双肺多发囊腔、结节影

临床资料男，39岁，家具经销商，以“间断咳嗽、咳痰、胸闷3月”为主诉于2014.2.8入院；3月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，伴胸闷、盗汗，无发热、畏寒、寒战、喘息、胸痛、咯血等症状，就诊于湖北省某医院，胸部CT示：双肺弥漫性间质性肺炎，未做处理；目前一页\总数四十一页\编于七点1月前就诊于我院，门诊行纤维支气管镜检查，细胞病理：未见肿瘤细胞；常规肺功能+气道反应性测定示中度阻塞性肺通气功能障碍、小气道功能重度减低、乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，诊断“慢阻肺”，给予信必可都宝160/4.5ug每日两次吸入，症状无明显好转；目前二页\总数四十一页\编于七点门诊诊断：

1.慢性阻塞性肺疾病?2.支气管哮喘？

3.间质性肺疾病？8月来体重下降10千克；吸烟指数：20x5年.支；目前三页\总数四十一页\编于七点

T.36.5℃P.93次/分

R.23次/分Bp.130/80mmHg

神志清，口唇无发绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿罗音。心率93次/分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。无杵状指（趾）。双下肢无水肿。目前四页\总数四十一页\编于七点血常规：WBC7.65×109/LN%0.65E%0.03HBC161g/LPLT286×109/L。肝、肾功能、电解质、ESR、CRP正常；ANA、ENA、ANCA、风湿三项均阴性；乙肝、HCV、HIV、TP均阴性；血气分析：PH7.44PaO281mmHgPaCO239mmHgSaO296%(未吸氧)；ENO：33.4ppb。目前五页\总数四十一页\编于七点肺功能FEV12.42LFEV1%64.8%FEV1/FVC57.2%乙酰甲胆碱激发试验：FEV1下降21%沙丁胺醇舒张试验：

FEV1改善32.9%目前六页\总数四十一页\编于七点2014-02-08目前七页\总数四十一页\编于七点胸部HRCT（）目前八页\总数四十一页\编于七点目前九页\总数四十一页\编于七点目前十页\总数四十一页\编于七点目前十一页\总数四十一页\编于七点目前十二页\总数四十一页\编于七点目前十三页\总数四十一页\编于七点目前十四页\总数四十一页\编于七点目前十五页\总数四十一页\编于七点目前十六页\总数四十一页\编于七点目前十七页\总数四十一页\编于七点胸部HRCT特点多发结节；多发囊腔；间质性改变；上、中肺野分布为主；目前十八页\总数四十一页\编于七点初步诊断A肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（ＰLCH）？B结节病？C肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）？D普通型间质性肺炎（UIP）？E肺结核？目前十九页\总数四十一页\编于七点胸腔镜开胸肺活检目前二十页\总数四十一页\编于七点病理报告胸腔镜肺活检：支气管粘膜慢性炎，部分区域肺泡腔扩张，腔内可见浆液性渗出物及红细胞，部分区域肺组织实变，可见langerhas细胞片状增生，伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、少量中性粒细胞浸润，呈肉芽肿性炎改变，局灶嗜酸性脓肿形成，免疫组化及组织形态，符合肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症。目前二十一页\总数四十一页\编于七点病理会诊：（2014.3.17，北京协和医院）：（右上肺）

符合肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症。目前二十二页\总数四十一页\编于七点最终诊断：肺郎格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）目前二十三页\总数四十一页\编于七点文献复习朗格汉斯细胞组织细胞增多症（Langerhans’cellhistiocytosis，LCH）大量朗格汉斯细胞增生、浸润和肉芽肿形成，导致器官功能障碍为特征的一组疾病。单器官受累：多见于成人，预后较好；多系统受累：好发于儿童，预后较差；目前二十四页\总数四十一页\编于七点成人朗格汉斯细胞组织细胞增多症单器官受累-肺（占肺脏受累的85%）-骨骼-皮肤-垂体-淋巴结-其它部位：甲状腺、肝脏、脾脏、脑多系统受累-多器官疾病伴肺部受累（占肺脏受累的15%）-多器官疾病不肺部受累-多器官组织细胞疾病目前二十五页\总数四十一页\编于七点PLCH流行病学发病率约4/百万，男性略多于女性；累及各年龄段人群；1941年Farber发现：嗜酸性肉芽肿、勒-雪病、韩-雪-柯病；1953年Lichtenstein命名为组织细胞增生症X；1987年国际组织细胞协会命名为朗格汉斯细胞组织细胞增生症；目前二十六页\总数四十一页\编于七点PLCH病因PLCH的发病与烟草暴露密切相关，多数（90%-100%）的PLCH患者都有吸烟史；目前没有证据表明职业或地理因素与PLCH发病有关；目前二十七页\总数四十一页\编于七点PLCH发病机制蛙皮素假说（bombesinhypothesis）认为蛙皮素样肽类生成的增加对PLCH发病起作用。蛙皮素是一种神经内分泌细胞产生的神经肽，在吸烟者的肺脏中生成增加。蛙皮素样肽类对单核细胞有化学趋化作用，促使上皮细胞和成纤维细胞有丝分裂，刺激细胞因子分泌。蛙皮素多肽激活肺泡巨噬细胞，释放细胞因子，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或其它介质，可能会增强朗格汉斯细胞的募集和活化。同时蛙皮素多肽还能刺激成纤维细胞的增殖，促进肺纤维化的形成。目前二十八页\总数四十一页\编于七点PLCH可能与恶性肿瘤有关：淋巴瘤（包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤）均报道与PLCH有关；病毒感染：EB病毒、乳头状瘤病毒等；目前二十九页\总数四十一页\编于七点临床表现PLCH的临床表现存在很大的差异；1/4的患者没有呼吸道症状，因而容易漏诊；最常见的是干咳和活动后呼吸困难；1/3的患者伴有全身症状，如消瘦、乏力、发热、盗汗和食欲减退；10%的患者胸膜下囊腔破裂导致自发性气胸，可以是首发症状；约1/5的患者出现胸痛；目前三十页\总数四十一页\编于七点咯血少见，仅见于5%的PLCH患者，大多数并非由PLCH引起，提示可能合并肺真菌球或肺癌。5%-15%的患者因为朗格汉斯细胞累及其他器官或系统，从而出现相应的症状，如累及肝或脾，可能出现腹部不适；累及表浅淋巴结，相应淋巴结肿大；累及下丘脑，可能出现烦渴、尿崩。体格检查肺脏多无异常发现，杵状指少见。终末期患者可见肺动脉高压和肺心病的体征。目前三十一页\总数四十一页\编于七点辅助检查胸部正位片PLCH表现为双肺边界不清的微结节或网结节浸润，以上、中肺为著，肋膈角通常不受累；囊状改变是疾病特征性的改变，可以与结节同时存在；目前三十二页\总数四十一页\编于七点胸部HRCT

具有特征性表现和分布特点

早期病变以小叶中心性结节为主，直径约1-5mm，结节边缘不规则，呈星芒状；囊腔改变是相对较晚的病变，囊壁厚薄不规则、大小不一（5-10mm），呈弥漫性分布，以中上肺野为著，下肺尤其肋膈角罕见受累；PLCH患者肺部病变呈现从结节到囊性结节、厚壁囊腔、再到薄壁囊腔的变化规律；晚期出现纤维化和蜂窝肺；目前三十三页\总数四十一页\编于七点PLCH胸部HRCT表现A小叶中央型、星芒状结节；B直径大小不等、壁厚薄不一囊腔样改变；C病变上、中肺野为主，肋膈角罕见受累；D纤维化改变；E以上均正确；目前三十四页\总数四十一页\编于七点肺功能一氧化碳弥散量（DLCO）下降见于60%～90%的患者；肺活量（VC）和肺总量（TLC）降低；残气量（RV）与TLC比值增高；20%～30%的患者有气流受限，第1秒用力呼气容积（FEV1）与肺活量（VC）的比值降低；10%～15%的患者静息肺功能正常；目前三十五页\总数四十一页\编于七点支气管镜和支气管肺泡灌洗支气管镜下气管、支气管无异常表现，或粘膜呈现与吸烟相关的非特异性改变。粘膜活检对诊断没有帮助，但有益于排除其他诊断。由于肺脏病变呈灶状分布，经支气管透壁肺活检（TBLB）诊断率较低（10%～40%），而且PLCH肺脏呈囊腔病变，增加了并发气胸的风险；支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分析有助于诊断：BALF中CD1a（OKT6）阳性的朗格汉斯细胞>5%（正常<1%），结合胸部影像可以提示PLCH的诊断，但敏感性较低（25%～50%）；BALF有助于鉴别结节病、过敏性肺炎、肺结核、肺癌和肺泡出血等弥漫性肺疾病；目前三十六页\总数四十一页\编于七点肺活检外科肺活检取得的肺组织确切，具有较高的诊断价值；外科肺活检是疾病诊断的金标准；有一定的创伤性；如果掌握典型的影像学改变（HRCT），可以做出临床诊断，避免外科肺活检；目前三十七页\总数四十一页\编于七点病理表现

PLCH肺脏大体标本表现双肺散在结节伴囊腔样改变；也可见支气管内肿块，单结节病变罕见；结节的形状不规则，边缘呈星状；双上、中肺叶受累显著，肺底部通常不受累；终末期为纤维化和囊腔改变，呈蜂窝肺；目前三十八页\总数四十一页\编于七点低倍镜下，相对正常的肺组织中散在以细支气管为中心的星状间质性结节是PLCH的主要组织病理学特征；病变时相不均一，结节、囊腔和纤维斑痕同时存在。多数病例可见直径为1mm~5mm结节；结节包含着混合的细胞群，有不同数量的朗格汉斯细胞、嗜酸粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、成纤维细胞和胞浆含有烟尘颗粒的巨噬细胞；随着疾病进展，结节逐渐减少，囊腔逐渐增多，终末期朗格汉斯减少或消失，可见间质纤维化和小囊腔形成；肺气肿较常见；胸部影像中的结节影对应的组织病理改变为星状间质性结节，囊腔影为扩张的细支气管；

目前三十九页\总数四十一页\编于七点诊断中青年吸烟者；胸部HRCT表现为双肺弥漫的结节和囊腔影，以上、中肺野为著，不累及肋膈角；结合BALF中CD1a阳性的朗格汉斯细胞大于5%，可以临床诊断为PLCH；临床不能明确诊断的病例，通常需要外科肺活检；目前四十页\总数四十一页\编于七点