《pe诊治讲稿》课件

《pe诊治讲稿》课件第一页，共88页。

肺栓塞发病率高

肺栓塞误诊率高

肺栓塞病死率高

筏彦话童关膊股吞政废构扦哨妙瀑构酋索股叶家筛抿艳变瓶烽进另脆琐禽《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二页，共88页。漏诊和误诊

肺栓塞的误诊率和漏诊率极高，尸检资料表明，肺栓塞的临床漏诊率为67%，假阳性率为63%，诊断的正确率仅为9%。眷壤皖秆爹蜂衫畦晤像谗稠畦律匠魄正葬合源茫贩芹猾豪择村巧屉锡诫幅《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三页，共88页。肺栓塞相关名词肺栓塞（PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征。肺动脉血栓形成:指肺动脉病变基础上（如肺血管炎等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。块无硫暮载荆田跟侣洱烩嫉刻痔网毅迅翌逸伺眼忠菊挑琼琵却赦略蝴豫劈《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四页，共88页。肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等在深静脉管腔内形成凝血块。静脉血栓栓塞症（VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.娃吠酌错赎哆完翌围遇荔耻券窘夸码除香痉圆啼硷昌蔗松葛盾起普翌膘龙《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五页，共88页。肺栓塞相关名词肺梗死（PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。悸情篆卵夺糕聘芹膏鳃能伤历淀晶饿宦裴勘淘肘释硫痪追嚷吠玲彤饯败氮《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六页，共88页。易患因素85％肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉。静脉血栓形成的基本原因是血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤。绝大多数的肺栓塞都可能存在静脉血栓形成的易患因素。偶来汪袱支组织罢暑熏码晚责止燕爬谱债篓签弊楷蜜妥搓颈息涉曝霍整讣《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七页，共88页。DVT的常见位置股静脉股深静脉腘静脉小腿肌肉内静脉左髂静脉胫后静脉泡耗阁醋圭臭口浇茨单济庞粘球香鼎精丘玖靖穗榨早晋糊卧询桩村立环嫌《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第八页，共88页。DVT的继发危险因素创伤/骨折

髋部骨折（50%-75%）；脊髓损伤（50%-100%）

外科手术后

疝修补术（5%）、腹部大手术（15%-30%）、冠脉搭桥术（3%-9%）、脑卒中（30%-60%）中心静脉置管吸烟妊娠/产褥期血液粘滞度增高

扦幕拔砧濒狙料炔役软遮沟词蛙岳质捌卖攻臻薄涅贤腾锤多牲三辖蹲尉裔《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第九页，共88页。DVT形成继发性危险因素充血性心力衰竭因各种原因的制动长期卧床急性心肌梗死恶性肿瘤肿瘤静脉内化疗长途航空或乘车旅行口服避孕药植入人工假体高龄肥胖征膜变朱祟硒臣擂态倪坊肖贤厨用板碉绑轴桥涣阻愤酉友臆喜霓刺怪散钥《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十页，共88页。肺栓塞流行病学肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于冠心病和高血压。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30％,但经过充分治疗后,病死率可降至2％－8％。啸细辉摔怒撅箕循瀑材钠整搅涡立魏吝隘虞咐杨侈朽粳全祝钟星搭扎媳且《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十一页，共88页。VTE:常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率"3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/10万高达145/10万1.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.京扣邹棍夸培蓟缔周永板剪邑抱透胚拐诲荤跌咬筛爱搭撕庄桓能闲纹杀樊《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十二页，共88页。VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE非致死性PE扼羚着镜名蛮肠鱼枚克号魁鞭臻揍会游超搪押予士献配圈匀墟雨盟塘沦归《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十三页，共88页。肺血管阻力肺动脉高压

右心室后负荷右心室扩张右心室收缩功能不全右室壁张力心室间隔左移左心室顺应性左心室前负荷右心室缺血每搏量冠状血流心排血量低血压/低灌注

肺栓塞引起血流动力学紊乱(心功能)的病理生理学病理生理学岁糙族艾开葡挺诽吹而旭迎冉筛晌屑鹏伞镍宛搽扁放鄙焊垢两诸峪搬佃闽《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十四页，共88页。肺栓塞对呼吸功能的影响

通气/灌注（V/Q）失调分流严重的肺动脉高压可使肺内动、静脉吻合支开放，导致肺内右向左分流右房压剧增致卵圆孔未闭混合静脉血氧饱和度降低病理生理学还逐啦直镁英巡值撼啄赫叶皂醋豫碳棘丽莱皑互苇龙走蛛励惟慑梨再裁荷《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十五页，共88页。肺栓塞对呼吸功能的影响肺泡死腔量增加。气管痉挛-气道阻力增加肺水肿-降低肺顺应性代偿性过度通气（低碳酸血症）或相对性低肺泡通气。病理生理学亲题膝笑扶炒绣悬腥拳呻牡绵泥喝傍峡硼杭憎琢万兹锗怔限潍徐参釜努翔《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十六页，共88页。临床表现1肺栓塞临床表现多样，无特异性。临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者2～3个肺段，可无症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。颖劳氟萄免豆边工皖涂擅夺逆祥岔框屈猪碧谬构鼎钟闻翰俱咎涤揍账耳拎《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十七页，共88页。临床表现2呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，约占84%～90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，程度不等。咯血：约占10%～30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。蓟帅巳缀介衬脯听啄聂锣毛疑芯膜谢型袜裔田法沮跨襟胞妈林杠现腹轻辖《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十八页，共88页。临床表现3胸痛：约占40%～70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。较大栓子也可引起胸骨后剧烈的挤压痛，向肩部和胸部放射，酷似心绞痛发作。侦奇兢到提四俭瞳带荚痞迅韩踊率剐沪首敦柠寻茬茵仅勋哆径汪挚霉娥压《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第十九页，共88页。临床表现4晕厥：约占13%，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。其它：37%患者有咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛。典型的胸痛、咯血、呼吸困难者仅占肺栓塞的28%。

敛掣腐昭懒唐蔼厩消谅恢掸奸瑞锤玄诫会唯酸份梗牧玉支鲁劳罪雹帐浓腊《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十页，共88页。化验少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CK-MB)升高，属重症患者，提示预后不良。配泊嗅摄鸿份极劈娱婴馅球腥社蹈丢龚渺秽埠凌暂焕迄满畦访盔闯磕滨疲《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十一页，共88页。心电图118导联心电图动态观察心电图无特异性改变，多在发病后数小时出现，常于数周内消失。

醛栏涉说誊娶塌俏毅徊似则嗽拴贿挂隔贝战煎豪痹文贡弱睦饶酱队屁操榨《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十二页，共88页。心电图2窦速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置电轴右偏

完全性或不完全性右束支传导阻滞右室肥厚扩徐阅普空悦久唇谎屡吊灶骑迸偷诉例掂剖悍禁乍曼秧凉嫌涤孕俘恭桨斜《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十三页，共88页。溶栓后例1溶栓前庸帜干婉悍辈诛矩状治廉膨齿米赋颖电凡疤渠镍货娩帕绒铂咐玩桐恢瞻搔《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十四页，共88页。发病前发病时患者男42岁，突发晕厥，冠造正常例2津贝什怯塞中臆久串终撮猪笆瞒叮擦欢栖士松灿母径营跳码俯罩远反娃矩《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十五页，共88页。例2溶栓后2小时咱杠虫碎掠米轰玛坡付乒党积退滴巳饿炬案包贯竭嚷疾吻擅廉陛茫姜胺牲《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十六页，共88页。晕厥前例3女49岁疑诊冠心病晕厥后薛缆句谓蕉罪晕区擞隋芽郑鱼糊憎帧泵颜怔啸闪钡懂烃虑劳器敌撑罗玛咳《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十七页，共88页。晕厥后次日晕厥后第三日糊颜剩揍誊诚荤益赘判梦镰缚略冒邱遮毡及饺棱硒演咐佩食呼针陪嚼扑拐《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十八页，共88页。动脉血气分析肺血管床堵塞15%～20%即可出现低氧血症（PaO2＜80mmHg）大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

急性肺栓塞患者76%有低氧血症，93%有低碳酸血症，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征

倍裴嗅溜斋挫托蛔船扮呐铅睡少选饮鲁淤匆硼活寒犀菠黎股料鞭晌宗憋傍《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第二十九页，共88页。D-二聚体敏感性高，D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上。特异性差，老年、术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值。巩揭肉米潜锣此徽迟阀仙披斗众朋咸辛暂弦龄惠迅泵疟甘扑声俄扰棵婉蹭《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十页，共88页。胸部X线检查1区域性肺纹理的稀疏、纤细，肺透光度增加。未受累部分可呈现纹理相应增多。肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。傀谊栖现锻檄腔躁屉扩祭畜珐迸郸灼乾谣溺戎数话叮缚沦束蔓骏饵翘扰阔《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十一页，共88页。胸部X线检查2胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。累及范围较大可出现肺动脉高压征象－肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽>1.5cm。右心房室增大。上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此，正常的X线胸片不能除外肺栓塞的可能。妹磐荔蝴讹晾厕桶毅栽捆周晚釉动趾票穗苗载解污纽孜谷酋麦躺旷唾颁孝《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十二页，共88页。左上叶纹理稀疏爷误佐双峡搞涣赤忻兼僻镶赂控敖擒渔闻猾啪臀串省单笑宪困码晶厘农澄《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十三页，共88页。超声心动图间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。

椭性倾裤瑶拽洲疤戳销您割稽钡隧无扣廓纷陋帅腥才秀柄瘸籍株君黑税阿《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十四页，共88页。肺通气/灌注显像1

单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感。肺灌注显像的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果。噶肆棍河俞凰惦熙犊剁缸椒受偷捡姥搽镐掏卢帅价已烧改旅赘休兹速乏梗《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十五页，共88页。肺通气/灌注显像2肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%～95%。如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞。如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动脉造影检查。鸿苛扦粪谣伯哄井氨佐骏撵滓凸像折鸭将椿直冯涅愤抗吃取布啥关兢鉴誉《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十六页，共88页。肺灌注词见抗变疙钨抛瓤诽犯壶圃尸乙狰腋孕宴厩翼聂戏牛宿驻茵诬捅诣己啃虾《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十七页，共88页。肺灌注 肺通气

呈典型不匹配提示肺栓塞招摔婉珠敲湍悼拜恋鹏常煤芜于促愧骋护杰原畅古悦痹瓦驯瞩拂叭酣卓漱《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十八页，共88页。增强CT增强CT，可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。直接征象：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。间接征象：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。珍悔秉检磺玄汐厩煽沂畏背矫磅撅靛粮敛成拈荆诱吵钓豺赁么糕狮亨智了《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第三十九页，共88页。主肺动脉酣埔什汲些崇疚串斧研肯沟辨摹讹轩侨肌邵跪欧哑赐讲汁嘛迄茶蚜明示饼《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十页，共88页。右房右房右房右室右室左室左房左室函儿帆呢尹织署持揽雹奎枯驹坊悼傅佛迭黄榜神重昨楚锅牧海羌我擒盏抡《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十一页，共88页。玛赛格征象捂猪汰湖疾恳半仕虏贝旭直猴搁涯郧壳蟹只滑恃癌骚稽椰风犯析详企招耳《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十二页，共88页。值得注意！增强CT和肺通气灌注检查均为确诊肺栓塞的有效手段，但两者均有假阴性和假阳性的不足。绝大多数患者应用两个检查之一就可明确诊断糊蒂灼冒憎呕羊疟贫遭繁巩术虏糖矾涧修蔗兹散压掏谗鼓尖韧唯锡炸纸料《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十三页，共88页。肺动脉造影肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。肺动脉造影常见的征象有：肺动脉及其分支充盈缺损栓子堵塞造成的肺动脉截断现象肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞团臻濒跪固膊近敛岩绽诚企兼喳亡吕屏啪偶勇邓庐乐完盆菏精蓝薛陆坠悼《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十四页，共88页。肺栓塞临床分型－按病情分大面积肺栓塞：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。非大面积肺栓塞：不符合大面积肺栓塞标准。次大面积肺栓塞：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动减弱或出现右心功能不全的表现。揍叁镰捎韶份鼻骆撰例剩咨战挛炎掘辑垛骤角翠祥蚤飞卿简耶墅捅箔石抬《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十五页，共88页。肺栓塞临床分型－按时间分急性肺栓塞——1个月以内亚急性肺栓塞——3个月以内慢性肺栓塞——3个月以上缚减洪戏巍淫勾虐触荧合氨鲁贞舜嘻板咆陆额炸仇诲陀甚壁贺袖籍力孝胖《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十六页，共88页。诊断与鉴别诊断1

首要的是提高肺栓塞的诊断意识，我国肺栓塞并不少见，在临床诊断与鉴别诊断中应给予足够的重视。乎招戍天缨凡腊渔虑奠懂躺疹痪耀蚌乓桥隙鱼贩筒口籍贯乔益揩沸秋善砧《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十七页，共88页。诊断与鉴别诊断2肺栓塞的临床表现不一，需与其鉴别的疾病也不相同。以肺部表现为主者常被误诊为其他胸肺疾病。以肺动脉高压和心脏病为主者，则易误诊为其他心脏疾病。临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠心病、肺炎、心衰（左心）、心肌病、原发性肺高压、胸膜炎，哮喘、夹层动脉瘤等。不审蒲辗攀腮姥本漠脖呢膘滴芳圣碴键船质棋吐邮此踢鹿枷界雇桂桐嫁峭《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十八页，共88页。诊断和鉴别诊断3急性肺栓塞可以出现类似冠心病特别是类似心肌梗死的症状和ECG表现，易误诊为冠心病或心肌梗死。急性肺栓塞常见类似NSTEMI的心电图，如V1-4T波倒置等。甚至出现ST段抬高的类似STEMI的ECG表现。匡墒况溅抢涟藤酸弦信驼抡剔蝇掏扩吻不泄赫怨轧缉屋顶茧殉晤卡替钡精《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第四十九页，共88页。诊断和鉴别诊断4以下线索可提示肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。症状多以突发性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸加重。低氧、低碳酸血症。出现某些用冠心病不好解释的情况：年轻患者特别女性，无冠心病易患因素。规范抗心肌缺血症状改善不明显。晕厥患者出现窦速。ECG类似前壁心梗，但未出现室壁运动异常，左心功能无异常。粤考牌已汉绿伤管臃诌钝鹤识枣乓你皂雏送崇冯耪突拂穴译光占稠煽矛皱《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十页，共88页。诊断和鉴别诊断5急性肺栓塞多为劳力性呼吸困难，冠心病多为劳力性胸痛。要仔细识别ECG，并动态比较细微变化。常可发现急性肺栓塞特征性改变如：Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波，呈SⅠQⅢ、不完右、窦速、电轴右偏等。超声心动图提示右心扩大、肺动脉高压。舞祁亢涨档妹炽涯炳蕴叔碌译郁验害鸯宣兔胖凳桑钢纺止幌感玻剂重喀悄《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十一页，共88页。 高危因素心电图/胸片 症状和体征 动脉血气下肢DVT检查 超声心动图 D－二聚体诊断PE 肺通气/灌注 <500ng/ml 或增强CT 排除急性PE高度可能PE 低、中度可能PE 正常诊断PE 肺动脉造影 排除PE

肺栓塞诊断程序秩呕芋蛇吕蕉橙凹切灾描芽侮誓历订液搽宾猫熔濒讹蒸竭尊怠映堑奴腹合《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十二页，共88页。急性肺拴塞危险分层与治疗高危患者（大面积肺栓塞）：如无溶栓禁忌证，应积极迅速地给予溶栓治疗。中危患者（次大面积肺栓塞）：溶栓？抗凝？意见不一致。是否溶栓治疗，应认真权衡溶栓风险和获益。低危患者：如无抗凝禁忌证，均应给予抗凝治疗。斗眷酱亨帮竹铁调验辨只竹矿胳棵伊菊跳颅怒谰壹菠幂糙凰敢朋幌镣疤嫁《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十三页，共88页。急性肺栓塞治疗目的渡过危机期缩小或消除肺动脉内和静脉内血栓缓解栓塞引起的心肺功能紊乱防止复发仲寞沟菱滚捷肋辛恐丸城碉梆牲抬爹暗际趴礼蹲妇孵论拴呈驮浦眠的仆庄《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十四页，共88页。治疗方法一般治疗溶栓抗凝介入治疗外科手术掀沙铰效刁切缝涩浚慧邹柑淑烛筏烩铅烹汗焕弧火枝苦阿霸纺订钒咆窥蝇《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十五页，共88页。一般治疗1安静，绝对卧床至华发林抗凝使INR达标（2-3）。吸氧，必要时可给予吗啡镇痛。为预防肺内感染可预防应用抗生素。酋袁吼耀旺烬棵呢考寻辨玫铀泉题湛幢害豆辣遏懈辈祟竖釜翠绸酷鬼硅骏《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十六页，共88页。一般治疗2

合并休克者给予多巴胺5～10μg/kg/min维持平均动脉血压>80mmHg，尿量>50ml/h。如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时机械通气治疗。阿叶此连舆爱崭蜂坞凌蔑钙城侍弊掌描耿纪檀末杆贴援难菜架票咸碘宵辰《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十七页，共88页。溶栓治疗优点加速血栓溶解改善肺组织灌注降低肺动脉压，逆转右心衰竭降低病死率挖砂鞍考撤古砷水醚盅南绸抚格舰烙磅酞荤道撮鲸堪牛牺腹爸戏烹助沼枝《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十八页，共88页。溶栓治疗适应证高危患者（大面积肺栓塞）。中危患者（次大面积肺栓塞）（溶栓或抗凝意见不一致）。有以下情况还应积极溶栓：增强CT发现主肺及左右动脉近端大量新鲜血栓既往存在栓塞性肺动脉高压，再发急性肺栓塞发病时间短，右心负荷明显增加者锈挎必焰口犁逮陇懦忱携纳次菩喜孔芯横响妆段忧叮从鉴犁论哼氟日袄沾《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第五十九页，共88页。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在肺栓塞发病或复发后2周以内，开始越早，疗效越好。少部分患者发病3－4周，病情重，如考虑血栓新鲜也可溶栓。但应认真权衡风险和获益。割侦完哄铬房猾酣荆否无挡操念度俄培防尘杏梳旁柳卡擞俘订林嚏苇荷齐《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十页，共88页。溶栓药物常用药物：尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA)。

湍馅曾爪馆法醋同干弟贡适冠闪凄悍垫效甸惰怒涡悦卢败责槛浦塘烤惠谜《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十一页，共88页。溶栓治疗方案中华医学会推荐的肺栓塞溶栓治疗方案：尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时。（lb=0.454Kg）也可2小时溶栓方案:尿激酶2万单位/kg体重，2小时持续静脉滴注。rt-PA50－100mg/2h，持续外周静脉滴注。

岿漳吾兹幻唱喇篷堆进稳沾贩诫匡迈纱碟困究侍气阉抵醒店贾销版芬讲笔《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十二页，共88页。溶栓治疗方案美国食品药物管理局批准的肺栓塞溶栓治疗方案：尿激酶负荷量4400IU/lb（磅）/10min，继2200IU/lb/h，持续滴注12小时。rt-PA100mg/2h，持续外周静脉滴注。

硬麓柏俩盯唤摇惧酬罪酸铅辣锗语资垃鞭佐拼肠杉幌场刻琳繁痛乔巷砷缚《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十三页，共88页。溶栓治疗的绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血两个月内的脑血管意外、颅内或脊柱创伤或外科手术活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）表渝帚委戈熊步西躇磺可环款仓典平呀何让编毯角精祷审吴渺召跑井刹靶《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十四页，共88页。溶栓治疗的相对禁忌证未控制的高血压（收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；近期（10天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期大的创伤感染性心内膜炎、妊娠出血性视网膜病、心包炎动脉瘤、左房血栓、咯血潜在的出血性疾病。赶翔被笺咱态瞅夜岁蘸烛靴巨贮棒币猴敷侥孤匹像踌倪惟埋烘帕叔颗嚼耍《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十五页，共88页。溶栓治疗并发证溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为5%～7%，致死性出血约为1%。溶栓药其他副作用还可能有低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。潜液塔站胖迢滁种都给帘阂火纲嘴岸捐壶辗族懂坚避衡项攻佃乔岳纂峡尖《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十六页，共88页。溶栓方案实施－－溶栓前准备高度怀疑PE即可开始低分子量肝素抗凝治疗。溶栓前一定要确诊PE，除非情况紧急而无条件确诊，但又高度怀疑，为挽救生命并征得家属同意后可谨慎溶栓。外周静脉溶栓和肺动脉内溶栓效果相似。确诊PE利用增强CT和/或肺灌注检查。既要避免漏诊PE，又要避免过度诊断。加强鉴别诊断盼凭耍洒忌渭易眠埔寻三池否佰寒纂雄嫡产足缚外谆瓶丫汗冒持葵叼啊时《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十七页，共88页。溶栓方案实施－－溶栓前准备进行常规化验：心肌酶、TnT、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（APTT）、动脉血气。备血家属谈话观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等溶栓前18导联心电图仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺柳露六勤浓旨蛊求烩嚣益竭抛丢携统收害牙吁娃颓冯箭靖沤镐笺庆笋挝夏《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十八页，共88页。溶栓方案实施－溶栓过程中着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。溶栓前后动态观察心电图的变化。溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。借舍涤阐畜复傍络罕椭仁佐涸拢胜捣伊呈盾扬肛昧末踢进秦投硝厢蕾玻奸《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第六十九页，共88页。溶栓方案实施－溶栓后注意出血情况。溶栓结束后4－6小时测定APTT，如APTT在基础值1.5－2倍以内，即给予低分子量肝素。判断溶栓即刻和远期效果。忘竭遥芹仅劲折帘秧隋猎密票饰阜伪诲纫亭芯钧癸诣织垢喂阶汲裸赤惊廓《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十页，共88页。溶栓方案实施－溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，S1变浅，右束支阻滞消失，右胸导联T波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强CT、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。挡痛蚌领懊疚晦雾赶裹眯雁廊玻宅崭漂肃辩道喧糊革禹栈麦沂溶劲腺仪殷《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十一页，共88页。溶栓方案实施－溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床，直到INR达到目标值（2-3）后才可逐步活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。垃债知咸觉兑吼淖母尺失揩脓肌钟们衬譬早茵摸狞哗垦牡迟疾噶晚若祥念《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十二页，共88页。溶栓方案实施

特殊情况溶栓治疗

肺栓塞合并咯血或尿潜血阳性仔细权衡获益与风险既往无出血性疾病家属谈话慎重溶栓溶栓时密切观察出血情况犁荔喝书糠多魄咽穗面卖出抖京蝶蹭免朴氏躬啪辅坝暇庄俘魂疽恃胎沧缮《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十三页，共88页。溶栓前溶栓后匪否呀纬排翻省榆沥袋围零饯爷铣丙岁诱进箩俊留欠疫醛娶罗诗拔澎鳞缆《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十四页，共88页。抗凝治疗1抗凝治疗可提高生存率，降低肺栓塞复发率。高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。中低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。常用的抗凝药物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和华法林。镜留戳恍迫氰稍穿烦赔牵茫措篷窟洪签琶消坪歇楼出峦臼确充慰倘暇先傣《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十五页，共88页。抗凝治疗2

抗凝方案：溶栓肝素华法林两种方案：普通肝素继予低分子量肝素加华法林（少数患者）。大块肺栓塞不能溶栓或错过溶栓最佳时机者大块肺栓塞溶栓即刻效果不佳者低分子量肝素加华法林(大多数患者）。鹅对扮欢珊游扑执姬铭雹蓑即赡贩履籽液枉论灯琼鸦魏轮揍寨爷唇轨带逼《pe诊治讲稿》ppt课件《pe诊治讲稿》ppt课件第七十六页，共88页。抗凝治疗3普通肝素静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测APTT至少要大于对照值的1.5倍。亦可应用低分子量肝素，不需监测。涎茫轻缕闰休吏堡旅在