心内科门诊病历书写范文(5篇)

第第页心内科门诊病历书写范文(5篇)1、原发性支气管肺癌

主诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月

现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。

查体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿诊断:原发性支气管肺癌

2、食道癌

主诉：进行性吞咽困难X月

现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶哑及呛咳、咯血。

查体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。诊断：食道癌

3、胃癌

主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天，

现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。

查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹布剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：胃癌

4、大肠癌

主诉：大便习惯性改变X月

现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显腹痛，扪及腹布包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，腹布扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。

诊断：大肠癌

5、原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月

现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹布膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月

现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背布放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。

查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7、淋巴瘤：

主诉：发热、盗汗,发现颈布包块X月

现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈布肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。

查体：消瘦、贫血貌，右侧锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉:排尿困难X月

现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背布疼痛不适，无大小便失禁。

查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。

诊断：前列腺癌

9、宫颈癌

主诉：不规则阴道流血X月

现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。

查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。

诊断：宫颈癌

10、子宫内膜癌

主诉：绝后后阴道不规则流血X月

现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹布胀痛不适。查体：妇科所见

诊断：子宫内膜癌

11、卵巢癌

主诉：腹胀、纳差X月，发现腹布包块X月

现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹布拳头大小包块，

查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹布膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性肿瘤科住院病历书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12、乳腺癌

主诉：发现左乳包块X月

现病史：入院前X月，患者无意中发现左乳包块。约核桃大小，无疼痛，包块进行性长大，无畏寒发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，左乳外上象限扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，与周围组织粘连，腋窝淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心律整齐，腹软，双下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13、骨髓抑制

主诉：XX癌放化疗后x天，畏寒发热X天现病史：入院前X天，患者行Xx癌放化疗，出入院前X天出现畏寒、发热，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，无盗汗及胸闷胸痛，间断出现恶心呕吐不适，精神饮食差。查白细胞提示：X109/l。查体：体温℃，浅表淋巴结无肿大，咽后壁红肿，双肺问及湿鸣，心律整齐，服软，无压痛

诊断：骨髓抑制

心内科门诊病历书写范文第2篇

一、填空题：（每空2分，共计40分）

1、各种病历资料完成的时限

①、门（急）诊病历：。

②、抢救记录：抢救结束后小时内。

③、首次病程记录：小时内。

④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。

⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。

⑥、死亡病例讨论记录：内完成。

⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。

⑧、病案首页：小时内完成。

2、手术记录应当由书写，特殊状况下由第Y助手书写时，应有签

3、病历书写的基本原则：

?4、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，并注明，修

改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。

5、主诉是指促使患者就诊的

字数不应超过个，能导出第Y诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时光先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

6、书写日常病程记录时，首先标明记录时光，另起一行记录具体资料，对病危患者应

当根据病情变化随时书写病程记录，天至少一次，记录时光应当具体到分钟。对病重患者，至少天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。

二、单选题：（每题2分，共计20分）

1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）

A。提示疾病主要属何系统B。提示疾病的急性或慢性C。指出发生并发症的可

能D。指出疾病发热发展及预后E。。文字精练、术语准确

2、病程记录书写下列哪项不正确（）A。症状及体征的变化B。体检结

果及分析C。各级医师查房及会诊意见D。每一天均应记录一次E。临床操作及治疗措施

3、有关病历书写不正确的是（）

A。首次由经管的住院医师书写B。病程记录一般可2-3天记录一次C。危重病人需

每一天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中E。应记录各项检查结果及分析意见

4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A。指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。每一次抢救都要有抢救记录C。无记录者不按抢救计算D。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败

5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）

A。让患者尽量使用医学术语B。不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原先的字

迹C。应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

6、病史的主题布分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

7、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）

A。主诉B。现病史C。既往史D。个人史E。家族史

8、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A。主诉B。现病史C。既往史

D。个人史E。家族史

9、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A。3天B。1天C2天。D。4天E。5天

10、患者住院时光较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗状况总结。A。每月

B。两月一次C。由上级医师决定时光长短D。病情稳定可不做阶段小结

三、简答题：（每题5分，共计20分）

1、有创诊疗操作记录的主要资料？

答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否

顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、应在24小时内完成的记录有哪些？

24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记

录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、现病史主要包括的资料？

1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的布位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治

疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

4、住院过程中，需对患者告知的资料有哪些？

?患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、论述题;（20分）（初级职称答第Y题，中级、高级职称答第二题）

1、上级医师查房记录的时限性。

对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、上级医师查房资料

主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的`体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

答案：

一、1、由接诊医师在患者就诊时及时完成，6，8，24，48患者死亡1周，24，患者出院或者死亡24，

2、手术者，手术者

3、客观，真实，准确，及时，完整，规范

4、双横线修改日期

5、主要症状（或体征）及持续时光20

6、每23

二、1、D2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

三、1、答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

2、24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。

3、1。发病状况：记录发病的时光、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2。主要症状特点及其发展变化状况：按发生的先后顺序描述主要症状的布位、性质、持续时光、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展状况。

3。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外理解检查与治疗的详细经过及效果。对患者带给的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5。发病以来一般状况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等状况。

6、其他与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病状况，可在现病史后另起一段予以记录。

?4、患者病情的告知

?医疗措施及其理由的告知

?医疗风险的告知

?有无其他可替代的诊疗方法

?相关诊疗费用

?其他

四、1、对主治医师查房记录的要求：（1）病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录（夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行）。72小时内要有不一样级别的三级医师查房记录。（2）病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。（3）一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。主治医师每周要有1-2次查房记录。

新入院患者三日内务必有1次副主任医师以上的医师查房记录；副主任以上医师每周至少查房1次并有记录；疑难、危重病例务必按时限要求，落实不一样级别三级医师查房制度并有相应记录。

2、主治医师查房记录资料补充的病史和体格检查，重点体格检查的复查；诊断和补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录资料。补充病史和体格检查，复查重点的体格检查；分析辅助检查和化验检查结果；提出诊断和补充诊断；目前诊疗手段的新进展；进一步检查和治疗的意见。

主治医师、正副主任医师查房应具有教学意识，查房时应反映出国内、国际同行专业先进水平。疑难危重应反映出三级医师查房的特点。

心内科门诊病历书写范文第3篇

自我担任住院医师以来，默默工作，从不计个人得失，总是把工作放在第Y位，牺牲了许多休息时间，工作认真，勤勤恳恳。为了更快更好提高技术水平和业务本事，适应医院发展的需要，今后要更加不断的学习多方面专业知识，更好的研究探索，决心在今后的工作中做出更大贡献。

我院上半年开始准备晋升二级乙等医院，心血管内科临床以医院为中心，加大心血管临床医疗管理制度，加强医疗质量安全管理，努力提高医护人员质量，以安全快捷，优质，高效的全层服务，提高医疗水，平打造成一流品牌人性化的医院努力。共计划如下。

一，在现在的基础上，继续提高心血管内科以后人员新观念，和医疗技术和平素质，做到全程优质服务，促进全可医疗质量安全服务，做到制度化，人性化，优质化规范。

二，继续强化本科医疗质量安全管理，不断提高医疗队伍的素质。

三，加强循环、"以人为本"，以病人为中心的服务理念，使全科医疗人员做到医患成为一家贴近病人，以患待亲，满足病人需要，创建全程优质服务，做好三基业务培训技术，培训考核制度，主要内容入下；

1，全科基本技能操作，

2，心肺复苏的练习。

四，做好医疗文件书写，杜绝医疗差错出现。

五，业务学习每周1次，做好学习笔记。

六，做好三级查房制度；

1，科主任每周查房2次，对全科病人进行系统查房，主要对新入院病人的诊断及重危病人治疗计划，抽查病例和医疗文件书写质量检查。

2、责任主治医每日查房1次，对全科病人进行系统查房，主要对入院病人的诊断及治疗计划检查医嘱执行情况，纠正错误病程记录，修改下级医师医疗文件

3、住院医师每日查房2次，巡视危重、新入院病人，主动向上级医师汇报病情诊断、治疗、各种检查单、分析结果，提出进一步检查治疗计划，对危重病人随时检查病情变化的处理。必要时请上级医师会诊，决定治疗计划。

七，全科医师每年必须撰写省级论文2篇，国家级论文2篇，并在刊物上发表。

八，每年定期派出1—2名医师外出进修学习新技术，新疗法，不断提高全科医疗水平！

xxx是xx医院的内科主任。从踏上医生岗位的第Y天起，他就下定决心做一个有真才实学、有赤诚爱心、能为患者解除病痛的白衣天使。在20多年的临床实践中，他潜心研究医疗技术，曾先后在北京协和医院、韩国仁川吉病院心脏中心学习。期间，他不放弃任何一个参与实践的机会，掌握了心血管领域的前沿知识和技术。回国后，作为心血管专业学科带头人，他开始了冠心病介入检查及治疗，至今已独L完成冠状动脉造影2000多例，介入治疗近1000例，平均每年收治心血管患者600余人次，并多次指导完成危重病人的抢救。

一所医院，病人门诊量的多寡取决于医院的医疗服务质量、信誉度等品牌效应。xxx任内科主任的6年，也是普仁医院内科发展壮大的6年。以病人数量为例，2023年的内科门诊量是14万人次，而到了20xx年，这一数字已达22万人次，增长幅度为64%。

生命之托，重于泰山。xxx的病人经常对他说：“看到你就如同吃了定心丸，心里踏实。”曾有一名患者来京做手术，术后出现了严重心血管并发症。那几天，xxx始终没回家，困了就在病人床前打个盹，饿了就吃包方便面，对患者进行全天候观察，找准病因，对症治疗。虽然很累，但当他看到患者的病情日渐平稳，最终康复出院，他觉得再辛苦也值。

学无止境。多年来，xxx在先后在市级、国家级刊物上发表了《运动实验与冠脉造影临床结果比较》，《超声心动与冠脉造影结果临床分析》等很多专业论文，还参与完成了《经皮冠脉腔内成形术及冠脉内支架置入治疗冠心病》的科研课题。xxx从不唱高调，他只明白，作为一名医生，只要时刻把患者放在心上，就无愧于白衣天使的称号。

心内科门诊病历书写范文第4篇

而立之年的我，身体健康、精力旺盛、敬业精神强，在工作中我善于与人沟通、注重协调、分析及处理问题的能力，这使我具有了较为丰富的管理经验，在平时的工作中我理清思路，团结同事，分清主次，事事从大菊着想，勤于奉献、敢于创新，用发散式思维打开工作菊面，注重实干，在点滴工作中培养自己爱岗、敬业、奉献的品质，注重传帮带作用，强化自身素质的不断提升，注重个人业务素质的不断提高，坚持向书本学、向实践学、向有经验的同志学，注重科室合作意识，善于处理科室关系，激发科室工作激情，在工作中以人为镜，不断完善自己。这使我更加成熟，这份成熟不仅仅是思想心态的转变，更是包含了我对领导给予我的关心、支持、信任和帮助的理解，工作以来不仅提高了我的业务能力也培养了我坚毅、顽强、任劳任怨的品质，我能把困难当成挑战、把吃苦看做磨练，遇事不含糊、办事不拖沓。

尊敬的领导和同志们，一份辛劳，一份收获，我的工作得到了领导和我同志们的赞誉，但我深深地知道荣誉属于过去，未来我还需努力，成绩不找跑步了，问题不找不得了，目前的工作与同事的期望和领导的要求尚有一定的距离，今后还需以人为镜，不断努力，今天在此向大家介绍我自己，诚恳的接受大家对我工作的考评。我深深地知道街道社区卫生服务起始于辛劳，收结于平淡，我们守护着社区健康这道屏障，让社区患者看到康复的希望，让社区百姓关注自身健康，提高生活质量，尽享我们热情周到的社区医疗服务！漫漫人生路，悠悠医患情，我们是社区生命的捍卫者，我们是社区健康的守护神。若我竞聘成功我将总结经验，积极摆正位置，以“如履薄冰”的谨慎态度，以“一丝不苟”的严细态度，慎对从事的职业，力争在工作中做到以下几点：

一是我将以这次竟岗为新的工作起点，在街道社区卫生服务中心副主任的岗位上放下架子，沉下身子，协助主任，当好助手和参谋，继续为社区患者提供优质服务，采取多种形式，强化社区健康卫生知识宣传，构筑社区健康屏障，做社区健康的守门人”

二是我将在街道社区卫生服务中心副主任的岗位上以人为本，创新管理手段，强化社区医疗卫生信息系统建设，及时、准确的完成社区信息收集、汇总、上报的工作，建设社区医疗信息化管理的平台，不断提高社区医疗服务水平，引进先进医疗设备，强化社区医护人员的学习和进修，不断提高医疗技术水平和护理水平。在社区医务工作中，努力使我们成为病患者心中“小病的医生，大病的参谋，重病的亲人，康复的助手”。

三是作为社区医疗卫生服务中心副主任我将立足本职，注重全菊意识、优质服务意识，在副主任的领导岗位上不能仅仅满足于低头拉车，还要抬头看路，更要进一步深入社区、深入群众，使社区卫生服务被越来越多的家庭所认可，提高居民百姓对服务社区卫生服务的满意度、信任度。

各位领导、各位同志，各位朋友！几分钟的演讲，难以向各位呈献出一个完整的我。但请相信，无论今天的竞聘是否成功，在今后的漫漫征途中，我都将以坚定的信念、沉稳的步伐、坚强的意志、饱满的热情不断前进，不断追求！我斗胆地请领导透过我的工作业绩与平时表现考核我，相信我！

谢谢大家，我的演讲完毕！

于1996年12月调入xx中医医院工作，1999年4月获得去xx医学院附属医院进修机会，在心血管内科进修一年，对心血管内科常见病、多发病、疑难杂症等疾病认识上均有了质的提高，为以后的临床工作打下良好基础。20xx年5月份，经过专业技术人员资格考试，取得心血管内科学中级专业技术资格。为更好的适应中医院的发展，提高中医专业诊疗水平，进取参加山东省中医药管理菊组织的西学中培训，现正在学习中。

心内科门诊病历书写范文第5篇

门（急）诊病历的`写法

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。

1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。

2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。

3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初