161多囊卵巢综合征

161多囊卵巢综合征第一页，共95页。教学要求1．了解多囊卵巢综合征的定义、病因及发病机理

2．熟悉多囊卵巢综合征的病理及代谢方面的变化

3．掌握多囊卵巢综合征的诊断方法及治疗原则第二页，共95页。一、概况：

PCOS：PolycysticOvarySyndromePCOD：PolycysticOvarianDiseaseStein-LeventhalSyndrome育龄妇女PCOS发病率5－10％

第三页，共95页。发病相关因素肾上腺功能初现时功能过盛胰岛素抵抗和高胰岛素血症遗传因素第四页，共95页。二、病理生理：

基本特征：1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常2、高雄激素3、恒定的雌激素水平及比例改变4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生5、高胰岛素血症－抗胰岛素6、高瘦素血症第五页，共95页。

肾上腺皮质约25％50％90％约100％睾酮雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮

T50％△4ADHADHAS

约25％50％50％

卵巢第六页，共95页。雄激素活性及其影响因素

雄激素活性比较

T△4ADHEAS202－41外周转化（皮肤和外生殖器）双氢睾酮（DHT）（5－还原酶介导）85％来自△4A15％来自TDHT活性为T的2－3倍（强活性）第七页，共95页。雄激素活性影响因素-结合蛋白

性激素结合蛋白影响T的活性（sexsteroidhormonebindingglobulin,SHBG）游离T占总T的1％第八页，共95页。第九页，共95页。2、雌激素：①来源：E195％卵巢周期性波动

E1<E2②特点：E2

卵泡早－中期水平，无周期性变化

E1

雄烯二酮腺外转化（肥胖）

E1>E2③作用机理：

1)垂体时下丘脑GnRH敏感性增加LH2)E，I对FSH抑制FSH第十页，共95页。（二）下丘脑－垂体激素

1、促性腺激素①

激素特点：

FSH卵泡早期水平无周期变化

LH高于或接近卵泡中期水平第十一页，共95页。②

原因：

a.EFSH

负反馈>LH

不敏感

b.FSHGnRH

抑制

c.IFSHd.ELH正反馈>FSH

抑制

e.多巴胺、阿片能GnRH作用失控

第十二页，共95页。2、高胰岛素和胰岛素抵抗的作用机理⑴卵巢细胞分裂增殖－促分裂途径卵泡膜细胞、间质细胞合成雄激素⑵调节葡萄糖代谢－促代谢途径代偿性升高胰岛素水平形成高胰岛素血症⑶I-R↓,I与IGF-IR结合－胰岛素细胞内信号转导途径发挥对卵巢作用卵泡膜对LH反应性增强⑷抑制IGFBP－I产生

IGF－I量增多⑸抑制芳香化酶活性颗粒细胞分化终止，卵泡不成熟⑹胰岛素受体丝氨酸残基过度磷酸化减弱信号转导⑺胰岛素受体基因突变受体底物－Ⅰ或受体后葡萄糖转运缺陷⑻抑制肝脏合成SHBG

游离性激素增加第十三页，共95页。3、肾上腺功能异常P450-17α酶调节机制异常促肾上腺激素靶器官敏感性增加或功能亢进第十四页，共95页。4、其他生长激素IGF－I、IGF－I－R结合蛋白瘦素Β－内啡肽第十五页，共95页。三、病理变化

+R1、卵巢LH

雄H

卵巢形态改变色、外形、大小、包膜

+RFSH

雄芳香化卵泡发育和成熟减少卵泡不成熟、闭锁卵泡增加卵泡发育雌

2、子宫内膜增生过长子宫内膜腺Ca第十六页，共95页。多囊卵巢(小卵泡型)第十七页，共95页。诊断临床诊断内分泌诊断辅助诊断第十八页，共95页。临床特征

临床表现异质性：

√月经症状、不育

√高雄激素体征

√卵巢多囊变化

√肥胖

√黑棘皮症第十九页，共95页。PCOS的主要临床表现

Goldzieher等Balen等Garmina我院例数10791741240192闭经51％

％16％12.3％月经稀发（-）47％64％80.89％功血（-）2.7％4％2.6％月经尚规则12％29.7％15％4.3％多毛69％66.2％70％37.0％痤疮（-）34.7％11.2％47.9％肥胖41％38.4％43.7％36.46％黑棘皮（-）2.5％2.1％17.18％我院患者月经紊乱症状均追潮至青春期发育第二十页，共95页。月经失调排卵障碍雌酮高雄素对垂体LH分泌对FSH抑制增强SHBG游离雄素

LH/FSH

失调

卵泡闭锁无排卵月经第二十一页，共95页。多毛第二十二页，共95页。多毛女性性毛分布第二十三页，共95页。多毛特指女性雄激素依赖性性毛增加毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感第二十四页，共95页。多毛生长速度加快变粗色泽加深性激素依赖性终毛第二十五页，共95页。Ferriman和Gallway毛发分度评分第二十六页，共95页。肥胖第二十七页，共95页。芳香化酶雌酮中枢肾上腺垂体LH抗脂肪分解卵巢卵泡膜细胞T脂肪积聚雄烯二酮第二十八页，共95页。人体标准体重(成人

)女:

体重(kg)＝身长(cm)-100男:

体重(kg)=身长(cm)-105肥胖第二十九页，共95页。超重与肥胖标准体重>10%:超重标准体重>20%:肥胖第三十页，共95页。

肥胖体内脂肪组织过度储存体块指数（BodyMassIndex）BMI=体重(kg)身长2(M)第三十一页，共95页。BMI评价<10

消耗性疾病10-13

营养失调13-15消瘦15-19正常19-23良好≥24超重≥25肥胖≥30相当于超重30%第三十二页，共95页。第三十三页，共95页。脂肪分布部位分类Waisthipratio(WHR)臀围／腰围>0.85男性型肥胖臀围／腰围≤0.75女性型肥胖

第三十四页，共95页。

脂肪聚集体态WHR内分泌女性型腹、臀梨形≤0.75E1男性型腹、内脏苹果形>0.85T第三十五页，共95页。

肥胖发生率

•

文献报道：PCOS肥胖发生率30~60％

•我院资料：

肥胖（BMI≥25)：70/192＝％

腹型肥胖（WHR≥0.85)：％

BMI≥2558例

BMI<2525例第三十六页，共95页。

痤疮

高雄素面部表现丘疹囊性结节脓疮

第三十七页，共95页。痤疮评价

轻度:丘疹≤20个中度:丘疹>20个重度:多数囊性结节≥20个出现脓疮

第三十八页，共95页。第三十九页，共95页。脱发第四十页，共95页。第四十一页，共95页。黑棘皮症高雄激素高胰岛素胰岛素拮抗皮肤病变第四十二页，共95页。皮肤改变褪色稍突出表皮苔样变柔软角化过度乳头瘤变,着色过深第四十三页，共95页。病变部位项颈腋下乳房下腹股沟大腿内侧近外阴处

第四十四页，共95页。第四十五页，共95页。第四十六页，共95页。第四十七页，共95页。第四十八页，共95页。远期并发症肿瘤：子宫内膜癌、乳房癌心血管疾病：冠心病、高血压糖尿病第四十九页，共95页。内分泌诊断第五十页，共95页。PCOS内分泌代谢紊乱特征

•高雄激素血症（T↑

、△4A、DHEAS↑)•SHBG↓(游离睾酮↑

)•雌激素以雌酮升高为主：E1/E2>1•LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者)•PRL↑•空腹胰岛素↑（胰岛素拮抗）

•IAUC↑

（胰岛素拮抗）第五十一页，共95页。肥胖及非肥胖型PCOS的内分泌特点

肥胖型PCOS非肥胖型PCOSIR↑↑

部分存在Insulin↑↑

轻微↑或正常IUAC↑↑

轻微↑或正常TG↑

正常雄激素↑↑↑SHBG↓↓↓游离睾酮↑↑↑LH轻微↑或正常

↑第五十二页，共95页。其他辅助检查

超声腹腔镜孕激素试验（＋）BBT：单相第五十三页，共95页。多囊卵巢(小卵泡型)第五十四页，共95页。脂代谢异常

游离脂肪酸极低密度脂蛋白高密度脂蛋白↓胆固醇，甘油三酯第五十五页，共95页。糖代谢异常高胰岛素血症糖耐量异常第五十六页，共95页。PCOS诊断

鹿特丹诊断标准（2003年）

①长期无排卵

②高雄激素血症的临床体征及/或生化指标

③多囊卵巢（超声每例2－9mm卵泡数12个以上）----3项具2项，并排除其它病因

排除标准

①排除肾上腺疾病

②排除产生雄激素的肿瘤

③排除高催乳素血症第五十七页，共95页。鉴别诊断

1、肾上腺疾病①肾上腺皮质功能亢进

共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢多囊改变。雄激素增加不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量地塞米松抑制试验可抑制升高的皮质醇。

第五十八页，共95页。②肾上腺酶缺乏：（1）迟发型21－羟化酶缺乏：

共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加不同点：尿17－酮增加，而尿17－羟减少，小剂量地塞米松抑制试验可使升高的17－酮降至正常。0.5mg×2天,而大剂量可抑制.（2）11－羟化酶轻度缺乏：

共同点：同CAH。不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。第五十九页，共95页。③肾上腺肿瘤：

共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、月经失调、闭经。不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米松抑制试验不能使升高的皮质醇恢复正常。2mgqid×2天第六十页，共95页。2、卵巢疾病：①卵泡膜细胞增生症：

共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵巢对称性增大，肥胖。

不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化卵泡膜细胞群。含脂肪

DHEA-S正常，抗胰岛素。

第六十一页，共95页。②多卵泡卵巢：共同点：卵泡多。不同点：无间质增生，整个卵巢体积不大，体重无增加或甚至低体重。③卵巢雄激素肿瘤：共同点：男性化表现，月经失调。不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性，雄素常更高。

第六十二页，共95页。3、高催乳素血症：共同点：血PRL高，月经失调、闭经、不育。DHEA活性↑不同点：促性腺激素水平正常或偏低，一般无多毛。5a还原E活性

DHEA4、甲亢：

SHBG雄素清除率

甲减：SHBG雄素清除率

第六十三页，共95页。

PCOS治疗策略•

青春期早诊早治，预防远期并发症•控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）•内分泌药物疗法

√控制月经周期

√降低高雄激素血症

√胰岛素拮抗

√药物诱发排卵第六十四页，共95页。（一）抑制卵巢合成雄激素

孕激素

口服避孕药

GnRH-A第六十五页，共95页。

LHT的产生

雌/孕激素阻断雄激素作用(与DHT竞争受体)T游离T联合口服（环丙孕酮）

SHBGT的结合容量

第六十六页，共95页。孕激素

provala100mgBiw3－6月弱抗雄激素作用抑制促性腺激素分泌第六十七页，共95页。口服避孕药-马富隆

炔雌醇0.03mg+地索高诺酮150mg⊝LH⊝T⊝雄烯二酮⊝

DHEA-S⊝游离T+SHBG⊝5α-还原酶

第六十八页，共95页。GnRH-A

GnRH-A+口服避孕药*6-12月卵泡膜GnRH受体降调节FSH、

LHE2<30pg/mlT、游离T、雄烯二酮第六十九页，共95页。第七十页，共95页。（二）抑制肾上腺合成雄激素

雄烯二醇/11β羟雄烯二醇

<1来源肾上腺地塞米松强的松

第七十一页，共95页。（三）抑制外周雄激素

环丙孕酮

醋酸赛普龙螺内酯安体舒通

第七十二页，共95页。环丙孕酮

17－羟孕酮衍生物⊝

LH抑制内源性雄素-R结合抑制外源性雄素-R结合

5α-还原酶

第七十三页，共95页。环丙孕酮用法

含量用法适应症环丙孕酮炔雌醇小剂量2mg0.035mgD5☓21天☓

6月卵巢来源高雄激素血症中剂量50mg

D9-19+小剂量小剂量治疗无效者大剂量100mg

D5-14+炔雌醇50ug中剂量治疗无效者第七十四页，共95页。醋酸赛普龙

(cyproteroneacetate,CPA)醋酸17α-羟孕酮衍生物与雄激素-R结合

⊝FSH、

LH第七十五页，共95页。醋酸赛普龙用法轻度多毛:

50-100mg/dD5-14,加炔雌醇D5-25中、重度多毛:

100-200mg/dD5-14,加炔雌醇，D1-21脂溢性皮炎伴痤疮:

2-5mg/d,D16-25☓

6-12个月

第七十六页，共95页。螺内酯(spironolactone)醛固酮竞争抑制剂竞争靶组织雄激素受体

17羟化酶活性睾酮第七十七页，共95页。螺内酯用法40-200mg/d第七十八页，共95页。安体舒通

拮抗醛固酮利尿剂⊝雄激素外周代谢阻断雄激素活性⊝

P450酶雄激素竞争毛囊部位雄激素受体⊝

5α-还原酶活性

第七十九页，共95页。安体舒通用法50~400mg/d☓6-12个月

副作用:高钾、低血压

与避孕药联合应用增加疗效可预防功血及提供避孕妊娠期妇女不宜用第八十页，共95页。（四）肥胖治疗

饮食控制:热卡900~1200kcalC:50%，P:20%，F:30%

运动

:

快跑消耗热量960kcal/h

慢跑消耗热量750kcal/h

骑车、游泳消耗热量360kcal/h

家务劳动消耗热量300kcal/h

睡眠消耗热量90kcal/h疗效:

体重下降5-10%,多毛缓解40-55%

第八十一页，共95页。降血糖药物二甲双胍:500mgtid（1000－1500mg/日)抑制葡萄糖吸收和合成增强外周组织利用增加胰岛素受体提高促排卵疗效第八十二页，共95页。控制糖代谢紊乱格列酮类(Thiazolidinediones)

罗格列酮/吡格列酮胰岛素增敏剂增加胰岛素敏感性影响受体后胰岛素信号传导调节脂代谢第八十三页，共95页。控制糖代谢紊乱二氮嗪(dizoxide)

300mg/d降低胰岛素降低游离雄激素第八十四页，共95页。（四）诱发排卵

1、启动卵泡成熟（1）氯氢酚胺（枸掾酸克罗米芬）①机理：E－R结合②适应症：a.FSH低

b.I。闭经

c.PRL正常

d.高雄激素来源于卵巢第八十五页，共95页。③用法：④用药失效后处理：

a、调整剂量

b、LH卵巢

c、PRL高治疗

d、高DHEA治疗第八十六页，共95页。（2）HMG①机理②适应症：

a.FSH低，E2和LH不高

b.I、II闭经

c.用其他方法无效③用法④并发症（3）GnRH①机理②适应症：垂体功能正常的下丘脑性闭经③用法第八十七页，共95页。2、腹腔镜卵巢打孔手术①、方法：部位、深度、长度、穿刺、残余②、