预见护理在高危妊娠中的应用

预见护理在高危妊娠中的应用第1页/共66页2

主要内容1、预见护理来源2、预见护理定义3、临床预见护理内涵4、如何培养预见性思维5、高危妊娠并发症预见护理第2页/共66页32艾青—光的赞歌：这种光观察一切，预见一切，可以透过肉体躯壳，看见人的灵魂历史1《史记.龟策列传》”卜至预见表象，先图其利”根据事物的发展规律预先料到将来第3页/共66页4预见护理来源南丁格尔——护理札记一名护士如果知道你的病人告诉你或提醒你这样做的时候你才去做，那么他们要护士还有什么意义？应前瞻性的发现患者问题，提供预见性护理第4页/共66页5概念

就是在患者未提出要求之前，护理工作者运用护理程序，利用敏锐的观察力、洞察力，对患者进行全面综合的分析与判断，提前预知存在的护理风险，从而采取及时有效的护理措施，避免护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满意度。第5页/共66页6预见护理内涵能够准确及时发现病人潜在的或存在的护理问题及早采取有效的护理措施防范护理风险发生达到最好的护理结局第6页/共66页7对护理人员的要求1、预见性思维2、提供前瞻性、主动的护理服务3、需要护理人员有专业的全面的评估技术4、具有综和的判断能力是决策者根据事物的发展特点、方向、趋势所进行的预测、推理的一种思维能力，是思维能动性的表现第7页/共66页8预见性护理

临床意义使护理工作由被动变为主动调动了护士的积极性，体现其自身价值提高了护士独立思维与钻研的能力促使了护士安全护理行为的养成采取先预防后治疗的原则，保证了患者安全，避免了护理纠纷和事故的发生为患者提供安全、有序、优质的个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高了患者满意度第8页/共66页9

预见性思维培养

预见性护理意识的培养护士必须认识到预见性护理能力是护士提高工作效率，为患者提供最佳护理实践必备的能力。预见性护理能力的培养第9页/共66页10

业务学习1

护士综合能力的培训3护理查房2护士自身的训练4预见性思维培养第10页/共66页11

如何培养护士的

预见性思维

AddYourText从健康指导中检查和培训交流沟通能力从护理病历书写中提升病情观察和规范记录能力从抢救过程中考察及训练应急能力从疑难病例查房中培训发现、分析及解决问题能力护士综合能力培训第11页/共66页12高危妊娠的

预见性护理☻遵随的原则护理程序——评估问题计划实施评价第12页/共66页13高危妊娠范畴

社会经济因素个人条件疾病因素收入状况、居住条件、职业状况、等年龄、体重、身高、教育程度、遗传病等产科病史妊娠合并症目前产科情况恶习第13页/共66页14高危妊娠监护妊娠图人工监护实验室检查仪器监护第14页/共66页15人工监护确定孕龄估计胎儿大小高危妊娠评分末次月经、第一次检测、早孕反应宫底高度腹围第15页/共66页16胎动计数

胎动≥6次/2h为正常，＜6次/2或者减少50%提示胎儿宫内缺氧。胎心在110-160次/分第16页/共66页17高危妊娠评分识别高危人群，动态监护妊娠进展Nesbitt评分法年龄、婚姻、产次、分娩史、妇科疾病、内科疾病与营养总分100，70分以下属于高危妊娠第17页/共66页18第18页/共66页19孕册分类标识未发现疾病：按期产前检查1、心脏病变严重，心功能III-IV级，肺动脉高压，右向左分流型先心，严重心率失常，风湿热活动期等；2、肝硬化失代偿；3、慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全；4、糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻璃体出血等；5、严重再障病情未缓解，Evans综合征；6、精神病急性期；7、危及生命的恶性肿瘤；8、其他严重内科疾病。不宜继续妊娠，遵医嘱至危重孕产妇会诊抢救中心诊断处理。A级1、心脏病变较严重，心功能I-II级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常；2、胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全；3、肾炎伴肾功能损害；4、需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病；5、血小板减少（PLT<50*109/L），重度贫血；6、癫痫；7、自身免疫性疾病；8、其他疾病。B级妊娠期并发症：三胎妊娠、Rh血型不合可能、前置胎盘、子痫前期、羊水过多重点监护疾病；遵医嘱增加产检次数和内容。1、哮喘；2、慢性肝炎、肝炎病毒携带者；3、病情稳定的甲状腺疾病；4、血小板减少（PLT<100*109/L），中度贫血；5、精神病缓解期；6、基本情况：年龄≥35岁，BMI>24，产道畸形或骨盆狭小，不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿≥6cm；7、妊娠期并发症：双胎妊娠，先兆流产/早产，胎儿宫内生长受限，ABO血型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，肝内胆汁淤积症，胎膜早破，羊水过少，≥36周胎位不正。一般监护疾病，按期产检。

所有妊娠合并传染病——HIV、梅毒等性传播疾病；开放性或粟粒性肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等。属传染性疾病，转至公共卫生临床中心诊治。第19页/共66页20妊娠图

反映胎儿发育和孕妇健康状况的动态曲线90th%上限线、10th%下限线测绘指标宫底高度·、腹围※、体重о、血压*胎头双顶径、水肿、尿蛋白、胎位、胎心率预测胎儿宫内发育迟缓FUGR、巨大儿、双胎、羊水过多、畸形等第20页/共66页21第21页/共66页22仪器监护

B超胎心听诊电子胎心监护羊膜镜检查胎儿体重、体表畸形、胎位、胎盘成熟度胎心强弱、节律、判断胎儿存活及宫内缺氧连续胎心率变化、胎动和宫缩对胎心率的影响羊水性状、监护胎儿宫内情况第22页/共66页23电子胎心监护基线胎心率无宫缩、无胎动小、快、周期性波动正常范围：110-160bpm振幅范围：10～25bpm摆动频率：≥6次/分周期性胎心率第23页/共66页24基线胎心率140-120=20bpm20018016014012010080第24页/共66页25周期性胎心率胎心率一过性变化诱发因素：胎动、宫缩、触诊、声响等分类加速减速早期减速（ED）变异减速（VD）晚期减速（LD）第25页/共66页26开始时间持续时间减速幅度原因

ED与宫缩同时开始宫缩后恢复50次/分胎头受压，脑血流量减少

VD不定不定70次/分脐带受压，迷走神经兴奋

LD宫缩开始后一段时间长50次/分胎盘功能不良，胎儿缺氧三种减速比较第26页/共66页27晚期减速LD第27页/共66页28早期减速ED第28页/共66页29变异减速VD第29页/共66页30胎儿宫内储备能力无应激试验（NST）无宫缩、无外界负荷刺激，持续监测20min无反应型

<3次胎动伴胎心率加速<15次/min反应型

>3次胎动伴胎心率加速>15次/min宫缩压力试验（CST）催产素激惹试验（OCT）

10min无宫缩后催产素静滴/刺激乳头建立有效宫缩：3次/10min阴性：无晚期减速/变异减速，一周内胎儿无死亡危险阳性：>50%宫缩出现晚期减速第30页/共66页31实验室检查

胎盘功能尿雌三醇<10mg/24h尿雌激素/肌酐<10mg血清游离雌三醇<40nmol/L血清胎盘生乳素<4mg/L阴道脱落细胞舟状细胞消失、嗜伊红细胞指数>10%*头皮血pH值酸中毒甲胎蛋白神经管缺陷胎儿成熟度肺卵磷脂/鞘磷脂（L/S）>2

肾肌酐值 ≥176.8umol/L

肝胆红素类物质 <0.02

唾液腺淀粉酶 ≥450IU/L

皮肤脂肪细胞出现率 >20%第31页/共66页32腹痛阴道流血阴道流液黄疸便秘发热水肿高危妊娠并发症预见评估第32页/共66页33腹痛腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，表现:腹部疼痛。腹痛是产科常见的症状之一腹痛在孕晚期分娩期常表现为：晚期流产、早产、胎盘早剥、子宫破裂，产后多见于产褥期感染第33页/共66页34护理评估WHO对疼痛程度的分级标准为四级：

0级：无痛。

1级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受、睡眠不受影响。

2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。

3级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要镇痛药。

第34页/共66页35妊娠晚期腹痛：早产

表现为28周-不足37周出现规律宫缩或少量见红。在妊娠不足37周出现腹痛、腰酸、腹部下坠、阴道流液和少量出血者应高度警惕早产可能。早产临产诊断标准为：（1）出现规律宫缩，≥4次/20分，≥8次/1h,伴有宫颈进行性改变（2）宫颈扩张1cm以上,宫颈展平≥80%。第35页/共66页36胎盘早剥妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥轻型胎盘早剥主要症状为阴道流血，出血量一般较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显，贫血体征不显著。重型胎盘早剥主要症状为突然发生的持续性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剥离面大小及胎盘后积血多少而不同，积血越多疼痛越剧烈。第36页/共66页37胎盘早剥类型显性剥离隐性剥离混合性剥离第37页/共66页38子宫破裂先兆子宫破裂子宫破裂（1）完全性子宫破裂（2）不完全性子宫破裂第38页/共66页39特殊病情腹痛部位与特点重度子痫前期：可出现肝包膜下血肿或肝脏破裂的症状Hellp综合征：表现为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适、水肿等，少数可有轻度黄疸，查体可发现右上腹或上腹肌紧张。先兆子宫破裂：腹痛伴血尿妊娠合并泌尿道结石：上尿路结石多表现为疼痛与血尿，下尿路结石多表现为膀胱区疼痛，尿流中断和血尿。第39页/共66页40预见评估点要结合孕妇以往的病史，此次妊娠经过，出现腹痛时间。Hellp综合征：通常无特异性临床表现，因此对右上腹或上腹部的疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血压疾病孕妇要保持高度警惕。分娩期：要注意评估宫缩的节律性、对称性、极性、强度与频率及宫口扩张和先露的下降情况。第40页/共66页41预见评估点重视突然发生腹部剧痛：重型胎盘早剥、急性贫血。重视伴随症状：妊娠合并阑尾炎

1、解剖位置改变

2、腹痛症状不明显

3、压痛点高

4、腹部刺激症不明显第41页/共66页42预见护理措施准确评估，提前告知可能出现的结果密切监测病情，重点交班密切监测胎儿变化，自我监测胎动意义重视孕妇的主诉，尤其是新出现的不适做好抢救和终止妊娠的准备心理支持第42页/共66页43阴道流血预见评估产科常见病例有：1、早产2、前置胎盘：正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘

第43页/共66页44阴道流血预见评估前置胎盘分为三类1、完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘，宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。2、部分性前置胎盘，宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。3、边缘性前置胎盘，胎盘边缘附着于子宫下段，不超越宫颈内口。4、低置胎盘第44页/共66页45阴道流血

预见评估胎盘早剥产后出血晚期产后出血第45页/共66页46护理评估评估子宫收缩的频率、强度，找出原因。准确评估阴道流血的颜色、量、性质。评估患者的基本生命体征、神志，有无体液不足的表现出血量评估方法称重法：于分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、垫巾,一律称重,分娩后将被血浸透的敷料、单、巾收集在塑料袋中并及时密封、称重,减除初称重即为失血量,按血液比重除以1·05换算为毫升数

2、容积法量杯测量胎儿娩出及羊水流尽待胎盘娩出后,将弯盘或专业的产后接血容器紧贴产妇会阴处,用量杯测量收集的血液。

3、面积法血湿面积按10cm×10cm=10mL计算出血量即每1c㎡为1ml计算失血量。4根据失血性休克程度估计出血量：血红蛋白下降的指数，休克指数第46页/共66页47阴道流液预见评估胎膜早破：在临产前胎膜自然破裂孕龄＜37孕周的胎膜早破又称为早产(未足月)胎膜早破。胎膜早破是围生期最常见的并发症，可以对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果评估要点：羊水的量、颜射、性质、气味。羊水的ph值为7.0-7.5羊水的分度

1度：羊水淡绿色或黄绿色,稀薄;

2度：羊水绿色,质较厚,羊水内含有簇状胎粪;

3度：羊水黄褐色或褐绿色,质厚或呈粘稠状,却量少.第47页/共66页48阴道流液预见评估脐带脱垂迹象预见感染迹象预见早产迹象尿储留、便秘表现药物的反应期望需求第48页/共66页49定义：血清中胆红素升高致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清胆红素为1.7-17.1umol/L，超过34.2umol/L，即出现黄疸。分类:①溶血性黄疸②肝细胞性黄疸③胆汁淤积性黄疸临床类型1、hellp综合征2、妊娠病毒性肝炎3、妊娠期急性脂肪肝4、ICP5、其他黄疸第49页/共66页50肝功能测定病毒行肝炎检测止血和血栓检查：了解血小板计数，凝血功能血清胆汁酸测定：是诊断ICP最有效的方法B超检查辅助检查预见评估第50页/共66页51促进舒适加强母儿监护观察孕妇生命体征变化，有无黄疸的伴随症状及出血倾向；胎动及胎心变化预见产后出血症状做好抢救与终止妊娠的准备心理支持预见护理措施第51页/共66页52发热产科常见病因羊膜腔感染：1、发热T>37.8C◦2、孕妇心率>100次/分

3、胎儿心率>160次/分

4、子宫有压痛，羊水臭味

5、白细胞计数>15x109/L第52页/共66页53发热产褥感染乳腺炎泌尿系统感染：膀胱炎、肾盂肾炎其他评估要点发热的时间、程度、热型诱因及伴随症状实验室检查结果第53页/共66页54水肿预见评估

根据水肿波及的范围分为全身性水肿和局部水肿根据水肿发生的部位命名，如脑水肿、喉头水肿、肺水肿、下肢水肿等；根据水肿发生原因分为心性水肿、肾性水肿、肝性水肿、炎性水肿、营养不良性水肿、淋巴性水肿、特发性水肿（原因不明）等第54页/共66页55预见病因

临床表现妊娠水肿妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病妊娠合并慢性肾小球肾炎妊娠合并甲状腺功能低下凹陷性水肿黏液性水肿第55页/共66页56水肿分度预见病情Ⅰ度：足部及小腿有明显的凹陷性浮肿，休息后仍不消失。

Ⅱ度：除Ⅰ度外，同时伴有大腿水肿，皮肤紧张。

Ⅲ度：水肿波及腹部及外阴，皮肤紧张发亮。