霍奇金淋巴瘤分子生物学进展

霍奇金淋巴瘤分子生物学进展第1页/共45页5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗3.复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗目录6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展HLNHL第2页/共45页霍奇金淋巴瘤概述霍奇金淋巴瘤（HL）分类（一）经典型HL结节硬化型HL淋巴细胞为主型HL混合细胞型HL淋巴细胞消减型HL

（二）结节性淋巴细胞为主型HL

（NLPHL）1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展第3页/共45页EB病毒与HL的关系40%的HRS细胞都有EBV感染。EBV感染在经典型HL发生中起了重要作用。其表面蛋白LMP1和LMP2a分别与CD40受体和BCR结构相似，这在GCB细胞抗凋亡和HRS形成过程中起了重要作用。1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展第4页/共45页NF-кB持续激活的机制第5页/共45页HRS细胞与其微环境HRS细胞能够通过分泌细胞因子及化学分子对其微环境进行调节。分泌CCL5、CCL17、CCL22吸引Th2细胞和Treg细胞进入其微环境。分泌IL5、IL9、CCL5、CCL28、GM-CSF使吞噬细胞进入其微环境。这些细胞是HRS细胞生存的重要条件。例如：辅助T细胞能刺激HRS细胞的生长，而Treg细胞有抑制细胞毒性T细胞对HRS细胞的攻击。1.霍奇金淋巴瘤分子生物学进展第6页/共45页进展期HL概述进展期霍奇金淋巴瘤局部肿块直径大于10cm出现B症状Ⅲ/Ⅳ期的病人。以蒽环类药物为基础的联合化疗的治疗失败率在30-40%原发耐药和复发难治的HL是治疗的另一个难点大量随机试验证实，应用2线化疗方案后行自体骨髓移植是这类HL的标准治疗方案。但是，对于移植前需应用的化疗方案仍存在争议。2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第7页/共45页进展期HL的首选治疗方案初始化疗大量随机临床试验（RCTs），以蒽环类为基础的化疗方案ABVD仍然是治疗进展期HL的金标准。许多研究组都试图依照以下两个原则来优化进展期HL的治疗：加大特定药物剂量尽量减少能引起白血病及影响生育的药物的应用。巩固治疗后期的巩固方案主要有大剂量化疗、自体骨髓移（ASCT）和放疗。第8页/共45页进展期HL的治疗方案全面分析巩固治疗的研究初始化疗研究2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第9页/共45页初始化疗研究曾提出的方案有：德国霍奇金研究小组（GHSG）提出了BEACOPP方案，即博来霉素、依托泊苷、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、甲基苄肼和强的松联合化疗。高剂量BEACOPP方案是唯一的总生存率（OS）较ABVD好的方案，但该方案加重了对血象的影响及感染的风险。UKLY09试验应用了两个多药联合方案（ChlVPP/PABIOE和ChlVPP/EVA）；及Stanford小组提出了StanfordV方案，去除了毒性较大药物，并联合应用局部放疗针对大肿块（大于5cm）和脾。但均未能改善OS。2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第10页/共45页近年进展期HL化疗的RCTs结果方案病人数CR,%FFS,%OS,%血液3-4级,%

MOPP/ABV419

8066(5y)8274.6ABVD433

76638163.6COPP/ABVD260

8569(5y)8371BEACOPP469

88768873EscBEACOPP466

96879198ModStanfordV107

7654(5y)8229MOPPEBVCAD106

94818951ABVD122

89789021

StanfordV259

ns76(5y)92NSABVD261

NS749056MDR394

6775(3y)88(5y)

65ABVD394

687590562.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第11页/共45页巩固治疗的研究ABVD仍然为高危组HL的标准化疗方案。ASCT

欧洲临床试验表明，对预后不良的HL，早期ASCT与巩固化疗相比无优势。放疗与ASCT相比，放疗因副作用小和易普及更适合应用于巩固治疗。欧洲癌症研究与治疗组织(EORTC)，对PR的病人在将肿瘤局部照射（IFRT）加入到巩固治疗方案中，使PR病人获得与CR病人相同的EFS和OS。GHSGHD15-PET研究对初治后应用FDG-PET扫描的价值。

PET阳性病人12个月的PFS较PET阴性的病人差。并且将放疗加入到PET阳性病人的巩固治疗中，也进一步证实放疗对PR病人有效。2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第12页/共45页原发耐药及复发难治HL的治疗补救化疗后ASCT成为治疗原发耐药及复发难治HL可取的方案。

应用GHSG/EBMT后复发的病人，应用ASCT较大剂量BEAM组有较高的FFTF。目前，还没有在针对原发耐药及复发难治HL的化疗方案上达成一致，也没有RCTs证据可寻。如果补救化疗是为ASCT做准备的话，应尽量减少对血象的损害。2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第13页/共45页补救化疗方案

方案病人数CR,%PR,%ORR,%¾级Toxicdeaths,%

95%CI95%CI95%CI

NEUT,%95%CIDexa-BEAM144275481NS5Mini-BEAM55493382862ICE65265985NS0DHAPq2wk102216889880GDP2317526990GVD91195170630BEAM:BCNU,VP-16,Ara-c,美法仑；ICE：异环磷酰胺，卡铂，VP-16；DHAP：Dex，Ara-c，顺铂；GDP：吉西他滨，Dex，顺铂；GVD：吉西他滨，长春瑞滨，DoxilGHSG对其422例复发的HL病人的报道中指出B症状的出现以及复发时处于进展期是OS的不良预后指标。这些病人复发后约54%采用化疗治疗，33%采用ACST另有13%采用放疗。第14页/共45页ASCTASCT依旧是年轻的进展期HL的治疗手段。但是清髓ASCT只适用于进展期HL，而它的治疗相关死亡率超过50%，且HL化疗后复发的只占少数，因此ASCT的应用受限。近年来研究发现，输入体内的淋巴细胞有抗肿瘤的作用。此外，降低强度的ASCT（RIC-allo）能降低早期TRM。但RIC-allo后2年的PFS只有25-30%，OS也只有35-60%，说明RIC-allo不能较好地长期控制疾病。目前，病人的选择仍然是难题，RIC-allo对原始耐药及复发难治的HL的疗效还存在争议。因此，还需要对RIC-allo的策略进行优化。2.进展期霍奇金淋巴瘤的治疗第15页/共45页霍奇金淋巴瘤（HL）的特点.发病率低，8220新病例，2008年，inUS治愈率高，但经干细胞移植等一线或二线治疗不能治愈的病人，平均生存期小于3年，这类病人的平均发病年龄在35岁左右用于复发性HL的新药物的开发富有挑战性3.复发经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略第16页/共45页组蛋白脱乙酰基酶（HDAC）抑制剂人类被证实的HDACs有18种，分为两类：Zinc-developmentHDACsNAD-developmentHDACs

目前已进行Ⅰ或Ⅱ临床试验的HDACs抑制剂伏立诺他（vorinostat，SAHA）--已获得FDA认可Panobinostat（LBH589）MGCD0103：口服制剂Etinostat(SNDX-275)HDAC抑制剂对HL病人具有潜在的治疗价值

化疗方案与HDAC抑制剂相结合的疗效需进一步探讨

3.复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略第17页/共45页PI3/Akt/mTOR抑制剂PI3/Akt/mTOR信号通路是肿瘤中最常见的异常激活途径，是重要的治疗靶点

mTOR抑制剂：依维莫司（everolimus）口服制剂在15个复发HL病人进行临床试验，47%获得部分缓解依维莫司可能成为治疗复发HL最具活力的制剂之一体外实验提示：mTOR抑制剂可能与化疗、PI3K抑制剂和HDAC抑制剂有协同作用。*Panobinostat和Everolimus的联合应用的Ⅰ期试验目前已在NHL和HL病人中进行。

3.复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略第18页/共45页

NF-κB抑制剂蛋白酶体抑制剂硼替佐米：可抑制HL细胞株增殖，诱导细胞周期停滞和凋亡，且可加强吉西他滨和抗CD30抗体和TRAIL/APO2L的疗效，但在治疗复发HL病人时无显著临床活性。为探讨硼替左米与化疗的协同作用，进行了下列试验

病人数（n）总体反应率副作用硼替佐米+ICE方案

12

75%（6PRs,3CRs）33%中性粒细胞减少，50%血小板减少硼替左米+吉西他滨

18

22%肝毒性3.复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略第19页/共45页HSP90抑制剂HSP90在HL细胞在内的多种肿瘤细胞中过表达HSP90小分子抑制剂17-AAG：可下调Akt和cFLIP，诱导HL细胞株凋亡，17-AAG可以协同阿霉素，拮抗anti-TRAIL死亡受体抗体17-AAG在复发HL中的Ⅱ期临床研究正在进行，结果即将揭晓。3.复发性经典霍奇金淋巴瘤的最新治疗策略第20页/共45页以微环境为靶点的治疗及其他免疫治疗应用病人数（n）反应率观察利妥昔单抗(抗CD20单克隆抗体)利昔单抗单用22例复发HL22%PR或CR----来那度胺（反应停衍生物）

组一

12例复发HL总体反应率33%（1CR，3PRs)来那度胺对复发HL具有预期的单药活性

自体LMP2-特异性细胞毒T淋巴细胞（CTL)治疗复发性EBV+HL接受LMP2-CTL作为佐剂治疗6个处于干细胞移植后或化疗后的病人5例LMP2-CTL输入后缓解期达到22个月HL病人T细胞治疗功效在复发HL病人中将进行进一步临床试验验证。利昔单抗+ABVD方案

组二52例初诊HL病人无事件生存率82%总体生存率100%15例复发HL病人2PRs第21页/共45页2008年WHO淋巴瘤分类2001年第三版WHO造血及淋巴组织肿瘤分类基础上修改所得定义了新的疾病实体对有疑问的分类寻找解决办法4．2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示第22页/共45页淋巴瘤形成中的早期事件

--恶性肿瘤的边缘地带单克隆B细胞淋巴细胞增多症（MBL）与慢性淋巴细胞白血病（CLL）MBL可有遗传学改变如13q14-、12三体，但每年小于2%的病人进展为CLLMBL外周血单克隆B细胞＜5×109/L目前尚无生物学参数可以鉴别MBL和CLL原位滤泡型淋巴瘤（insituFL）与FL部分浸润淋巴结insituFL为单克隆t(14;18)B细胞浸润未受累淋巴结中孤立散在的滤泡，这些细胞缺乏进一步恶化的遗传学改变FL部分浸润淋巴结中，大部分滤泡受累尚缺乏区分二者的统一标准4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示第23页/共45页年龄--疾病定义中的重要特征小儿FL和小儿结节性边缘区淋巴瘤（MZL），在临床和生物学特性方面均与成人病例存在差异小儿FL--局限性病变，组织分化程度高，无BCL2/IGH易位，预后较好

小儿MZL--显著的滤泡增生，疾病进展可能性小，多发于男性（成人MZL多发于女性），目前尚没有分子标志物使之与成人结节性MZL鉴别

EBV相关T细胞淋巴瘤：罕见，多发于儿童

儿童全身性EBV+T细胞淋巴增殖性疾病--高度侵袭，生存期数周或数月，通常与嗜血细胞综合症有关

痘疮样水疱病样淋巴瘤—病程慢而长，常于冬季缓解中老年人EBV+弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）-侵袭性强，多发于结外，肿瘤细胞酷似HL的RS细胞

4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示第24页/共45页侵袭性B细胞淋巴瘤与交界性肿瘤：“Ｇreyzone”淋巴瘤；B细胞淋巴瘤，未分类；DLBCL变异型；（DLBCL,NOS）；分化型类似浆细胞阶段的侵袭性B细胞淋巴瘤。2008年WHO分类取消了不典型BL的分类基于基因表达谱的生发中心B细胞型（GCB）和活化B细胞型（ABC）不能正式纳入分类，原因如下：基因表达谱不可能作为常规诊断方法免疫组化替代标志物与基因组研究并不完全相符4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示第25页/共45页滤泡型淋巴瘤--多少级？多少实体？

传统分级：根据母细胞的比例，分为三级（Grade,1-3）

2008年WHO分级：

FLGrade1-2(lowgrade),不再继续分类-具有极少量母细胞的FL

FLGrade3分为Grade3A和3B-后者无中心细胞，二者在分子水平上存在差异，后者更接近DLBCL，但临床实践中难以区分

特殊变异型FL：小儿FL和肠FL

独特的疾病实体：原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤（PCFCL）--2001版分类中提到过，含有大量的大B细胞，包括中心细胞和母细胞，多无t(14;18)，且BCL2（-），皮肤播散少见，预后较好

4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示第26页/共45页外周T细胞淋巴瘤--挑战依然存在

PTCL,NOS--“废纸篓”，与DLBCL,NOS相似，缺乏明显的遗传学和生物学改变，目前在认识PTCL方面已有进展2008年WHO分类肠病变相关T细胞淋巴瘤（EATL）诊断标准更加严格一种EATL的变异型也被纳入分类--EATL单形性变异体或EATLTypeⅡ间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK+--需与ALCL,ALK-鉴别更多的争论在于将ALK-ALCL从PTCL,NOS分类中独立出来，因为最近的临床研究表明，至少一部分ALK-ALCL病人具有平台期，且预后较好三种原发性皮肤PTCL的变异型：原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4+小/中等T细胞淋巴瘤原发性皮肤侵袭性嗜表皮CD8+细胞毒T细胞淋巴瘤4.2008年WHO淋巴瘤分类：临床实践与研究的启示第27页/共45页1942Gall和Mallory首次描述了初诊为滤泡型淋巴瘤(FL)患者再次淋巴结活检时出现低分化现象。认为任何恶性肿瘤发展一段时间后都可能出现这种低分化现象。1978Drs.Cullen和Lister报道了一项关于惰性淋巴瘤患者化疗后疾病进展时淋巴结活检的前瞻性研究，27%存在恶性程度更高的病理学转变。1983Dr.SaulRosenberg'group描述了初诊为FL，后发生组织学转化的22例队列研究，证实组织学转化与临床预后差密切相关，中位生存时间<1y.1990s惰性FL的组织学转化与预后密切相关。转化型淋巴瘤的发展历程5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第28页/共45页三个大型临床试验结果证实：Bastion220例,临床或病理诊断；St.Bartholomew325例,病理诊断；Vancouver600例,临床或病理诊断。TL的发病率(10y)约30%。两项研究入选病例无需病理证实，然而发病率却无明显差异，提示前述临床标准诊断符合率较高。转化风险是否随时间推移而下降，目前尚不清楚。不论观察组或治疗组，没有明确证据表明转化风险存在平台期。TL的发病5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第29页/共45页TL的分子生物学机制点突变，微小的插入/缺失→Ig轻链、重链轻微改变→FL/TL原癌基因及增殖相关蛋白异常：TP53、CDKN2A、c-REL、c-MYCaUPD免疫微环境紊乱——免疫激活状态T细胞过度激活（活化表面标志CD69表达升高）CD4+T细胞空间分布异常Tregs数目下降T细胞表面程序性细胞死亡蛋白-1（PD-1）低表达5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第30页/共45页疾病进展期高IPI指数或滤泡型淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)高β2-MG低白蛋白FL初始治疗的敏感性—转化风险增高TL的转化率与是否早期治疗及初始治疗类型无明显关联。TL患者总体预后差，中位生存时间仅1-2年。

FL患者OS(10y):75%TL患者OS(10y):36%预后因素5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第31页/共45页大剂量化疗和自体造血干细胞移植（ASCT）：关于此种治疗措施有效性的临床研究数据较少，且多在应用美罗华之前。欧洲骨髓移植协助组(EBMTR)对50例TL患者中位随访时间5年得出结论，ASCT对相当比例患者的长期生存有益。

（medianPFS13months,OS(5y)51%,PFS(5y)30%,TRM18%，复发率50%）其他研究结果与EBMTR相似：

OS(5y)40-70%EFSorPFS(5y)25-36%继发MDS和AML7-15%治疗失败的主要原因是复发(50%)。大剂量化疗和ASCT是目前切实可行的治疗选择。异基因造血干细胞移植(allo-BMT)：ASCT复发率较高(50%),allo-BMT具有潜在的移植物抗淋巴瘤效应。清髓性allo-BMT：目前最大的一项基于人口的临床研究(40例,byRamadan)显示，清髓allo-BMT疗效并不优于ASCT，且TRM和复发率均较高。EFS(2y)36%,EFS(5y)23%,OS(2y)39%,OS(5y)23%,TRM(3y)36%,复发率(5y)42%非清髓性allo-BMT：仅对部分患者有效，且PFS和OS均较低。16例,byRezvaniPFS(3y)21%,OS(3y)18%TL治疗5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第32页/共45页单克隆抗体+放射性核素yttriumY90ibritumomab（Zevalin）、iodineI131tusitumomab（Bexxar）RIT对TL患者是有效的、可良好耐受的治疗方案。目前,I131tusitumomab是唯一被FDA批准用于治疗TL的RIT药物。studyagentNresponserate(%)mediandurationofresponseCR/CRu(%)KaminskyI131147913.950VoseI131106012.1(4.5-NR)50DaviesI13177141.0(4-NR)29WitzigY90956n.an.aZelenetzI131713914.7(10.8-40.8)25放射免疫治疗（RIT）5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第33页/共45页初诊FL后未治疗或未使用蒽环类药物的TL患者，首选R-CHOP.CR：可考虑RIT或ASCT巩固治疗，但是否比单纯观察疗效更佳尚无定论PR：RIT或ASCTR-CHOP治疗失败：RIT或其他缓解方案，成功后可行ASCT局限性转化的TL患者，Stanford数据显示局部放疗(IFXPT)是有益的.如患者之前未使用蒽环类药物，应选用R-CHOP+IFXRT如TL患者之前使用过蒽环类药物：可单独应用RIT或标准补救方案（如R-ICE）+ASCT鉴于异基因移植对TL患者的疗效不可靠及高治疗相关死亡率，仅限于临床试验。治疗策略选择5.转化型淋巴瘤的发病、自然病史、生物学特性及治疗第34页/共45页经典型MCL：正常淋巴结结构破坏，肿瘤细胞为小或中等大小淋巴样细胞，核轻微至明显不规则，或有核裂，核仁不明显，胞质少，核分裂相多少不一。沿套区生长、结节样生长、弥漫性生长多种变型：母细胞样变型、小细胞变型、单核细胞样变型、多行性母细胞变型等免疫表型：CD10-、CD19+、CD20+、CD22+、CD43+、CD79a+，T细胞抗原CD5+，及CD23-、CD200-MCL细胞学和组织学差异大，CyclinD1过度表达及染色体易位t(11;14)(q13;q32)有助于诊断。6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展组织形态学第35页/共45页细胞周期调节机制异常、DNA损伤修复及凋亡机制异常细胞周期调节蛋白依赖性激酶抑制剂(p16INK4a)失活9p21缺失→MDM2高表达→p53降解11q22-23ATM基因突变(75%)

t(11;14)(q13;q32)

→11q13bcl-1基因(CyclinD1)与14q32IgH基因重排→CyclinD1过度表达→细胞增殖和分化失控少数t(11;14)阴性NFкB信号转导途径激活

泛素化-蛋白酶体途径(分子靶向治疗的靶点)P53介导的细胞周期、DNA损伤修复及凋亡调控异常6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展分子生物学发病机制第36页/共45页临床特点：就诊时：疾病进展期（AnnArborⅢ/Ⅳ期）结外淋巴器官受累（90%）外周血涂片或流式发现：循环MCL细胞（80%）常见胃肠道受累中枢神经系统受累：神经系统症状影响预后的因素：主要包括临床分期、肿瘤负荷(如LDH、β2-MG)、B症状及患者一般情况MIPI国际预后指数：

年龄、临床分期、LDH、结外病变数、全身情况是目前衡量淋巴瘤预后较为可靠的指标。微小残留病灶(MDR)

在两项前瞻性研究(182例)中，MDR的存在是MCL患者诱导缓解两年后与预后相关的最强指标。(EuropeanMCLNetwork)临床特点及预后因素6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展第37页/共45页MCL治疗方案MCL恶性程度高，病情进展快，预后不良，观察策略是不可取的。然而，少数病人可表现为相对惰性的临床病程。为避免对这部分病人的过度治疗，目前认为：对于无症状且肿瘤负荷低的病人密切观察，疾病进展或出现疾病相关症状时立即开始治疗。传统化疗大剂量化疗单克隆抗体免疫化学治疗巩固治疗

维持治疗放射免疫治疗分子靶向治疗异基因造血干细胞移植6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展第38页/共45页传统化疗：传统的单药或联合化疗对于疾病的长期控制效果不佳。含蒽环类的CHOP方案与不含蒽环类的联合化疗方案(COP、MCP)相比，疗效提高不显著(德国低危淋巴瘤研究组)但前者对于低、中危患者（IPI国际指数）疗效明显高于后者(ZuccaE)

因此，目前对采用CHOP方案或更强力的化疗方案。氟达拉滨单药治疗氟达拉滨联合烷化剂药物：如FC、FCM，一线方案或复发MCL(ForanJM,ForstpointerR,CohenBJ)但血液学毒性和干细胞毒性不容忽视。氮芥类：bendamustine(苯达莫司汀)(ChesonBD)MCL治疗方案6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展第39页/共45页MCL治疗方案大剂量化疗方案：目前认为：强力的化疗方案能提高病人的无病生存率。含大剂量Ara-C的化疗方案：DHAP（Dex，大剂量Ara-C，顺铂）hyperCVAD/MA(环磷酰胺、多柔比星、VCR、Dex/大剂量MTX、Ara-C)

——M.D.Andersongroup45例初治和复发、难治性MCL,CR38%,PR55.5%传统化疗+清髓性巩固治疗+ASCT：大量二期临床试验证实：第一次缓解的病人在传统化疗后加清髓性巩固治疗和ASCT获利最大。TheEuropeanMCLNetwork证实：CHOP-like诱导治疗后加清髓性放射化学治疗和ASCT具有优越性：缓解持续时间明显提高(3.7yvs1.6y),CR(4.5yvs1.6y),OS(7.5yvs5.6y)无明显合并症的年轻患者的一线治疗选择6.套细胞淋巴瘤的治疗策略及新进展第40页/共45页MCL治疗方案单克隆抗体：rituximab(利妥昔单抗)其他：CD20、CD74、CD80、HLA-DR单抗免疫化学治疗：rituximab+传统化疗：AuthornInductionConsolidationResponserateOR（CR）MedianPFS/EFSMedianOSlenz2005Hoster2008123CHOP

IFNmaintenancevsASCT75%(7%)14mo(TTF)46%(5y)R-CHOP94%(34%)28mo(TTF)59%(5y)Herold200890MCPIFN63%(15%)18mo56moR-MCPIFN71%(32%)20mo50moRummel200888R-CHOP-95%(35%)--R-bendamustine-89%(32%)--Dreyling200875CHOP/MCPintensiveASCT78%(42%)43mo90moDelarue200960R-CHOP/R-DHAPintensiveASCT95%(96%)83mo75mo(5y)Geissler2008159IntensiveR-CHOP-HAintensiveASC