第五章心律失常三

第五章心律失常三1第1页，共30页，2023年，2月20日，星期三一、心房扑动（一）心电图特征：

P波消失，代之以F波，F波频率250~300次/分，

F波之间的等电位线消失；

QRS波群形态正常（伴室内差传、束支阻滞或预激综合征者QRS波群宽大畸形）；心室率的快慢取决于房室传导比例，心律是否则取决于房室传导比例是否恒定；2第2页，共30页，2023年，2月20日，星期三心房扑动（3：1）3第3页，共30页，2023年，2月20日，星期三基本心率为心房扑动，频率300次/分，房室传导比值为4：1与2：1交替。FR间期不等，2：1的FR间期较长，而4：1的FR间期较短。4第4页，共30页，2023年，2月20日，星期三基本心律为房扑，心房扑动波频率为214次/分。QRS波群形态正常，R-R间期相等，但FR间期不等，提示为Ⅲ0房室传导阻滞，交界性逸搏心律。5第5页，共30页，2023年，2月20日，星期三（二）病因阵发性房扑偶可发生于无器质性心脏病者；持续性房扑大多发生在各种器质性心脏病，如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、冠心病、高血压性心脏病、慢性肺源性心脏病、心包炎、心肌病以及预激综合征等。心外病因包括甲亢、洋地黄等药物过量及酒精中毒、肺栓塞等。6第6页，共30页，2023年，2月20日，星期三（三）临床表现

症状主要取决于心室率的快慢。心室率不快且规则者，患者可无症状。心室率快或不规则时可致心悸。极快的心室率可以诱发心功能不全与心脑供血不足症状，如心绞痛、头晕和晕厥等。房扑时心房收缩功能尚有保存，栓塞发生率较心房颤动为低。7第7页，共30页，2023年，2月20日，星期三

体征

房室传导比例恒定时，心脏听诊心音规则，S1强度一致。如果房室传导比例不恒定，则心室律不规则，S1强弱不等。8第8页，共30页，2023年，2月20日，星期三（四）治疗

1、病因治疗：治疗原发病因，如风湿热、甲亢、心衰等。

2、终止房扑：①直流电复律：房扑伴极快心室率、血流动力学障碍者，首选直流电复律，终止房扑安全、有效。起始能量通常小于50J。②药物复律：IA类（奎尼丁）、IC类（普罗帕酮）、Ⅲ类（氨碘酮）等。③食道心房调搏：9第9页，共30页，2023年，2月20日，星期三

3、控制房扑心室率：如房扑持续发作，上述处理不能转复，则治疗目标旨在控制心室率，主要是洋地黄、β-受体阻滞剂或钙拮抗剂。

4、抗凝治疗：对伴有高危因素者推荐抗凝治疗。10第10页，共30页，2023年，2月20日，星期三二、心房颤动（一）心电图特征：

P波消失，代之以大小、形态、间隔各不相同的小f波，f波频率350~600次/分；

RR绝对不齐；

QRS波群形态通常正常。11第11页，共30页，2023年，2月20日，星期三心房颤动f12第12页，共30页，2023年，2月20日，星期三窦性P波消失，心房颤动波很不明显，R-R间隔极不规则，心室率较快，160次/分，QRS波群正常。本图虽然心房颤动波不很清楚，但根据R-R间隔极不规则，仍可诊断为心房颤动。13第13页，共30页，2023年，2月20日，星期三QRS波群增宽，大于0.12s，T波与R波的方向相反，R-R间隔极不规则，心室率约220次/分，酷似阵发性室性心动过速；但室速的频率一般不超过200次/分。第3、4、9、11、13等QRS波群的起始部比较粗钝，极似预激波，此例心动过速终止后心电图证实为预激综合征。心电图诊断：预激综合征并发心房颤动。14第14页，共30页，2023年，2月20日，星期三窦性P波消失，代之以较纤细的心房颤动波，第1、4、7、10、13个QRS波群正常，系房性激动下传所引起。其余QRS波群呈QS型，时间增宽，T波直立，系室性期前收缩，其后一代偿间间歇，形成三联律。在应用洋地黄的过程中出现这种心律失常，提示洋地黄中毒。15第15页，共30页，2023年，2月20日，星期三（二）病因器质性心脏病：风心病、冠心病、高血压病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病等；心肺疾患发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学障碍时；正常人情绪激动、手术后、急性酒精中毒；孤立性房颤（无心脏病变基础者）。16第16页，共30页，2023年，2月20日，星期三▼阵发性房颤(paroxysmal)-可自行复窦,持续时间多小于1周；▼持续性房颤(persistent)-不能自行复窦,需药物或电转律,持续<1年；▼永久性房颤(permanent)-不能转复为窦律,抗心律失常药物无效。（三）分类：按房颤持续的时间分为(3P分类）17第17页，共30页，2023年，2月20日，星期三（四）临床表现

症状主要取决于心室率的快慢。心室率慢时，患者可无症状。心室率＞150次/分，患者感到心悸、气短，并可发生心绞痛、充血性心衰等血流动力学障碍表现。房颤有较高发生体循环栓塞的危险。由于房颤时心房机械协调收缩能力丧失，因此左房/左心耳血流减慢，易导致附壁血栓形成。栓子脱落后可造成脑、肾及肢体动脉等处栓塞。18第18页，共30页，2023年，2月20日，星期三体征

（主要听诊特点）心尖区S1

强弱不等；心律绝对不规则；心室律快于脉率。19第19页，共30页，2023年，2月20日，星期三动态观察：房颤病人，听诊心律规则且快时（＞100次/分）需考虑：已转为窦性心动过速、非阵发性房室交界性心动过速、房性心动过速、房室传导比例固定的房扑、室性心动过速；房颤病人，听诊心律规则且慢（40~60次/分）时需考虑：Ⅲ0房室传导阻滞并交界性逸搏心律。20第20页，共30页，2023年，2月20日，星期三（五）治疗

治疗策略为恢复并维持窦性心律；控制心室率；预防血栓栓塞事件发生。病因治疗复律并维持窦性心律治疗控制心室率预防血栓栓塞性事件21第21页，共30页，2023年，2月20日，星期三房颤患者发生血栓栓塞事件的高危因素：既往有栓塞病史者；高龄＞75岁者；伴有高血压、糖尿病、严重瓣膜病、冠心病者；左房扩大>50mm者；左室功能下降EF＜0.40者。22第22页，共30页，2023年，2月20日，星期三抗凝治疗的方法除非有禁忌证，上述高危患者均应长期抗凝治疗；口服华法令，从小剂量开始，调整剂量控制国际标准化比值（INR）在2.0~3.0之间；低危或对华法令有禁忌证者，用阿司匹林100~300mg/天替代抗凝药物治疗，大规模临床实验证明300mg疗效不优于100mg，副作用却明显增加。23第23页，共30页，2023年，2月20日，星期三三、心室扑动与颤动（一）心电图特点：

1、QRS波群、ST段与T波无法识别；

2、心室扑动时心电图呈正弦波图形，其波幅大而规则；

3、心室颤动时心电图呈蠕动波，其波形、振幅与频率均极不规则。24第24页，共30页，2023年，2月20日，星期三室扑与室颤25第25页，共30页，2023年，2月20日，星期三26第26页，共30页，2023年，2月20日，星期三（二）临床表现突发意识丧失、抽搐、呼吸骤停表现为Adams-Stokes综合征，甚至死亡。心音消失、大动脉搏动消失、血压测不出。27第27页，共30页，2023年，2月20日，星期三（三）治疗尽早进行心肺复苏；尽早进行非同步直流电除颤（电复律是处理包括室扑、室颤在内的致命性室性心律失常的最迅速有效的方法。同时可经静脉应用胺碘酮或利多卡因预防复发）；对易发生室颤的高危患者，可置入埋藏式心脏自动复律除颤器（ICD）。28第28页，共30页，2023年，2月20日，星期三思考题

（一）填空题：

1、心房颤动的三个主要听诊特点为：＿＿＿＿＿：＿＿＿＿；＿＿＿＿。

2、治疗心房扑动最有效的方法是＿＿。

3、房颤患者，一旦心率缓慢（40~60次/分）且心律规则，需考虑＿＿＿＿＿。

4、按房颤发作的特点和对治疗的反应，可将房颤分为以下三种类型（“三P分类