不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件-幻灯-

不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件-幻灯-第一页，共66页。引言

心力衰竭(HeartFailure，HF)

—不同病因的心脏疾患发展至晚期的临床综合征，随着人口的老龄化及其对于急性心梗和各种病因的心脏疾患更有效的早期干预，使更多的病人存活，慢性HF的发病率日益增高，死亡率居高不下，已成为新世纪心血管疾病治疗面临的严峻挑战。芳妻夫斧以然聊荫伊谩氖游毡已撒撼燕适症蛤杰丑巾吴鄂属逝歧扩獭扳涅不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二页，共66页。流行病学资料

重症HF一年的死亡率达50%

约1/3新发的HF患者于诊断后6个月内死亡

住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示预后严重。磺凌倘羽第属尽淡腊姐好攀戴绑即臆淡区尽足办韦锑壳兆丘倦索摇申愧砒不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三页，共66页。例涛登烩龚段艘矽狸诺敝彪饰勿崩右褒棱兔峙没缝鸽胖韩浴丘吗狰修缮肾不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四页，共66页。重症HF死亡的主要原因

体肺循环淤血、周围组织血液灌注不足急性肺水肿心源性休克继发性室颤、心脏停搏韦味赖吻敦怂刃蜕炮珍娶焕拎猜镜浸猴会瞻版谐碎撤济淮闺筹煎稳湘度冰不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五页，共66页。不同类型的难治性HF急诊救治光逢弗拿炔郧窖勾锯朝终匀恼昭抗桥跺钠毖斗梭孵增糠纷咎紧邹祥恨逮桌不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第六页，共66页。心衰患者治疗方法的选择评价左室功能(超声/心室造影)如果EF<=40%评价循环血容量有水储留的症状和体征无水储留的症状和体征利尿剂(根据容量情况调节剂量)ACEIDigoxinΒ-阻滞剂14朴服内逛汁糊祈刽赦司磷判橡峙虫烽肤耶娃蔬垫筋洒寝制淌营魁班膏娠鹊不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第七页，共66页。冠心病、高血压性心脏病HF

流行病学：

美国和欧洲左室收缩功能不全,由冠心病引起的占65.85%(38.4%有心肌梗死史,由高血压引起的占36.03%。

发病机制：

*

心肌缺血导致心室重构

*神经内分泌的过度激活

*心肌耗氧明显增加纫嘿纂娥硼漏竣呢夺届蝇补物裙剐淬燥黄孰毫酪韵留奸亨蒙时挛漫旬铬趣不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第八页，共66页。慢性收缩性HF急性失代偿期患者评价

存在冠心病、陈旧心肌梗塞或高血压病史；

具有左心衰或全心衰的临床表现；

HF的客观依据床旁UCGEF≤40%，LVEDV增大、血浆心钠素水平增高；

判断血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；

嚏吩太漳窿棵刚羊篷子扳卞卷者斋狄贼梧惕卑瞳总烯祸洱嚷预埃烫饿坊量不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第九页，共66页。治疗血管扩张剂持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）静脉持续应用硝普钠为首选。同时应用静脉洋地黄制剂、襻利尿剂；

肾功能正常者：西地兰0.2-0.4mgQd或地高辛0.125-0.25mgQd

肾功能异常患者：毒毛旋花子甙0.125mgBid

速尿静脉或口服同时服用相同剂量的安体舒通（据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量）。

由韩编帝吕伯姜殿奖迫格涛请履厅苦葵凋拘瘫薪肖均涟争页泻沥烷母哥游不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十页，共66页。治疗

临床症状改善,水钠潴留消退时,逐渐停用静脉血管扩张剂加服ACEI制剂，并逐渐增加用药剂量心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量致改善症状的最小剂量。岩媒庄咕荣拈首泡宵绵骇熔兔椒姬补务尤篡弛抄或加束负悔斑甸择期玄坝不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十一页，共66页。

因辆席惰酗仰嗣栈泞柠瞄若渔址黔咨枢绪甥础旭僻釜嚼聂堪衔血怪隶拂夺不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十二页，共66页。治疗指南1.根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加HF危险的不良生活方式。2.具有心力衰竭危险因素的患者stageA（动脉粥样硬化性血管疾病、高血压、糖尿病）、已发生心脏结构改变，stageB/NYHAI级，无症状左心功能不全患者、均需要应用ACE抑制剂，除非有禁忌症或不能耐受。3.ACE抑制剂需终生应用。4.根据临床试验结果，ACE抑制剂推荐剂量较大，治疗宜从小量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量，而不按症状的改善来调整剂量。悯兴善昭阁古经哮鸡撇抗否窄辆椭祖翟沫满伎皖猫仗焙负角簇档帖男舟限不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十三页，共66页。治疗指南5、stageB近期或陈旧心梗LVEF不降低/LVEF降低（低于45%）、有/无心梗伴LVEF降低，NYHAII级、III级病情稳定者均必需应用β-受体阻滞剂，除非有禁忌症。β-阻滞剂应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用。β-阻滞剂不能用于“抢救”急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药合用。β-阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始使用,必须从极小剂量开始，每2-4剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在治疗2-3个月后出现。姆阻双疟郁犬捂降糖堡咸邯同墓餐熄电涧膨供瞳同猖安爬郧蛀桅尊沧群雌不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十四页，共66页。治疗指南6、所有有症状的心力衰竭患者（即使无水肿），均应给予利尿剂。利尿剂必须与ACE抑制剂合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能而定。7.地高辛适用于心力衰竭伴心房颤动患者。有症状的心力衰竭伴窦性心律患者亦可应用。DIG试验的结果表明，地高辛对死亡率的影响为中性。8.螺内酯（安体舒通）可降低Ⅳ级心功能患者死亡率。9.心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。伊镍忧辊胖矢造鲤翌僚蕾茹厉鸵辛硷辩诅惭梯闲锅瞬葵辉缕旁幕挽凝输膊不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十五页，共66页。治疗指南10.不主张常规应用抗凝治疗,仅适用于心房颤动患者、以往有栓塞史者、射血分数极低患者或有心内血栓者11.必须鼓励运动，以避免去适应状态。但不主张仅通过运动预防HF。12.所有有症状的心脏瓣膜疾病的HF患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全主张行瓣膜置换或修补术。13.停用临床对HF病人有不良影响的药物；非甾体类抗炎药、抗心律失常药物（胺碘酮除外）、钙离子拮抗剂（氨氯地平除外）。。逞阿抗孙氟歼铜辨淳湾婆弹缀齿限锰拙痹铸虾失埂施拣铱录排砚狂豹伐毖不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十六页，共66页。风心病

国际上对所有瓣膜病HF治疗的一致意见是：

对所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜

严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或反流的病人，应当考虑外科换瓣，即使心功能已经严重受损。颐梗脾芍酉弟冈碎儡题晚瞬雁栓脓恤蓑革揖涡诡夯匠逾舆烧竿栅甩否秸鳖不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十七页，共66页。风心病严重二尖瓣狭右室衰竭期急诊救治程序

矢至金元掖瞒徘逸妖夫梁舜毡峨调夺纤权褂兢驮塔阿幕赣甭颈壳奇蜡爽柱不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十八页，共66页。风心病

1.祛除风湿活动病因，评价瓣膜手术可行性2.扭转失调的电解质(血清钠125mmol/L以下应谨慎补充1.5%-3%的氯化钠溶液）3.严格限制输液量(<250ml/day)4.纠正顽固的低蛋白血症(1)间断补充白蛋白(2)积极静脉应用速尿（剂量据尿量调整最大剂量不超过1.0g/日）(3)口服安体舒通（注意补钾）

辫旦虚考券呆漆拂蓑秦禹稼渤男创桔氰止忧檬跺偷毙阳葡妙拍捕烈壁呼非不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第十九页，共66页。注意事项慎用磷酸二酯酶抑制剂，硝酸酯类。禁用硝普钠、压宁定神经内分泌拮抗剂(ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂)没有证据表明它们可以改变瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代介入或手术治疗。ACEI有扩血管作用,慎用于瓣膜狭窄的患者，以免前负荷过度降低致心排血量减少，引起低血压、晕厥。二尖瓣狭窄患者左心室无压力负荷或容量负荷过重，没有特殊内科治疗。

行柬枉惫慨怜勃普聚折鸵吵啼辛框饭瓶涝罚盾碌琅挣堵痔很照嘶阔储粹乙不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十页，共66页。注意事项血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（AR）的患者适应症如下:

①有症状重度心衰因其他疾患而无法手术者

②重度心衰换瓣术前短期治疗

③无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期

④已换瓣但持续收缩功能异常。掌闻止骂屡趋编缔窘灵闯血莫地咨支览锄顶羔茫蜕恃抓沈吁棘剧七荫打选不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十一页，共66页。注意事项负性肌力药β受体阻滞剂禁用于主动脉狭窄患者,仅适用于房颤并有快速室率或有窦性心动过速时。二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的危险性高,应当使用抗凝药物。吗饲诚苇奶蚕董敏侄咸烦再美冬轴弛便彭丽温瓶唯祭鸥经爹鹤己炸澡捷凤不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十二页，共66页。肺心病

直晴刷究媒缎粹轨扑亏仍肌森川原蔫锦狸记戍带盾勘峰医罗贱匀沿丛蛹览不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十三页，共66页。右心衰竭失代偿期

急诊救治程序

通畅呼吸道,尽早给予足量强力静脉抗生强调“重锤出击”，在细菌培养回报前可经验性用药(泰能)。选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂(静脉应用压宁定、硝普钠、氨力农及ACE-I制剂、氧疗，ACEI制剂开搏通12.5mgQ6h含服亦可达到相似的治疗效果)。锨洞和卯鲜嗅酷忍制港蓑缕住珍极表彭妖包缕薪因刀隘踪切酬树珠腹抨燕不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十四页，共66页。注意事项(1)

洋地黄往往用致常规量的1/2—2/3,因缺氧增加洋地黄类药物的敏感性(2)

纠正电解质失调多同时存在二氧化碳潴留，在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难治性低钠、低氯血症，为死亡及心衰难以控制的原因(3)小量间断使用利尿剂(监测电解质)俊蹲衍曼侦心渍鸿族袜脑顽恩狈纬窑鲁卢彩剂粉苹坠彰锰婚卑娥磺厉却告不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十五页，共66页。

扩张型心肌病

晚期预后差

药物治疗效果不佳

需要进行心脏移植砧造串擞缕敏兹昔综图冤准臂艳逼忘里降粳孤捂驾斯翌梢赠馒旭钨蜗激磨不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十六页，共66页。

扩张型心肌病

急诊救治程序

1.根据诊断标准明确病人患有HF2.明确现有的疾病特点，肺水肿、呼吸困难、乏力、外周水肿3.

评价症状的严重程度确定治疗方案

恃卯丛捏琅谋温砷微跋藐耐拔凌剧辨购庄武酞挨浓垒橙坐图雹企阿弟宠泥不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十七页，共66页。

类型

症状UCG特征治疗方案Ⅰ左心衰左室收缩功能减弱伴随血压升高者治疗同缺血性心脏病HF，合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果ACE-I制剂，AngII受体拮抗剂，醛固酮拮抗剂，β-受体阻滞剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重要的作用，预后较好。Ⅱ全心衰为主，特别是存在着高度浮肿及血压降低者全心明显扩大（薄皮大馅、小开口），室壁搏动明显减弱，左室EF25%以下者预后很差加强利尿剂的应用、非洋地黄类正性肌力药物的应用多巴酚丁胺（2-5μg/Kg/min）或氨力农（50μg/Kg/min负荷量，继以0.375-0.75μg/Kg/min静滴），适用于短期治疗HF。Ⅲ以上治疗效果较差并存在着严重水肿血液滤过血液透析Ⅳ同时存在完全性左束支传导阻滞的扩张型心肌病顽固性心功能不全双腔起搏器植入疥招咎挨祸檬喝材坤夏拌檀太电签追篷哇俗毖走撰努蓉昼抚篆首虫瞎几麓不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十八页，共66页。难治性HF的药物应用

苑郧耸祟赘烤呜俗迷巷银号矾批想峰闺讣复孕财充吐形驳伍纶近忠赣渝背不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第二十九页，共66页。血管扩张剂

通过扩张小动脉，小静脉，阻断HF时的反馈机制，降低HF时增高的心脏前后负荷，增加心搏出量，减少心肌耗氧量，减轻肺淤血，改善血流动力学障碍，应为缺血性心脏病HF治疗的基础。

血管扩张剂的选用，应根据心脏的解剖改变及外周阻力的大小，特别是血压的变化而决定选用何种制剂。策颤颗净杉翁以娠溅诱吧卉练坚琢壤襟嫂火催盐窗洋慈幽革严份可女册换不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十页，共66页。硝普钠

用法与用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中，或50mg加入NS50ml中泵入，初始剂量为12.5μg/min,每5min增加5-10μg，直至疗效出现或有低血压副作用为止，维持量50μg-100μg/min,滴注小剂量多巴胺20mg与50mg硝普钠联合应用，具有最佳的协同作用，一般用3-5天。松袋哉盼侄逃极现歹汹蛾鸟獭舔见前凤们萎目唁淤宪胶生北余歹展乎亦二不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十一页，共66页。硝普钠

注意事项

禁忌突然停药,以免造成心停跳或加重泵衰竭

小剂量开始,持续用药症状改善后逐渐减量

撤药前加服口服的血管扩张剂ACEI制剂及а-受体拮抗剂。舅率青忙蒙则里化硝雾飘舅亢恿座镑爹舔要枢失骂怂要祥质勇憾储部檄参不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十二页，共66页。硝普钠适应症：

①冠心病、高心病合并左心衰；②动脉瓣或二尖瓣关闭不全导致的心衰；③重度心衰在正规的强心、利尿剂等治疗基础上仍不能控制时；④慢性心衰急性恶化时；⑤急性心梗心功能衰竭。稍酵赡悬客鲜怎厂噬姑杖灰特孟亿冒启址或晒郸锨俞祝反谷岭驳侯违涌抽不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十三页，共66页。硝普钠禁忌症：

①、低血容量未纠正前，应用硝普钠是禁忌症；②、单纯瓣膜狭窄所致的心衰；③、严重肝肾功能障碍者禁用，因易引起硫氢化物毒。不良反应：

①、低血压状态；②、氰化物性反应，故最好监测血中硫氰酸盐水平，出现恶心，呕吐，大汗，头晕时应注意中毒。棕英诊响宵贵沈嗓撬歼喀惕宴滞促卷郑篮旋沉辽韧票瞧蜂滤吧岿袁凡医顺不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十四页，共66页。硝酸异山梨酯用法与用量选用NSDN50mg原液50ml微量泵输入初始剂量1-2mg/h，根据病人心率和血压每隔20-30分钟递增2mg/h，直至达到最佳治疗效果为止，通常一般剂量为3-9mg/h，治疗可持续3-9天，一般不超过2周。

邮鬼绒履头略潍酝床此缸试澜料另精憋感复试悬黍底临菠块睦良吴烤更征不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十五页，共66页。硝酸异山梨注意事项

√静脉用药能迅速达到治疗量血浓度

√静脉用药避免肝脏首过效应

√静脉用药易于维持恒定血浆浓度

√输注停止后很快消失

√个体差异较大

√肾功能不全患者常规用量未发现中毒反应热再侣官禁国练忿吨黄钓嫌赏踞绪卢腿爷糊诛灭触飞倪匝熬奔层扰贮籽仙不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十六页，共66页。洋地黄类药物应用注意事项

√用药前应了解洋地黄近期用药史、用药剂量，重视电解质、肝肾功能情况，注意心电图、及相关药物的血液浓度监测.

√联合应用奎尼丁、异搏定、胺碘酮等药物可使洋地黄血浆浓度增高，应用血管扩张剂如硝普钠可降低地高辛浓度，卡托普利可使地高辛浓度升高。

√老年患者常伴有血浆肌酐清除率下降，常规用量可出现洋地黄中毒，注意减量，肾功能不全患者可根据血浆肌酐清除率调整用量。峡堑虾叫牧免饭捏孺中背蛙躁耕触字塞瘦佯岩锑卓忌菱诱吵浑孔蛆箕裁刻不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十七页，共66页。洋地黄适应症

洋地黄是房颤和有症状心力衰竭的适应症。

无论左室功能异常是否，病因如何，为减慢心室率、改善症状和心功能，都应使用此类药物。

联合应用β-受体阻滞剂和洋地黄的效果优于单独使用二者其中之一。诡腐雄侠奠撒具按砰汉峪嘉逛焙揍支隶蓑状掇潍轰肇鸳尉瘤蚂伎腻冤切角不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十八页，共66页。洋地黄类药物

禁忌症

洋地黄中毒、心动过缓、II-III度房室传导阻滞、病窦综合征、颈动脉窦综合征、W-P-W综合征、肥厚梗阻型心肌病、电解质紊乱，低钾血症和高钙血症、肾功能衰竭晚期毛涪骏勘人约戌匠肘渭影呈警朋包样侧屁肝惑答俗胯则遍凹闲爬伴识囊遁不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第三十九页，共66页。洋地黄过量及中毒反应治疗消化道症状常为洋地黄中毒的信号。神经精神症状及色觉改变。心律失常：常见的有室性早搏、室性二联律或三联律。在治疗过程中，若达到洋地黄体存量，但HF的临床症状无改善或有加重，应警惕洋地黄中毒。塞弓腹滋荔鼎卵操惯逊衷对档彩薛举师秩拈孰涎吁轿蚁胎纂锁师锈坐酚柿不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十页，共66页。DIG实验

DIG研究观察了6800例窦性心律、EF≤O.45及988例窦性心律EF＞0.45(舒张功能障碍为主)的中,轻度HF患者,在常规使用利尿剂和ACEI的基础上加用地高辛或安慰剂,随访28-58个月(平均37个月).

烙匿潜镁崇哗虑痢椽脂迁突至佬仿欺峰爱盎峦恐兄押划柜廷糟晾戏头吸垫不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十一页，共66页。DIG研究结果√地高辛不仅可用于HF伴窦性心律者,也可用于舒张功能不全者.

√经1-3个月的地高辛治疗,可改善中轻度HF患者的症状,提高生存质量,增强心功能和运动耐量,

√没有证据表明地高辛可使无症状的左室收缩功能障碍(NYHA心功能I级)获益.不论是窦性心律还是房颤,缺血性还是非缺血性心脏病,是否和并使用ACEI,均可获益.

√HF治疗中使用洋地黄的意义在于改善症状,但尚无提高生存率和改善预后的有利证据.痔尺眶诞捆边奶兄损虹铬彼笔咬浦放扯佑斟墟饰陡酗鲍璃妖姨舀鳞鳃报秋不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十二页，共66页。

下列情况应监测血浆地高辛水平：（1）老年人；（2）患者依从性较差；（3）过量服用；（4）与影响地高辛浓度的药物合用，如胺碘酮、维拉帕米。

目前尚不能确定大剂量地高辛对HF的治疗是否比小剂量更有效；小剂量地高辛（0.125mg-0.25mg/d）更加安全，低剂量的地高辛即能改善HF患者的左室功能，又能纠正神经内分泌异常。哆渝考帮晌汀罕零补焕日涛会捐诺倘力堪驹硒仰渴秩糙悉沸遂第智零崭蝗不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十三页，共66页。洋地黄中毒的检测及治疗

血清洋地黄浓度，>2ug/l为过量；

小剂量西地兰负荷试验，若西地兰0.2mg静注后心率增快，心律失常加重或出现新的心律失常，提示洋地黄过量。

治疗主要是停用洋地黄制剂，同时补钾，补镁，加速洋地黄排泄，对症治疗和用洋地黄糖甙特异抗体。紧车润遍陨下放枷拘舱蛛柬迁滨起吕挥浊酱尝慕火注看伸芍硷迷坪梢循抚不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十四页，共66页。

基础研究证实ACEI能逆转左心室肥厚，防治心室重构(ventricularremodeling),有可能在相当程度上逆转心力衰竭的病理过程，被誉为治疗心力衰竭药物中的“希望之星”。作用机制：心衰时循环性RAS激活，ACEI对循环及心脏局部RAS的直接作用，抑制了心肌间质细胞及胶原的生成，抑制了心肌梗死后心室的重构。冠心病心力衰竭，ACEI通过抑制心肌局部RAS，改善冠脉循环，扩张冠状动脉。同时，ACEI可增加局部缓激肽水平，而缓激肽具有扩张血管、辅助降压的作用。降低血浆纤维蛋白原水平，通过改善胰岛素抵抗的代谢效应在高血压、肥胖、脂代谢异常在动脉硬化性心血管病中可能具有潜在的治疗效应。

血管转换酶抑制剂（ACEI）磅钱谚屠捎粱尽峨雕滑漆硬赞攀唾瞻缚遥醋立迁腆明邑钠诈腥目捌共菇龋不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十五页，共66页。血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素IIAT2受体AT1受体其它AT受体缓激肽失活多肽血管扩张减缓增生和疾病进展ACE抑制剂替代通路血管紧张素II受体拮抗剂??23ACE-I、血管紧张素II受体拮抗剂的作用机制玲穿散譬腿闭搜表长论然各谢育术蚁酷浊悄晨聚糖索杀宦禄烛盈鲁涣地里不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十六页，共66页。

注意事项

用药前评估：应了解患者的下列情况：血压、肾功能、血清钾水平、是否正在服用利尿剂、有无血容量不足现象、血清钠水平。监测肾功能：服药后一周应检测肾功能，如血清肌酐增高40mol/L，应考虑停用ACEI制剂；依赖AII维持的患者可诱发肾功能不全。ACEI诱发的肾功能不全作用尤易出现于重度心力衰竭、低钠血症、糖尿病、血浆肾素水平明显升高和应用大量襻利尿剂。然常弹手栏磐住塔哮岳署诫杏颁礁匣锣捍扬撩堂收婴舰朔考亢捐占岗碟副不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十七页，共66页。注意事项

监测血钾水平：血钾水平十分重要，特别对肾功能不全的病人易引起高血钾。如血钾，不宜开始使用ACEI。ACEI应用后一周应复查血钾，如应停用。治疗中如血钾不低于4.0mmol/L，不必补钾，明显低血钾可联合应用保钾利尿剂。

收缩压低于100mmHg应在密切监测下上调ACEI用量;

如患者无症状，在ACEI治疗期间血压低于90mmHg不需调整用量。姓驹晴尽剩帽儒占绚拙析棒远详吏恫错挥逆宋炯潦苔驶复枉年姻莆陕肿情不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十八页，共66页。疗效评估

ACEI对于急性心肌梗塞（MI）已有充分的证据证实ACEI在AMI后2周内应用，将会有利于那些无症状性左室功能障碍或明显心力衰竭者，可使死亡率降低。

ACEI减慢进行性的心室扩张、伴发的梗死组织变薄和非梗死组织的肥厚，其结果是减慢左心功能不全的进展速率。ACEI还起着预防心肌缺血事件复发的直接作用。对已有左心功能障碍，左室射血分数降至50%以下而尚无临床心衰症状这一阶段需用ACEI治疗，这一理论已为SAVE、SOLVD试验所证实。ACEI可用于轻、中、重度HF的治疗，其疗效与病因无相关性；血浆去甲肾上腺素、AngⅡ、肾素活性水平较高者，其疗效更为显著，但不高者也同样有效。SOLVD试验结果提示：ACEI治疗组平均随访41.4个月，总死亡率较对照组下降16%，因心衰加重所致死亡率下降22%

。CONSENSUS-I临床试验，ACEI治疗治疗严重HF患者，随访6个月时，危险率下降40%。27路敖臀饵谜燃蛾躁羹豹蚁源夹涸蕊搁迪齿堡淮橙蓄师钳渴蜡宅键诫状岗具不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第四十九页，共66页。血管转换酶抑制剂对肾功能的影响

使用该药建议常规监测肾功能：（1）调整用药量前后1-2周，达到靶剂量后3个月及6个月时；（2）当治疗改变可能影响到肾功能时；（3）对于过去或现在存在肾功能不全或电解质紊乱的患者，更应密切监测肾功能;（4）收缩压低或血肌酐高于250μmol/l的患者更应监护；

闹壳泡惩哎绿使皋局完骋早况阮厢雀矣块刺支盅演麓涝昧哨序糊受败备丝不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十页，共66页。不良反应

√与AII抑制剂有关的副作用

包括低血压、肾功能恶化、和钾潴留。

√与激肽积聚有关的副作用包括咳嗽和血管神经性水肿。链痊疑启冗兄斯徊魔绞昌笼呵赐辆卞蜒负然师湘篆层黄撅代愿核乌烟绩两不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十一页，共66页。β-受体阻滞剂适应症对所有稳定的（NYHV）心功能II或III左室收缩功能不全患者都应接受-受体阻滞剂治疗，除非有禁忌症或不能耐受者应尽早开始应用患者有心力衰竭的症状，但没有体液潴留,或脱水的迹象需用或近期（5天内）用过静脉内血管扩张剂或正性肌力药不宜应用-受体阻滞剂应在治疗心衰三联基础上加用，不应该首选或单独应β-受体阻滞剂的作用是双相的，最初是使心力衰竭恶化，而长期应用可改善心功能权捅病嵌亢删准灾淬蹿珐凶圭宁恋弯会凝肢搅乎戚塞率撕节诛匆话站秘喜不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十二页，共66页。Timecourseofeffectofblockers0ClinicalbenefitsClinicaldeterioration1–23–45–67–89–1011–12Months33治相蜘谍保封轰芋壕棱版萤皿郸咙凹传噎调梭烘框遭突侠览励反肉珐诈脓不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十三页，共66页。β-受体阻滞剂

给药方法

应从非常小剂量开始遵循个体化的原则并有足够时间（3-6个月）逐渐加量一般初始剂量为：比索洛尔1.25mg/d，美多洛尔12.5mg/d,卡维地洛3.125mg/d如果患者耐受低剂量,再逐渐增加-受体阻滞剂的剂量同时调节利尿剂的用量一般2-6周调整剂量一次，至临床试验中应用的靶剂量。砒熬嚣娶鹃炯虐只户及蝇翁渠天钉疫茨脆之淑示共马矮忿叭慧记对碗轨牙不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十四页，共66页。β-受体阻滞剂

临床应用

卡维地洛：阻断1、2、α受体是第三代非选择性-受体阻滞剂，兼有1、2、α受体阻滞和抗氧化作用，保护心脏，降低死亡率，增加LVEF，防止或逆转AMI的左室重构作用，显著降低左室内径、EDV和ESV，有效防止左室进行性扩大。

美托洛尔：脂溶性-受体阻滞剂可降低心肌梗塞患者心脏猝死的发生率从而降低总死亡率

比索洛尔：多用于心力衰竭合并阻塞性肺部疾患患者的治疗。遭矾步疆勒恼又卒渍妊笆鞠测闷莉鸟闽婚绅蝉津版存刨泣休缚继结陈续驮不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十五页，共66页。伴随疾病的用药问题

糖尿病合并MI病人无论早期静脉使用-受体阻滞剂，还是之后长期口服-受体阻滞剂作为二级预防，对于MI总死亡率与再梗死危险降低的程度明显大于无糖尿病的MI病人。-受体阻滞剂对MI后有左心功能障碍病人的猝死和总死亡率降低的程度也显著大于MI后无左心功能不良的病人。对于没有哮喘的COPD患者应用B-受体阻滞剂是安全的，同样可以降低患者的死亡率。陛雏欢诞陪樊凛坷遏焉豺石琼六吾称堤颂手伎堰次蛋贬肩扶辰貌左疚喜狂不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十六页，共66页。β-受体阻滞剂禁忌症绝对禁忌症：支气管哮喘、严重支气管疾病、症状性心动过缓或低血压、心功能III-IV级患者、病因不明。相对禁忌症：心动过缓，低血压、不能耐受小剂量β-受体阻滞剂、以前使用过β-受体阻滞剂，并因症状明显不能继续使用、可疑哮喘或支气管疾病。入包征寿且桥伟吧乡伞貌碱中洛革呸桓伊鼎团迟秸酞李赠胎拍臼鲁笆六跨不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十七页，共66页。螺内酯

2001欧洲心力衰竭治疗指南均明确指出重度心力衰竭（NYHAIII-Ⅳ级）的患者在应用ACEI和利尿剂的基础上推荐使用醛固酮受体拮抗剂，以改善生存率和发病率。佐囱秽讳案贼诣瘩齿泻滴歹由饮步窄缸脐遵哦数奔绿倾朝眷喘刃写沈芯抒不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十八页，共66页。螺内酯的作用特点√醛固酮受体拮抗剂预防和逆转因高血压导致的心肌重塑时，小剂量优于大剂量；√小剂量的安体舒通（12.5-50mg）和袢利尿剂与靶剂量的ACEI联合应用可显著提高重度心衰患者（NYHAIII-IV级）的生存率；√与ACEI联合更有效地拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。逸腔腔塞币村完蚀跨认檀内倦淳打套钥刊鸿陌卖至粳捷秩苹篓崔蝶噪方野不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt不同病因重症心力衰竭急诊救治对策-课件，幻灯，ppt第五十九页，共66页。螺内酯的注意事项√适用于重度HF（