静脉输液安全管理

静脉输液安全管理第1页/共157页静脉治疗护理技术操作规范及静脉导管的维护与护理中心静脉导管的维护与护理静脉输液治疗质量与安全管理规范安全采血有效杜绝针刺伤主要内容第2页/共157页

静脉治疗护理技术操作规范及静脉导管的维护与护理

第3页/共157页制定行业标准的意义必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性：新技术出现亟需相关标准指导护士实践行为临床意义：提高静脉治疗质量和科学化管理水平社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷第4页/共157页实施标准近期颁布

中华人民共和国卫生行业标准静脉治疗护理技术操作规范,根据《医疗机构管理条例》和《护士条例》标准制定由中华人民共和国卫生部医政司提出从护理操作、患者护理、文书记录、感染控制、设备、工具、穿刺部位的护理和维护、并发症的处理、专业人员培训等方面进行了全面的规范获得最佳秩序和效益

金标准第5页/共157页术语和定义1、静脉治疗将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血。常用工具包括：一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、输液港、经外周静脉置入中心静脉导管以及输液辅助装置等2、中心静脉导管（CVC）导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管3、输液港（Port）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座第6页/共157页术语和定义4、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管第7页/共157页术语和定义5、导管相关性血流感染带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏的致病菌第8页/共157页术语和定义6、无菌技术在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术7、药物渗出静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉官腔以外的周围组织第9页/共157页术语和定义8、药液外渗静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织9、药物外溢在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等第10页/共157页基本要求标准1、静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成★配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≦500cfu/m3的医疗环境内进行；有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数因≦10cfu/m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》第11页/共157页基本要求标准

2、PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有一定临床工作经验的护士完成PICC知识培训（1）血管解剖（2）血栓原因、预防及处理（3）置管风险因素评估等PICC技能培训（1）PICC置管操作（2）置管中问题分析（3）PICC维护流程（4）各种并发症处理等第12页/共157页基本原则1、所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史★①、两种确认患者身份的方法如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者★②、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行患者的确认★③、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史第13页/共157页基本原则2、静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则2.1置入PVC（外周静脉）时宜使用清洁手套2.2置入PICC、CVC、及PORT时采用最大无菌屏障原则★最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单第14页/共157页基本原则注：①在穿刺置管、导管维护等不应用戴手套取代手卫生②PICC、CVC、及PORT的穿刺和维护时，可使用包含操作所需物品的专用护理包（包括无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱布等），提高标准化操作的依从性第15页/共157页基本原则3、穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年龄﹤2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精★2%葡萄糖酸氯已定复合75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察第16页/共157页基本原则4、消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺★①、以穿刺点为中心，有内向外缓慢旋转，共两遍②、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作③、护理时不宜常规在穿刺部位使用抗菌油膏

第17页/共157页操作前评估1、评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具2、评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管★①评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤★②导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧第18页/共157页操作前评估3、头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针★头皮钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h

单次抽血检查的患者腐蚀性药物如：阿霉素、甘露醇、钙剂、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗第19页/共157页操作前评估4、外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注★留置针的适用范围：①需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者②输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以避免造成静脉炎及外渗等③持续发泡剂治疗、胃肠外营养、PH值小于或者大于9的补液、高渗性液体不适宜于外周静脉短导管的治疗第20页/共157页操作前评估5、CVC宜用于短期、急救等静脉治疗，可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）6、PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）7、PORT可用于任何药物的输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）第21页/共157页操作前评估★可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PH值极限等药物

第22页/共157页

穿刺1、PVC穿刺包括头皮钢针穿刺和外周静脉留置针穿刺a）取舒适体位，解释说明穿刺目的及注意事项b）选择穿刺静脉，进行皮肤消毒及穿刺c）选择透明或纱布类无菌敷料进行穿刺针的固定，敷料外应注明置管日期、护士签名第23页/共157页

穿刺2、PVC穿刺时应注意以下事项：a）宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣,关节部位以及有疤痕、炎症、硬结的静脉b）成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺c）小儿不宜首选头皮静脉d）接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选择健侧肢体进行穿刺，有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管第24页/共157页穿刺e）头皮钢针静脉穿刺术的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm，待消毒液自然干燥后在进行穿刺f）应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员第25页/共157页

静脉导管维护1、给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管2、应每日观察穿刺点及围皮肤的完整性3、无菌透明敷料应至少每7d更换一次，无菌纱布敷料应至少每2d更换一次；若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换

第26页/共157页

★给药前后建议用NS冲管，药物与NS存在配伍禁忌时可改用5%GS★脉冲式冲管，即推一下，停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净★检查导管有无打折或扭曲第27页/共157页输液（血）器及输液附加装置的使用1、使用输血器时，输血前后应用无菌生理盐水冲洗输血管道；连续输入不同供血者的血液时，应在前一袋血输尽后，用无菌生理盐水冲洗输血器及导管，再接下一袋血继续输注。两袋血液之间用生理盐水冲管2、脂肪乳宜使用单独的输液器输注3、避光药物使用避光输液器；乳剂药、化疗药、中药制剂宜使用精密过滤输液器★机理：药物对光敏感，导致药物降解、氧化影响药物的稳定性，使药效降低或失效第28页/共157页输液（血）器及输液附加装置的使用4、输液附加装置包括三通、延长管、肝素帽、无针接头、过滤器等，应尽可能减少输液附加装置的使用有研究表明导管的链接装置可导致0.4%的污染机会，增加连接装置，污染概率将成倍增加。微生物污染导管接头和内腔，可导致管腔内细菌繁殖，引起感染。第29页/共157页输液（血）器及输液附加装置的使用5、输液器应每24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。6、用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4小时更换一次。第30页/共157页输液（血）器及输液附加装置的使用7、输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换。8、外周留置针附加的肝素帽或无针接头的更换宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7天更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换。第31页/共157页输液（血）器及输液附加装置的使用9、输液附加装置宜选用螺旋接口，常规排气后与输液装置紧密连接10、经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，应使用消毒液用力擦拭各种接头（或接口）的横切面及外围。第32页/共157页导管的拔除1、外周留置针应72h~96h更换一次2、应监测静脉导管穿刺部位，并根据患者病情、导管类型、留置时间、并发症等因素决定是否拔管，拔管应由培训合格的护士操作3、PICC留置时间不宜超过1年或遵照产品使用说明书4、静脉导管拔除后应检查导管的完整性，保持穿刺点24h密闭性第33页/共157页静脉治疗相关并发症处理原则1、静脉炎1.1、应拔除PVC，可暂时保留PICC；及时通知医师，给予对症处理。1.2、将患肢抬高、制动，避免受压。必要时，应停止在患肢静脉输液。1.3、应观察局部及全身情况的变化并记录。第34页/共157页美国静脉输液协会（INS）静脉炎分级分级临床症状0无临床症状1+穿刺部位红斑，伴或不伴有疼痛感2+穿刺部位红斑、疼痛，伴或不伴有水肿3+穿刺部位红斑、疼痛，伴或不伴有水肿，静脉条纹形成，可触及索状物4+穿刺部位红斑、疼痛，伴或不伴有水肿，静脉条纹形成，可触及索状物且长度>2.5cm，伴脓性渗出。第35页/共157页静脉治疗相关并发症处理原则2、药物渗出与药物外渗2.1、应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理。2.2、观察渗出或者外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录第36页/共157页3、导管相关性静脉血栓形成3.1、可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录。3.2、应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况静脉治疗相关并发症处理原则第37页/共157页静脉血栓形成的判断：★肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈★颈部或肢体运动困难★患肢制动避免血栓脱落★操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生★请血管外科会诊，注射抗凝药物。静脉治疗相关并发症处理原则第38页/共157页4、导管堵塞4.1、静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水4.2、确认导管堵塞时，PVC应立即拔出，PICC、CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录静脉治疗相关并发症处理原则第39页/共157页★导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞，某些药物（丁胺卡那霉素、阿霉素）与肝素存在配伍禁忌，可能产生沉淀。★导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险。静脉治疗相关并发症处理原则第40页/共157页5、导管相关性血流感染

可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔出PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT,遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录★拔出PVC，重新穿刺，并更换输液系统★保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血周时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染静脉治疗相关并发症处理原则第41页/共157页导管相关血流感染CR-BSI·一种常见的医院感染·一种严重危害患者安全的医院感染·一种引起医疗费用增加的医院感染·一种完全可以预防的医院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！第42页/共157页抗肿瘤药物防护1、配置抗肿瘤药物的区域应相对独立的空间，宜在Ⅱ或Ⅲ级垂直层流生物安全柜内配剂第43页/共157页抗肿瘤药物防护2、使用抗肿瘤药物的环境中可配备溢出包，内含防水隔离衣、一次性口罩、乳胶手套、面罩、护目镜、鞋套、吸水垫及垃圾袋等★在化疗药物配置过程中，尽量避免药物溅撒或溢出的发生。但并不够绝对避免意外发生，做好防范和应急。★在储存、转运、配置和给药的任何区域都需要备有溢出处理箱，确保应急时使用。第44页/共157页抗肿瘤药物防护3、配药时操作者应戴双层手套（内层为PVC手套，外层为乳胶手套）、一次性口罩；宜穿防水、无絮状物材料制成、前部完全封闭的隔离衣；可佩戴护目镜；配药操作台面应垫以防渗透吸水垫，污染或操作结束时应及时更换4、给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时宜采用全密闭式输注系统第45页/共157页抗肿瘤药物防护5、所有抗肿瘤药物污染物品应丢弃在有毒性药物标识的容器中★必须放在合适的容器中并封口，保证不发生泄漏★在所有容器贴上醒目的标签，显示其有毒特征第46页/共157页6抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：★应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗。★如药液不慎溅在皮肤或眼睛内应立即用清水反复冲洗★记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员抗肿瘤药物防护第47页/共157页合理选择血管①长期化疗的患者，注意保护大静脉，常规采血和非化疗药物输注选用小血管；非化疗药物一般由小静脉到大静脉，由远心端到近心端交替使用；②对于发泡性、刺激性药物，一般选用前臂静脉或远离关节上下2—3cm处的血管交替给药③呕吐频繁的患者使用静脉留置针，能防止针头滑出血管；第48页/共157页合理选择血管④输入发泡性、刺激性药物前，必须对使用的血管进行正确判断，而且输入发泡剂时，护士必须在床旁密切观察至药物完全输入患者体内；⑤腋窝淋巴结清扫术后的患者应避免在患侧上肢进行化疗，上腔静脉阻塞综合征的患者应避免在上肢进行化疗。因下肢静脉血流速度较慢，易于发生栓塞，一般不宜采用下肢静脉，但有上腔静脉阻塞综合征的患者化疗必须选择下肢第49页/共157页熟练穿刺技术①穿刺前热敷血管，提高一次性静脉穿刺成功率；②对脆性血管采用小力度、小角度，缓慢平行进针，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，拔出后准确按压针眼2—5min，避免药液沿针眼外渗；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管（CVC）或外周深静脉（PICC）置管。第50页/共157页抗肿瘤药物静脉外渗后的处理原则立即停止药物推注或输注，保留注射针头。回抽残留的药物，回抽的血及液体量以3—5ml为宜。在渗漏部位皮下环形注射相应的解毒剂，然后拔掉针头。抬高患肢24—48h，避免局部受压回流减少局部组织肿胀。第51页/共157页抗肿瘤药物静脉外渗后的处理原则根据所用的化疗药物进行热敷或冷敷，或50%MgSO4湿敷。疼痛剧烈者可用2%利多卡因100mg或2%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg局部封闭。功能锻炼，指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩严重后果。密切观察：外渗损伤溃疡一般3—10d发生，观察时间不得少于10d。第52页/共157页中心静脉导管的维护与护理第53页/共157页三向瓣膜式PICC导管尖端开口式PICC导管第54页/共157页中心静脉导管的维护与护理导管维护的重要性保证导管正常、安全的使用及时发现导管的异常情况发现导管在留置期间的并发症积极、有效处理并发症第55页/共157页A—Assess导管功能评估C—Clear冲管

L—Lock封管输液治疗前通过抽吸回血判断导管通畅是必须的，不能抽回血预示导管机能出现问题A-C-L导管维护三部曲第56页/共157页导管堵塞的预防1、尽量减少穿刺时静脉损伤2、采用正确冲封管技术3、注意药物配伍禁忌4、输注脂肪乳时定时冲管第57页/共157页冲管的定义冲一下，停一下使用脉冲式手法Clear正确的冲管第58页/共157页冲管的时机＊导管植入后立即＊间断输液治疗时，每次输液前和输液后＊多剂静脉给药时不同药物输注间＊连续输液治疗改为间断输液治疗时＊液体的输液速度不正常＊经导管抽血前后＊封管前第59页/共157页冲管的重要提示1、认真做好导管的评估2、多腔导管冲管时必须冲洗所有管腔3、导管部分堵塞时用力冲管可导致导管爆裂，所以不要暴力冲管第60页/共157页Lock正确的封管封管的方法正压封管第61页/共157页导管维护至少每七天维护一次1、更换接头2、冲洗导管3、更换敷料第62页/共157页冲管准备1、治疗盘：PICC换药包、正压接头、封管注射液2、洗手、戴口罩、核对维护记录单；查对各项无菌物品完整性及有效期；查对床号、姓名，向病人解释操作目的3、在穿刺肢体下铺垫巾；用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围；揭开固定输液接头胶布，用75%酒精消毒皮肤，去除胶痕第63页/共157页更换接头卸下旧接头酒精棉片消毒导管接头切面及外壁，反复摩擦大于15秒第64页/共157页冲洗导管☆使用预冲注射器用脉冲方法（推一下，停一下）冲洗导管☆当封管液剩余0.5~1ml时，推液的速度大于拔针的速度第65页/共157页更换透明敷料更换敷料注明名称时间贴新敷料消毒揭除敷料评估穿刺点戴无菌手套第66页/共157页更换透明敷料1、评估穿刺点有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化2、手消毒3、打开PICC换药包，戴无菌手套4、左手持纱布覆盖在输液接头上，提起导管，右手持酒精棉棒，避开穿刺点直径1cm处，顺时针去脂、消毒；取第二根酒精棉棒逆时针去脂、消毒；取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根第67页/共157页更换透明敷料5、再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、导管；取第二根碘伏棉棒逆时针消毒皮肤、导管，同时左手翻转导管；取第三根棉棒顺时针消毒皮肤导管至连接器翼型部分，消毒范围大于贴膜6、调整导管位置，用第一条免缝胶带粘贴白色固定翼，第二条免缝胶带固定导管连接器翼型部分第68页/共157页更换透明敷料7、无张力放置透明敷料：透明敷料下缘对齐免缝胶带下缘，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框8、将第三条免缝胶带打两折，蝶形交叉固定导管与透明敷料第69页/共157页第70页/共157页第71页/共157页更换透明敷料9、在记录胶带上标注导管类型及换药时间，贴与透明敷料下缘10、整理用物，脱无菌手套正确的护理，可以使导管保留至治疗所需的时间第72页/共157页静脉输液治疗质量与安全管理第73页/共157页1、质量管理与输液安全2、材料选用与输液安全3、技术操作与输液安全4、并发症防治与安全主要内容第74页/共157页静脉输液护理的专业化发展※广泛应用：包括：肠外营养、电解质治疗、抗感染治疗、抗肿瘤治疗、全血和血液成分输注等※静脉输液工具：PICC、中等长导管、隧道式导管、埋藏式输液港※静脉输液技术：B超引导的PICC※设备的快速发展：输液泵第75页/共157页我国输液治疗的现状※输液大国

＊工作量大

＊2009年我国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液体，远远高过国际上2.5至3.3瓶

＊药物种类繁多，治疗复杂

＊中药、西药、静脉推注等※实践人员众多，每个护士都做输液治疗※实践标准缺失，输液护理质量参差不齐※职业环境欠佳第76页/共157页报道操作流程更规范静脉选择更合理穿刺成功率提高静脉治疗并发症减少病人满意度提高护理质量提高静疗护士第77页/共157页我国静脉输液护理的专业发展现状1、我国起步较晚，目前国内欠规范统一2、1999年，中华护理学会成立静脉输液专业委员会4、全国各地纷纷建立静脉治疗小组3、2009年组织编写了《静脉治疗输液护理的实践标准》第78页/共157页＊全球用药品种近30000种，静脉药物占1/3＊每年全球注射人次120亿以上，占住院病人80%~90%＊我国输液治疗占住院病人90%~95%以上＊据WHO的调查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用药＊我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的19.57%~42.8%。我国每年由于药物不良反应死亡人数达50余万人。质量管理——背景第79页/共157页据另一项调查显示：中国住院病人抗生素使用率为56%，其中最高者接近99%，而国外的平均数字为30%。因此，卫生部开始规范抗生素合理使用细则第80页/共157页输液安全WHO对输液安全的定义:1、对接受治疗者无害2、不使医务人员意外伤害3、不让废弃物对他人构成危害总之：安全——你、我、他第81页/共157页静脉输液的质量/安全——保障＊建立专业管理队伍（多学科）＊规范临床路径＊制定技术标准＊建立质量控制体系第82页/共157页各种型号的头皮针第83页/共157页留置针类型第84页/共157页PICC—经外周穿刺中心静脉导管第85页/共157页第86页/共157页技术操作·皮肤消毒：范围、消毒液的选择·穿刺方法、技巧·固定·维护第87页/共157页Insertionbundles·导管插入核查表·手卫生·穿刺点，避免股静脉·最大屏障保护·洗必泰消毒皮肤Maintenancebundle·擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）·含洗必泰的贴膜·抗菌剂封管·洗必泰洗澡(ICU)第88页/共157页1、明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。2、对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。3、只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。4、明确ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染相关。教育、培训及人员配备第89页/共157页外周及中线导管1、对于成人，应选择上肢部位进行插管。2、对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。3、根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。4、避免在给药或输液时使用钢针，以防液体外渗时发生组织坏死。第90页/共157页外周及中线导管5、当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管(PICC)。6、对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。7、当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔除外周静脉置管。第91页/共157页中心静脉导管（CVC）1、在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。2、对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。3、当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。第92页/共157页中心静脉导管（CVC）4、对于隧道式CVC放置部位，尚无适宜推荐意见5、对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。第93页/共157页6、对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造痿或植入等方式而非CVC。7、使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。8、使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。中心静脉导管（CVC）第94页/共157页9、关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。10、当无必要时，应及时拔除导管。11、当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），48小时内应尽快更换导管中心静脉导管（CVC）第95页/共157页手卫生和无菌操作1、在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。2、在进行插管和维护操作时须无菌操作。3、进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再碰触该部位，则佩戴清洁手套即可。第96页/共157页手卫生和无菌操作4、进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。5、更换导丝操作时，在接触新的导管前，更换无菌手套。6、更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。第97页/共157页无菌操作前准备·手卫生、无菌手套、口罩。·帽子、无菌手术衣第98页/共157页最大无菌屏障措施1、在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、外科口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。2、肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。第99页/共157页最大无菌屏障第100页/共157页插管部位皮肤准备1、在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯已定）进行清洁皮肤。2、在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前、应用含氯已定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯已定，则可选用碘酒、聚维酮碘或75%酒精。3、尚无研究比较酒精+氯已定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。4、关于氯已定在<2月婴儿中的应用安全性和有效性尚未推荐意见。5、根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。第101页/共157页插管部位敷料应用1、使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。2、若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。3、当敷料潮湿、松弛或明显脏时，应更换。4、除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。第102页/共157页插管部位敷料应用5、不要使导管及插管部位侵入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。6、对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。7、对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。8、覆盖于隧道式或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周一次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。第103页/共157页插管部位敷料应用9、对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。10、保证插管部位护理与插管材料相匹配。11、所有肺动脉插管均应使用无菌套管。12、对于>2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CRBSI）率仍较高，则可使用浸有氯已定的海绵敷料。第104页/共157页插管部位敷料应用13、更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感，不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。14、鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。第105页/共157页导管固定装置·使用免缝合装置固定装置降低感染率。第106页/共157页冲管装置的选择·推荐独立包装容器-独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水-预冲式注射装置第107页/共157页更换外周及中线导管1、对于成人不需要短于72-96小时更换外周置管来减少感染和静脉炎的风险。2、在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。3、在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。4、仅在有特别指征时才更换中线置管。第108页/共157页更换CVC、PICC及血透导管·不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。·不要仅因发热而拔出CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。·对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。·对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。第109页/共157页更换CVC、PICC及血透导管当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，须重新更换无菌手套。第110页/共157页成人和儿童患者外周动脉导管及压力检测装置1、对于成人，选择桡、肱、足背动静脉股动静脉或腋窝更有利于预防感染。2、对于儿童，不应使用肱动.静.脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染3、在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。第111页/共157页成人和儿童患者外周动脉导管及压力检测装置4、在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。5、仅在有临床指征时才更换动脉导管。6、不再需要时尽早移除导管。7、尽可能使用一次性转导装置。第112页/共157页16、成人和儿童患者外周动脉导管及压力检测装置8、不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。9、一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同事更换系统其他部件（包括连续冲洗装置和冲洗液）。10、保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。第113页/共157页11、尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅12、若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。13、不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。14、若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应根据厂家说明书建议的方法进行灭菌。成人和儿童患者外周动脉导管及压力检测装置第114页/共157页更换给药装置1、对于不输注血液及制品或脂肪乳的患者，不必再96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。2、关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。3、关于更换给药的时间间隔，尚无推荐意见。4、输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。5、关于给药留置针针留置时间，尚无推荐意见。第115页/共157页无针导管系统1、无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外溢出。2、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。

保证系统各成分匹配，以减少渗漏或破裂。3、使用合适的消毒剂（氯已定、聚维酮碘、碘剂或75%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。4、使用无针系统连接静脉输液管。

在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。第116页/共157页·三通连接紧密：保持清洁，发现污垢后残留血迹时，及时更换第117页/共157页规范安全采血有效杜绝针刺伤第118页/共157页什么是成功的血标本采集当采集血标本时你工作最重要的两个内容是什么？安全您个人的安全，病人的安全及您同事的安全标本的质量获取真正反映病人血液状态的标本将为实验室创造最大限度的生产出最精确的检验结果第119页/共157页什么是成功的血标本采集？所以，成功获取血标本并非只是在采血（本身）这一步骤成功成功在于我们对病人用最安全、最舒适适的方法获得高质量的血标本才能够真实反映出患者采血时的临床状态第120页/共157页成功血液标本的定义标本质量的保证医护人员的职业安全保护病人的安全和舒适成功第121页/共157页对检验的需求检验申请患者准备标本获取标本加工标本分析报告生成报告修改报告解读分析前阶段分析阶段分析后阶段第122页/共157页无法控制生理因素饮食、活动量、压力用药史内源性干扰物质乳糜血、黄疸血分析前误差产生的原因第123页/共157页禁食和特殊饮食要求：要求禁食的标本应在前一次饭后8-12小时采集采血者应负责确认患者在禁食期间确实没有任何饮食茶、咖啡和其它含咖啡因的饮料可造成血糖变化，因此禁食期间不得饮用如果禁食期间吃饭或饮用饮料，在申请单上记录未禁食在禁食14小时以后采血会影响结果，注意记录禁食开始时间脱水造成的血液浓缩可显著影响检测结果，也可造成采血困难饮食第124页/共157页运动情况·中等或大量的运动可改变呼吸状电解质水平、酸度，引起血液浓缩和分析项目的变异·短时间的运动增加蛋白质水平、肌肉中的酶量以及全血中血细胞、钙、磷、尿酸、激素和脂肪酸的水平

·长期锻炼会提高性激素和醛缩酶水平停止运动1小时以后再采血，或记录运动时间和种类第125页/共157页生活方式因素吸烟·患者吸烟量、种类、吸烟方式、年龄和性别不同而产生不同影响·尼古丁影响部分血液检测的结果连续吸几支烟后1小时内儿茶酚胺、皮质醇激素、白细胞、红细胞、血红蛋白以及脂蛋白、酶、激素、维生素、肿瘤标记物、重金属、IgE、胃液分泌增加·降低血气中动脉血氧分压、血管紧张素转化酶、血清维生素B2、免疫球蛋白、二氧化碳浓度和嗜酸粒细胞以及胰液分泌第126页/共157页生物钟造成的变异·许多血液成分在一天之内会随着人体自然节奏发生变化，如吃饭、日光、黑夜、清醒或睡眠·生物钟造成的部分血液成分的变异可能十分显著，皮质醇或铁水平在早晨和傍晚的差异可达50%·最佳方法是在清晨采血，或保持每天同一时刻采血·如果必须在另外的时间采血，在申请单上记录采血时间和患者报告，保证正确地判断结果第127页/共157页用药与治疗史用药：·部分药物可成为生物、化学或物理干扰因素，使分析项目结果假性增高·已知干扰检测的药物应在采血前4小时至24小时停用，采集尿样前最好停用48小时至72小时·静脉点滴或注射会干扰实验室检测结果·采血者可以通过记录给药时间帮助对药物水平的判读·成瘾性药物，如吗啡、海洛因、安非他明、大麻或可卡因也会影响检测结果第128页/共157页静脉采血步骤1、洗手戴手套2、自我介绍

3、病人识别4、病人位置安置

5、采血部位选择6、使用压脉带7、消毒穿刺区域8、穿刺9、采集

10、拔出针头11、废弃针头

12、采血管的标记13、采血管的运输第129页/共157页规范安全的静脉采血流程·采血者接触完每名患者后应洗手、戴手套·有滑石粉的手套中含钙，可能污染血样，造成钙离子水平假性增高1·洗手戴手套第130页/共157页戴手套的优点·减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来的最好方法·如果规范地戴手套及更换，成本效果好·降低病原体双向传播的危险·明显减少被针头刺破皮肤的几率，保护不受血液性传染的感染第131页/共157页规范安全的静脉采血流程2、患者身份识别正确确认患者是样本采集中最重要的环节·要求患者提供全名、性别、年龄/或出生日期。·与检测申请单上的信息进行比较。·住院患者要求同样的信息，并与检测申请单上的信息和患者必须佩带的腕带上的信息进行比较·任何不符合的地方都要报告第132页/共157页规范安全的静脉采血流程3、患者体位安置·卧位、坐位、立位不同姿势采集的标本，检测结果不同·正常人立位血浆总量比卧位减少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂类、蛋白等值变化·建议门诊患者统一坐位采血，住院患者统一仰卧位采血第133页/共157页规范安全的静脉采血流程·手臂需要很好的固定支撑，向下伸展使肩到手腕成一条直线·采血时患者口中不得有任何事物或其他任何物品（如玻璃体温计）第134页/共157页规范安全的静脉采血流程4、令静脉充盈的方法·手垂低伸直·血压计袖带作为压脉带袖带膨胀时压力不得超过40mmHg·轻握拳不要反复握拳，反复握拳会改变血液中某些成份的浓度·绑扎压脉带第135页/共157页压脉带的使用增加静脉压力，易于静脉选择、触摸和穿刺·位置在穿刺上7.5-10cm使用压脉带·方式半结，游离端不要指向采血部位·时间不超过1分钟当第一支真空管有血液流入，就松开压脉带。

如果压脉带在一个位置使用超过一分钟，应松开压脉带，等待2分钟后重新绑扎。·力度不能太紧或者太松第136页/共157