非处方药与家庭用药第八讲

非处方药与家庭用药第八讲第1页/共88页2第十三章计生用药避孕药具的使用方法与注意事项第2页/共88页3常用避孕方法短效口服避孕药长效避孕药探亲口服避孕药紧急避孕药宫内节育器男用避孕套女用避孕套子宫帽阴道环外用避孕药女性输卵管结扎男性输精管结扎第3页/共88页4

一、按其组成成分：分为以雌激素为主或以孕激素为主的两大类自体避孕药。二、按其作用时间：可分为短效、长效、速效、紧急类。三、其他：非口服避孕药：避孕针、缓慢释放系统（皮下埋植剂、阴道和宫内药环）、外用避孕药等。其中应用最多的为短效避孕药，如能正确服用，避孕效果几乎达百分之百。皮下埋植避孕药一次埋植可避孕5年左右。探亲避孕药为速效避孕药，主要适用于探亲夫妇，也适用于新婚夫妇。种类第4页/共88页5一、短效口服避孕药短效避孕药是应用最早、最广泛的避孕药物，大多数由雌激素和孕激素配伍组成。雌激素早期人工合成的口服雌激素包括乙炔雌二醇（简称炔雌醇，ethinylestradiol）和乙炔雌二醇3甲醚（简称炔雌醚，quinestrol）。炔雌醇主要组成短效避孕药，而炔雌醚组成长效避孕药。依据避孕药所含雌激素的剂量，短效避孕分为三代：①第1代－炔雌醇含量大于或等于50μg。孕激素为炔诺酮及其衍生物。②第2代－炔雌醇含量为30~35μg。孕激素为炔诺酮和甲地孕酮。③第3代－炔雌醇含量为20~30μg。孕激素为去氧孕烯和孕二烯酮。孕激素：①19－去甲基睾酮类衍生物，包括炔诺酮、异炔诺酮、去氧炔诺酮、炔诺孕酮、左炔诺孕酮、去氧孕烯和孕二烯酮；②17α－羟基孕酮衍生物，包括甲地孕酮、氯地孕酮、甲羟孕酮和环丙孕酮等。第5页/共88页6口服短效避孕药类别药物名称雌激素含量(μg)孕激素含量(mg)剂型途径雌激素或孕激素联合避孕药复方炔诺酮片（1/4量）炔雌醇35炔诺酮0.625片、滴丸、纸型口服复方炔诺酮片（1/8量）炔雌醇30炔诺酮0.30片、滴丸、纸型口服复方甲地孕酮（1/2量）炔雌醇75甲地孕酮2.0片、滴丸、纸型口服复方甲地孕酮（1/4量）炔雌醇35甲地孕酮1.0片、滴丸、纸型口服复方左炔诺孕酮炔雌醇30左炔诺孕酮0.15片口服复方去氧孕烯（妈富隆）炔雌醇30去氧孕烯0.15片口服复方孕二烯酮（敏定偶）炔雌醇20孕二烯酮0.075片口服达英－35炔雌醇35环丙孕酮2.0片口服双相或三相型联合避孕药去氧孕烯双相片第一相（1～7片）第二相（8～

21片）炔雌醇40炔雌醇30去氧孕烯0.25去氧孕烯0.125片口服左炔诺孕酮三相片第一相（1～

6片）第二相（7～

11片）第三相（7～

11片）炔雌醇30炔雌醇40炔雌醇30左炔诺孕酮0.50左炔诺孕酮0.75左炔诺孕酮0.125片口服探亲避孕药炔诺酮探亲片/炔诺酮5.0滴丸口服甲地孕酮探亲避孕片1号/甲地孕酮2.0片口服炔诺孕酮探亲避孕片/炔诺孕酮3.0片口服53号抗孕片/双炔失碳酯7.5片口服第6页/共88页7优点

1、使用方法正确，避孕效果极高，避孕有效率达99%以上；失败原因都是由于漏服药超过1天时间，又未及时补救。

2、对子宫内膜癌和卵巢上皮癌的发生有保护作用。

3、减轻痛经，使月经周期规律，经期缩短，减少月经量。

4、不影响性生活。缺点：

1、需每天按时服药，不可漏服，否则导致避孕失败。

2、极少数妇女有发生不良反应的可能

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急、慢性肝、肾疾病和内分泌疾病

心脏病、高血压以及有血栓性疾病史恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块哺乳期妇女产后6个月内。月经稀少或年龄>45岁；35岁以上、每天吸烟20支以上者精神病生活不能自理反复发作的严重头痛及偏头痛者。禁忌证副反应类早孕反应

服药期出血对体温的影响

对月经的影响

皮肤

妊娠

第8页/共88页921片与28片服药方法第9页/共88页10

自70年代以来，陆续有避孕药使用后发生先天畸形的报道。作为外源性激素，其致畸更主要取决于药物的成分、剂量、和用药途径及用药时间等。甾体激素特别是短效避孕药对子代致畸的危险性不大，在2000年修订的WHO《避孕方法选择的医学标准》中认为“在妊娠期间服用OC未发现已知对母婴的不利影响”。国内外专家已形成共识：即短效避孕药不致畸，停药后短期内妊娠不需做人工流产。对长效避孕药的调查表明:服药期妊娠组的出生小儿异常明显高于停药3和6个月，因此,无论何种避孕药都建议停药3~6内妊娠。短效避孕药和紧急避孕药的成分和剂量与长效避孕药有很大的不同,因此,不用停药3~6月妊娠。口服短效避孕药对子代的影响第10页/共88页11长效避孕药是一组作用持续、缓慢、微量释放孕激素的口服、肌内注射和皮下埋植制剂，多为孕激素与长效雌激素配伍或通过剂型改变而达到长效避孕目的。长效雌激素为：炔雌醚目前常用的长效避孕药有：

口服长效避孕药注射长效避孕针皮下埋植剂长效避孕药的优点：作用持久、安全、有效、可逆、依从性和耐受性好。二、长效避孕药第11页/共88页12

适用于分居两地的夫妇临时服用，且不受经期限制，其作用主要在宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管及抑制精子获能，防止受孕。

1、复方双炔失碳脂（53号探亲抗孕片）

2、甲地孕酮片（探亲避孕片1号）

3、左炔诺孕酮速效避孕片

4、炔诺酮滴丸（探亲避孕丸）用法于探亲当日中午（即同房前8－10小时）及晚上各服1片，以后每晚服1片，在探亲结束的次日早晨再加服1片。探亲不足14天，也要服完14片。探亲超过14天，服完14片后改服1号或2号短效孕药。三、探亲口服避孕药第12页/共88页13

1、探亲避孕药只作为夫妇分居两地探亲时服用。

2、按规定要求服药，探亲时间短者也应服满14片。

3、一年内最多服两个周期，不应作为房事后药长期服用，以免影响肝脏功能。

4、服药前应进行检查，发现药片破碎或潮解变色则不能服用。

5、53号探亲抗孕片为肠溶片，服用时应吞服，勿嚼碎。

6、应妥善保管，以免儿童误服。

7、探亲超过半个月者，接着应服用短效口服避孕药。注意事项第13页/共88页14四、紧急避孕药紧急避孕药，只适用于避孕措施失败（如避孕套破裂、漏服避孕药等）后采用的一种紧急避孕措施。它会打乱女性内分泌系统和生理周期，导致月经紊乱，对身体健康有影响。因此只能偶尔使用，一般一个月内最多只能使用一次，切不可将紧急避孕药当作常规避孕药来吃。注意事项要有时间观念紧急避孕不能替代常规避孕方法紧急避孕只能对前一次房事有补救作用服药2小时内发生呕吐，应尽快补服一次，如果2小时以后呕吐可以不补服服药后有少量阴道出血不是避孕成功的标志紧急避孕药一年只能服3次紧急避孕药对预防性病、艾滋病毫无作用。第14页/共88页15米非司酮(息隐)

同房后5天内口服一片（25毫克）

左炔诺孕酮（左旋18甲基炔诺酮；毓婷）同房后72小时内口服0.75毫克，12小时后重复一次。

毓婷仅用于上一次无防护同房之后，对下一次无防护同房不起作用，服用毓婷存在2％的失败率，经常服用毓婷可导致经期紊乱，经常服用毓婷会导致总失败率上升。主要药物第15页/共88页16服了紧急避孕药还怀孕该怎么办？月经周期之内服用紧急避孕药，对胎儿没有太大影响，可以考虑要，但在孕期要做好优生优育筛查。但如果是在距上次月经4周之后服用的话，就有一定的导致胎儿两性畸形的可能性。建议终止妊娠第16页/共88页17第十四章妇女用药妇女经期用药妊娠期用药哺乳期用药第17页/共88页18痛经药物治疗第一节经期用药痛经是女性最常见的月经失调的疾病。它是指在经期前后或在经期出现下腹部疼痛甚或痛引腰骶、有坠胀感、伴有腰酸或其它的不适，影响工作及生活。痛经是妇科常见病和多发病，病因多，病机复杂，反复性大，治疗棘手。对全国29个省市、自治区13万多妇女月经生理常数的调查分析，痛经者33.19％。少女的原发性痛经占75％。第18页/共88页19痛经的分类原发性痛经继发性痛经定义原发性痛经是指生殖器官无器质性病变；往往是初次月经起即伴有腹痛，又称功能性痛经。继发性痛经是因盆腔器质性病变所致的痛经，如子宫内膜异位症，子宫肌瘤、生殖器官炎症等。

发病时间原发性痛经是指从第一次月经来潮就开始发生的经期腹痛，继发性痛经则是指行经数年或十几年才出现的经期腹痛。发病原因原发性痛经的原因为子宫口狭小、子宫发育不良或经血中带有大片的子宫内膜，后一种情况叫做膜样痛经。有时经血中含有血块，也能引起腹痛。继发性痛经的原因，多数是疾病造成的，例如子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔充血等。第19页/共88页20

月经来前或仅见少量经血即开始周期性地发生：下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部；痛痛经的症状全身症状乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷烦躁、悲伤易怒、心惊失眠、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱昏厥等。第20页/共88页21痛经的药物治疗（一）前列腺素合成酶抑制剂

为减少前列腺素的释放，可于经前3～5天口服消炎痛25mg，或乙酰水扬酸0.3g，或甲氯灭酸250mg，均每日2～4次，可能有显效。（二）性激素治疗

1．抑制排卵由于痛经发生有排卵周期，可试服避孕药Ⅰ或Ⅱ号，以抑制排卵，可能减轻症状。（也可口服安宫黄体酮5～10mg／日、炔诺酮2.5～5mg或甲地孕酮4～8mg，每日一次，月经第5日开始服用，连服20～22天，共3个周期。对子宫内膜异位症及年龄较长者均可使用）

2．雌激素常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月经周期第5天开始服用，连服20天，重复三个周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。

3．孕激素治疗膜性痛经。通过补充孕激素，使与雌激素重新恢复平衡，月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经第二十一天起，肌注黄体酮20mg／日，共5次。（三）止痛解痉

下腹置热水袋，酌服索米痛、可待因或颠茄合剂，必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等，以防成瘾。第21页/共88页22

西药扑热西痛必理痛芬必得散利痛中成药1经前期疼痛不能按压或伴有乳协胀痛，经量少而不畅，色紫黑有血块可服：元胡止痛片、益母草膏、止痛化徵片，妇科调经片、独一味分散片，滇桂艾纳香胶囊

2经期小腹疼痛得热则舒，经量少且有血快可服：田七痛经胶囊、温经活血片、调经止痛片等

3经期或经后疼痛喜按压，经量少质稀色淡伴有腰膝酸软头晕眼花可服：养血调经片，妇康宁片等（四）其他常用药物第22页/共88页23痛经的调理通过病史及全身、局部检查，寻找可能引起痛经的病因后，作如下处理：（一）一般处理

进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒，注意经期卫生。（二）针灸治疗（三）饮食(1)宜多食含维生素E丰富的食物，如谷类、植物油、麦胚油、水果蔬菜、海藻、贝类、豆类、肉、蛋、奶类。(2)宜根据痛经的不同，多食具有温通、顺气、化淤、补虚作用的食物。温通食物：荔枝、海马、生姜、茴香、花椒。顺气食物有：橘皮、柚子。化淤食物有：桃仁、米酒。补虚食物有：乌骨鸡、核桃、荔枝、羊肉、海参、鲨鱼、山药等。第23页/共88页24（四）禁忌

(1)行经期忌生冷寒凉食物，如冷饮、生冷瓜果、寒凉青菜、生拌瓜菜、田螺、河蚌等。

(2)热性痛经忌食辛辣刺激、燥热行血的食物。（3）避免咖啡因，咖啡、茶、可乐、巧克力中所含的咖啡因，使神经紧张，可促成月经期间的不适；此外，咖啡所含的油脂也可能刺激小肠。（4）禁酒酒精加重月经期间出现水肿。第24页/共88页25

如果痛经史较长，应该考虑是否为继发性痛经如果女性痛经比较严重且病史较长，建议到医院检查，及早搞明白病因。自我诊疗的注意第25页/共88页26第二节妊娠期用药一、回顾国内外严重事件反应停事件(沙利度胺）

20世纪60年代初，德，加，日，欧洲，澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。全部长骨缺损，如无臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德国6000例，日本1000例。第26页/共88页27第27页/共88页28孕激素事件

1950年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴，女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。药物性耳聋

20世纪90年代统计，我国由于药物致聋，致哑儿童达180万人，药物致聋占60%，约100万人，并每年以2~4万增加，原因主要是抗生素致聋，氨基甙类（包括庆大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳冲洗伤口也可致耳聋，红霉素，万古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可发生耳毒性。第28页/共88页29已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状米素前列醇莫比乌斯序列症和四肢萎缩青霉胺皮肤松弛维甲酸，维生素A(>25000LU/d）听力、中枢神经系统、心脏血管骨骼发育异常沙利度胺四肢畸形（海豹肢畸形）、自闭症丙戊酸脊柱裂和多发性畸形电离辐射小头畸形和白血病碘中毒可逆性甲状腺功能减退铅认知发育迟缓锂三尖瓣下移畸形甲基汞脑瘫和智力低下酒精胎儿酒精综合症第29页/共88页30已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素介质症状ACE抑制剂和AT-Ⅱ受体拮抗剂无尿症雄激素女性男性化抗代谢药，苯巴比妥/扑米酮、苯妥英多发性畸形苯二氮卓类药物婴儿松弛综合症四环素（15周后）牙齿变色卡马西平脊柱裂和多种畸形可卡因中枢神经系统、肠和肾损伤香豆素类抗凝血药香豆素综合症乙烯雌酚阴道发育不良和肿瘤第30页/共88页31反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。人们对孕妇用药产生恐惧。妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。二、概述第31页/共88页32

药物在孕妇体内的

吸收分布代谢排泄均有不同程度的改变。三、妊娠期药代动力学特点第32页/共88页33妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。妊娠期药物的分布分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。第33页/共88页34

妊娠期药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有所增加。例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期仰卧位时和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，应加以重视。第34页/共88页35四、药物在胎盘的转运

在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。

胎盘转运药物的方式1．简单扩散：脂溶性或分子量小于1000的药物2.易化扩散：如葡萄糖3．主动转运需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。4．胞饮作用蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运第35页/共88页36药物通过胎盘的影响因素

1.药物的脂溶性:脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。2.药物分子的大小:分子量小的药物易通过胎盘。3.药物的离解程度:离子化程度低的经胎盘渗透较快。4.与蛋白的结合力:药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。5.胎盘血流量:胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。第36页/共88页37五、胎儿的药代特点、毒理特点、发育1．药物在胎儿体内的吸收2．胎儿药物分布3．胎儿的药物代谢4．胎儿的药物排泄毒理特点

药物对胎儿，新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质，药物的剂量，使用药物的持续时间，用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性，其中最重要的是用药时的胎龄。第37页/共88页38受精后15天内：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。受精后15-25天：中枢神经系统分化。受精后20-30天间：头和脊柱骨骼，肌肉前体，肢芽出现受精后24-40天：眼，下肢分化受精后60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成受精后90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常胚胎及胎儿生理特点胚胎及胎儿生理特点从受精到产出我们将胎儿分成三个阶段：孕卵期：受精后前两周胚胎期：第3周到第8周胎儿期：第9周到第38周胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。第38页/共88页39六、妊娠期合理用药问题

妊娠期用药与致畸的关系

妊娠期用药原则

用药与致畸的关系

着床前期：虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。器官发生期：在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。胎儿形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，药物致畸的敏感性降低；但生殖系统与神经系统可因有害药物致畸。第39页/共88页40药物致畸性的评定

经临床实践证明有致畸作用的药物：

乙醇抗肿瘤药物如白消安、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。

抗生素青霉胺、四环素、氯霉素等。性甾体激素如乙烯雌酚、氯米芬等。其他：戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)。药物对胎儿危害的分类标准

美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。第40页/共88页41A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类。C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠等。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。第41页/共88页42妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类和X类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。第42页/共88页43大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。以下抗菌药须引起足够重视链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；氯霉素可导致“灰婴综合征”；四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能导致溶血；磺胺类药物致核黄疸。这些药物妊娠期不宜应用。

抗感染药物妊娠期常用药物

抗真菌药

应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。第43页/共88页44妊娠期抗菌用药指导首选青霉素头孢菌素类不要使用新药大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素；甲硝唑权衡利弊后使用，需避免大量、短期用药泌尿道感染磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能）和磷霉素避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类；第44页/共88页45抗生素类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级青霉素类阿莫西林首选。毒性小，是对孕妇最安全的抗感染药物，孕期首选B头孢菌素类头孢拉定头孢呋辛头孢丙烯可用。此类药可通过胎盘，目前无此类药致畸的报道，在孕期血浆半衰期较非孕期短，最好不要使用新药。第二代和第三代头孢菌素（尤其是头孢替坦）应用后常伴随严重的出血症状B大环内脂类红霉素阿奇霉素罗红霉素慎用。因分子量较大，不易通过胎盘。可用于青霉素过敏者和衣原体、支原体感染者。首选红霉素，其次阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素。乙酰螺旋霉素可在妊娠早期作为治疗弓形虫病的药物B四环素类四环素禁用。为致畸药，此类药物容易通过胎盘，并与钙离子紧密结合而影响胎儿牙齿和骨骼的发育，引起牙齿黄染和骨骼发育异常。D氨基糖甙类庆大霉素大观霉素禁用或慎用。此类药物易通过胎盘，脐血药物浓度明显升高，对孕妇及胎儿有一定危害（肾毒性和听力损害）D第45页/共88页46抗菌药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级磺胺类复方新诺明柳氮磺胺吡啶孕期慎用，分娩前禁用。本类药物易通过胎盘，动物实验有致畸作用，但人类无报道。孕晚期应用可使新生儿血小板减少、溶血性贫血。同时还可竞争性抑制胆红素与白蛋白的结合，一起新生儿高胆红素血症。B/D喹诺酮类环丙沙星诺氟沙星司帕沙星禁用。此类药物对骨和软骨有很强的亲和力，可引起动物不可逆的关节病，或影响胎儿软骨发育。C氯霉素禁用。可通过胎盘并进入乳汁，对骨髓有抑制作用，可引起：灰婴综合征“。洁霉素类克林霉素慎用。可通过胎盘并进入乳汁，无对胚胎不良影响的记录，相对安全。B硝基咪唑类甲硝唑慎用动物实验中发现其存在致癌性，过去分类为C类，有报道1700例早孕妇女应用后并未增加畸胎率，近来FDA已将其列为B类药。美国疾病预防控制中心已推荐其用于孕期阴道滴虫病的治疗。避免大量、短期用药。替硝唑奥硝唑慎用。动物实验无致癌性，但妊娠妇女中无对照研究。替硝唑禁用于妊娠前3个月C第46页/共88页47抗病毒类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级阿昔洛韦可用。本品可抑制DNA的合成，用于疱疹病毒感染。有报道：581例孕期使用此药者，畸形发生率未增加B/？c更昔洛韦慎用C干扰素孕期最好不用C拉米夫定C齐多夫定可用于孕期AIDS的治疗C金刚烷胺不推荐使用。动物实验发现有致畸风险C利巴韦林禁用。动物实验发现几乎所有种类的受试动物应用本品后，都出现致畸性和胚胎毒性X第47页/共88页48抗真菌类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级制霉菌素可用。作为治疗口腔、肠道、阴道粘膜表面念球菌感染的药物。大量数据表面，阴道途径给予该药不会产生胚胎毒性或致畸作用B克霉唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性。B米康唑可用。局部用于治疗阴道的真菌感染，未发现有胚胎毒性，其安全性已被病例对照的研究所证实。C氟康唑慎用。大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸的报道C伊曲康唑慎用。缺乏在人类早期妊娠的研究C二性霉素B首选用于妊娠早期治疗严重的弥漫性霉菌病，未见增加先天畸形的报道。妊娠期建议局部应用，不宜静脉给药。D特比萘芬禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。环吡酮胺禁用。缺乏妊娠期应用该药的安全性资料。第48页/共88页49抗结核类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级乙胺丁醇妊娠期患结核时首选。可穿过胎盘屏障，目前认为本品对人类无致畸作用C异烟肼妊娠期预防和治疗结核的首选药物。可穿过胎盘屏障，但并未发现有致畸作用，使用时应与维生素β6合用，以避免产生神经毒性。C利福平慎用。动物实验发现，对怀孕的大鼠及小鼠应用该药，胎仔可出现脊柱裂和腭裂。但有报道在204例孕期使用利福平的患者，其新生儿畸形率并未增加。同时应注意补充适量维生素K以防出现出血综合症。C吡嗪酰胺可用。妊娠期常在一线抗结核药产生耐药性时应用第49页/共88页50镇痛解热类药物妊娠期风险分类药物妊娠期用药风险FDA等级对乙酰氨基酚首选的解热镇痛药。妊娠期各阶段均可使用常规剂量的该药物B阿司匹林次选用于解热镇痛。孕期小剂量长期应用是安全的，妊娠第28周至后期权衡利弊使用（胎儿动脉导管过早关闭）C/D安乃近不宜应用。对红细胞的生成具一定的副作用。D布洛芬妊娠早期和中期可用。第28周至后期禁用，并不致畸，但可引起胎儿动脉导管收缩致胎儿肺动脉高压及羊水过少。B/D双氯芬酸钠妊娠早期和中期可用，第28周至后期禁用C/D塞来昔布慎用。权衡利弊后使用，第28周至后期避免使用。C解热镇痛药芬太尼有紧急适应症时可在怀孕期间任何阶段使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制。C吗啡确有必要使用时使用。接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D可待因慎用。在对乙酰氨基酚的镇痛效果不理想时可使用该药，还可用于镇咳。需谨记该药易成瘾，接近分娩期使用可能引起新生儿呼吸抑制，长期使用导致戒断症状。C/D哌替啶禁忌早产使用，不推荐在怀孕期使用该药镇痛。可以用于分娩期间有危急适应症的情况。C/D第50页/共88页51抗过敏类药物妊娠期风险分类分类药物妊娠期用药风险FDA等级第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏慎用。应该指出的是，有报道显示围产期使用第一代抗组胺剂后会出现新生儿呼吸抑制的风险B苯海拉明慎用。妊娠期使用有使婴儿腭裂、腹股沟疝。泌尿生殖器官畸形发生率增多的风险B赛庚定禁用。动物实验对胎儿的胰腺细胞有毒性，对孕妇的研究有限D抗过敏类药物第二、三代抗组胺药氯雷他定慎用。瑞典医学报告指出，怀孕期服用该药的约3000名孕妇的男性后代中尿道下裂的发生率是普通人的两倍。C西替利嗪慎用。动物试验显示无致畸作用，有很多使用经验，是可以接受的第二选择C地氯雷他定不建议使用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C左西替利嗪禁用。没有或仅有少数病理数据C咪唑斯打不建议使用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C斯他斯打C非索非那定慎用。动物试验未发现致畸作用，未对孕妇进行充分对照研究C依巴司打慎用。动物试验未发现致畸作用，无孕妇使用临床资料C第51页/共88页52大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。

强心和抗心律失常药抗高血压药普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物；不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。第52页/共88页53常用的水合氯醛，未发现不良作用；适量应用硫酸镁治疗妊高症；临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。抗惊厥药平喘药氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药；应用β拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。第53页/共88页54胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60％下降至3％。药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药；第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。降血糖药早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期应用危害不大，但要选择用药；D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。止吐药第54页/共88页55孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙；地塞米松被列为C类。肾上腺皮质激素性激素类药妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。第55页/共88页56维生素A

每天用量不能超过6000IU，在营养合理均衡情况下无须服用维生素A衍生物（类似黄醇、异维甲酸、阿维A等用于智力座疮和牛皮癣的药物）妊娠期禁用，对人类有致畸风险。维生素D

禁忌使用高剂量，会导致孕妇和新生儿的高钙血症。双磷酸盐（阿仑膦酸、羟乙磷酸）和其他骨质疏松症治疗药物不适合。维生素、矿物质、微量元素第56页/共88页57第三节哺乳期临床合理用药母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关一是药物分布到乳汁中的数量；二是新生儿能从母乳中摄入药物的量。（母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%~2%，其中又仅有部分被乳儿吸收，通常不至于对乳儿造成明显危险，故除少数药物外无需停止哺乳）第57页/共88页58新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物；可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂时停哺乳；哺乳期临床合理用药第58页/共88页59第十五章儿童用药新生儿用药儿童安全用药第59页/共88页60新生儿对药物反应的特点

新生儿药代动力学的特点

新生儿药物监测的重要性及常用药物

新生儿用药的特有反应第一节新生儿用药第60页/共88页611.脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。2．随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。3．病儿之间个体差异很大。4．在病理状况下，各功能均减弱。新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。新生儿的特点第61页/共88页62吸收分布代谢排泄因为新生儿的生理特点而导致药物的都有不同程度的变化新生儿药物代谢特点第62页/共88页63经胃肠道给药药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。

胃肠道外给药

皮下或肌内注射，吸收速度取决于局部血流及药物特性。

静脉给药，药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径。新生儿静脉给药应注意①按规定速度给药；②有些药物渗出可引起组织坏死；③反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位；④避免用高浓度溶液。吸收第63页/共88页64药物吸收后经血循环迅速分布到全身。分布与组织大小，脂肪含量，体液的pH值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关。新生儿药物分布特点：体液及细胞外液容量大脂肪含量低血浆蛋白结合率低血脑屏障发育不完善分布第64页/共88页65药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。（与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。）氯霉素可产生“灰婴综合征”。新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。代谢第65页/共88页66肾是药物排泄的主要器官。新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。

排泄第66页/共88页67日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2～3倍。

新生儿药物监测需检测血药浓度的药物：庆大霉素头孢噻肟钠地高辛苯巴比妥氨茶碱氯霉素第67页/共88页68对药物有超敏反应

药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸

高铁血红蛋白症

出血

神经系统毒性反应灰婴综合征

新生儿用药的特有反应第68页/共88页69药物所致新生儿黄疸药物治疗酶诱导剂苯巴比妥和尼可刹米抑制溶血过程泼尼松或氢化可的松减少胆红素形成输注白蛋白

第69页/共88页70世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%～32%。由于小儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。第二节儿童安全用药第70页/共88页71

儿科用药具有特殊性：儿科用药的特殊性是由小儿的生理、解剖特点所决定的。除体重增长迅速外，在正常条件下，小儿体内各器官的生理功能也是逐渐成熟的，有特殊的生理及代谢，对药物的吸收、代谢、有效性和潜在毒性都会有不同程度的影响。

儿科用药特点由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。

第71页/共88页72

药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药(阿司匹林等)不适于小儿应用。吸收第72页/共88页73影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高；婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。婴幼儿药物－蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应；儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。分布第73页/共88页74影响代谢的因素1.肝脏相对重量是成人的2倍2.肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短代谢第74页/共88页75肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，

t1/2比成人短排泄第75页/共88页76小儿的用药不是简单的按年龄折算剂量就行。小儿正处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。根据患儿年龄区别对待新生儿婴幼儿儿童该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误入气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。用药时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采取措施。第76页/共88页77影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆。影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。急性肾功能衰竭．这类不良反应易由氨基糖甙类药物。儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。

导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。儿科用药常见的不良反应第77页/共88页78儿科如何合理用药选择合适药物选择给药途径选择合适剂型选择合适剂量第78页/共88页79要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。用药品种数量与不良反应的发生率成正比，应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。临床上抗生素的滥用，增加不良反应的发生率，且导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。选择合适药物选择合适剂量剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，要仔细阅读药物说明书。第79页/共88页8080确定剂量按年龄折算按体重计算按体表面积计算——

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