食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗王素平

食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗王素平第1页/共29页第2页/共29页药物治疗仍然为目前最常用的有效治疗方法即刻开始治疗；可降低门脉压力（不同于内镜治疗）；有利于内镜检查及治疗；对EV、GV、门脉高压性胃病均有效。快速降低门脉压力,减少内脏血流量——药物治疗的关键优点常用药物血管加压素及其类似物（垂体后叶素、特利加压素）生长抑素及其类似药物（生长抑素、奥曲肽）其他药物（抑酸药、β受体阻滞剂、止血药）第3页/共29页三腔两囊管止血适用于食管胃底静脉曲张破裂所致上消化道出血。物理原理：通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用。因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉，故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的。如果使用胃囊后患者仍有出血，考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫。第4页/共29页内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法1.内镜下曲张静脉套扎术(EVL)

2.内镜下硬化治疗术(EVS)

3.内镜下组织胶注射治疗术（EVHT）第5页/共29页是内镜下治疗EV的主要方法之一。1986年Stiegmanm首先报告。能有效的消除曲张静脉且并发症较少。其疗效和安全性逐渐为学术界所认可。目前唯一可用于EV一级预防的内镜治疗方法。现多有报道将EVL用于急诊止血治疗。1.食管静脉曲张套扎治疗(EVL)第6页/共29页急性缺血、无菌性炎症→浅溃疡及疤痕→使静脉腔闭塞。静脉血栓形成曲张静脉血流中断套扎治疗的机制第7页/共29页套扎治疗的机制套扎后急性缺血浅溃疡形成第8页/共29页套扎前后食管血流图第9页/共29页EVL的螺旋上升结扎法套扎要点EVL吸引过程视野全变红第10页/共29页胃镜检查见食管静脉曲张第11页/共29页食管静脉曲张套扎治疗第12页/共29页食管静脉曲张完全消失第13页/共29页套扎治疗后出血的可能原因治疗后早期再出血的原因：橡皮圈小、吸引力大、结扎紧，造成被结扎静脉球机械切割，被结扎的静脉球小，橡皮圈滑脱也可以引起出血。正常脱圈后再出血的原因：曲张的静脉过于粗大，曲张静脉直径大于橡皮圈直径，结扎时只将部分静脉吸引到橡皮圈内，未能结扎整条静脉,未能完全阻断血流，在被结扎静脉球坏死时发生大出血。第14页/共29页套扎治疗脱圈后出血的防治措施严格掌握适应症。吸引时“满堂红”。多环密集套扎。第15页/共29页2.食管静脉曲张硬化治疗(EVS)机制：硬化剂注射入静脉后首先破坏血管内皮，引起白细胞侵润，形成血栓性静脉炎，同时出现纤维母细胞增生，一周左右发生局部组织坏死，3-4周发生纤维化，血管闭塞，以上病理变化的时间与曲张静脉的粗细、血流速度、硬化剂用量等有密切关系。硬化治疗的主要作用：增加静脉管腔的厚度，形成静脉内血栓，使静脉管壁及其周围组织发生坏死、纤维化，从而达到止血与消除静脉曲张的作用。第16页/共29页硬化剂注射入静脉血管内皮破坏

白细胞浸润血栓性静脉炎纤维母细胞增生局部组织坏死，重者形成溃疡10~14d肉芽组织纤维化血管闭塞3~4w一周食管静脉曲张硬化治疗机制第17页/共29页EVS适应症EVS禁忌症急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。

注：1、由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用EVS。

2、可进行硬化剂联合组织胶治疗胃底静脉曲张的患者。有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水;或出血抢救时应根据医师经验及医院情况而定。第18页/共29页

组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触3-5秒钟即形成固体即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。

栓塞治疗术原理与EVS相似，适应症与EVS基本相同，且可用于GV，故较EVS适应症更为广泛。该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。并发症主要为排胶出血、异位栓塞、败血症，但发生率很低。3.内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术（EVHT）第19页/共29页氰基丙烯酸盐血管血液药物聚合反应固体栓子止血胃底组织胶注射原理第20页/共29页碘化油（48％）组织胶碘化油（48％）注射前预充1.3ml选点后V内注射1ml注射NBCA后再注射1.4ml注：1-2周可重复注射。

1周、2周、1月、3月及6月复查胃镜。可重复治疗至胃静脉闭塞。三明治夹心注射方法目前最好的注射方法总量根据胃曲张静脉的大小估行，最好一次将曲张静脉闭塞。组织粘合剂治疗方法第21页/共29页胃底静脉曲张组织胶注射第22页/共29页适用于内镜治疗后小的残留静脉曲张或新生的小的静脉曲张。

在曲张静脉出血灶的双侧或在曲张静脉上多处用金属夹钳夹，阻滞静脉血流引起静脉管道的闭塞，而不致靶区周围缺血坏死，因此发生局部或全身并发症的危险较小。

食管静脉曲张钛夹治疗第23页/共29页食管静脉曲张钛夹治疗第24页/共29页食管静脉曲张支架置入可取出、覆膜、金属支架第25页/共29页门静脉脾静脉肠系膜下静脉经颈静脉插管的肝内门-腔静脉分流术（TIPS）肠系膜上静脉TIPS第26页/共29页优点：能在短期内明显降低门静脉压；与外科门-体分流术相比，TIPS具有创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行断流术（栓塞静脉曲张）。急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90％～99％。TIPS优缺点