雌激素的临床应用nanning

雌激素的临床应用nanning第1页/共124页雌激素的临床应用第2页/共124页下丘脑HypothalamusGnRH垂体PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？第3页/共124页第4页/共124页内源性雌激素分泌的周期变化和测定第5页/共124页内源性雌激素来源和分类C27胆固醇孕烯醇酮17α－羟孕烯醇酮17α－羟孕酮孕酮C21脱氢表雄酮雄烯二醇C19雄烯二酮雌酮(E1)睾酮17β－雌二醇(E2)代谢产物雌三醇(E3)内源性雌激素第6页/共124页

卵巢

95％

雌二醇雌酮雄烯二酮

E2E1

△4A

雌三醇

E3

正常女性的雌激素50%50%第7页/共124页天然雌激素的雌激素活性雌二醇（E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)E2活性最强，血中可测水平E1

和E2在体内可不断地互相转换E3是E2

及

E1的不可逆代谢产物E1/E2=1/10E3/E2=1/100第8页/共124页9雌激素的周期变化E2 卵泡早期 <50pg/ml

排卵前 250-500pg/ml

黄体中期 125pg/mlE1 周期变化类似E2，为E2的1/2-1/3

绝经后E1(30pg/ml)>E2(15pg/ml)第9页/共124页

睾酮 雌二醇雌酮雄烯二酮

T

E2E1

△4A

雌三醇

E3

绝经过渡期女性雌激素卵巢95%50%50%第10页/共124页绝经后女性血循环中激素水平的

变化绝经前绝经后雌二醇40-400pg/ml10-20pg/ml雌酮30-200pg/ml30-70pg/ml硫酸雌酮1000-1800pg/ml320pg/ml睾酮20-80ng/ml15-70ng/ml雄烯二酮60-300ng/ml30-150ng/mlReference:SperoffL.GlassRH.KaseNG

第11页/共124页约95%雌激素在血循环中与特异的SHBG或白蛋白相结合，仅4－5％呈游离状态游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效应雌激素经肝脏代谢，其代谢速度与SHBG结合容量呈反比，大部分经肾脏排泄，少部分经胆道入肠腔，吸收入肝进行肠肝循环，极少经粪便排泄内源性雌激素的生物活性第12页/共124页13雌激素的生理作用生殖系统：促进生殖系统发育，包括子宫、子宫颈、输卵管、阴道和外生殖器诱发排卵、维持妊娠对乳房的作用大脑的功能：与性活动有关，行为，认知骨骼的生长和维持血凝和血拴皮肤,肌肉和软骨免疫系统阴道子宫胎盘肝卵巢心血管黄体肾皮肤乳腺大脑下丘脑垂体肺第13页/共124页目前临床常用的

雌激素制剂第14页/共124页激素的吸收代谢和效应给药途径口服、经皮、经阴道的吸收率是不一样的，代谢也不一样生物利用度血液中与蛋白的结合与游离给药的剂量和在血液中的浓度在靶器官中和受体结合生物学效应第15页/共124页.雌激素在体内的代谢结合型：无生物活性（SHBG）游离型：具有生物活性，EE可增加肝SHGB产生，雌激素代谢在肝脏中代谢，天然雌激素肝脏影响最小，合成雌激素次之，非类固醇雌激素对肝脏影响较大第16页/共124页合成雌激素天然雌激素内源性雌激素天然雌激素制剂*半合成雌激素全合成雌激素雌激素

雌二醇、雌三醇、雌酮炔雌醇炔雌醇环戊醚尼尔雌醇

己烯雌酚己烷雌酚

戊酸雌二醇妊马雌酮苯甲酸雌二醇环丙酸雌二醇

17B－雌二醇雌三醇雌激素简介第17页/共124页常用雌激素制剂

1mg(片)E2V100mg(皮)25,50mg/d0.3,0.625mg0.75,0.625,1.25,2.5,5mg(片)1mg(片)

剂量雌二醇(凝胶)雌二醇(贴剂)

结合雌酮(孕马)

哌嗪硫酸雌酮

微粒E2

天然的第18页/共124页19常用雌激素制剂1mg(片、肌)己烯雌酚

尼尔雌醇氯烯雌酚炔雌醇EE合成的2mg(片),5mg4mg(滴丸)0.005,0.0125mg(片)

甾体类

剂量第19页/共124页雌二醇来源于天然植物：谷固醇，胆固醇

来源于大豆的加工薯蓣皂苷元

来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐——外源性天然雌激素第20页/共124页OHCH3OH雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇天然雌激素：戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABCD动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子第21页/共124页戊酸雌二醇的代谢过程E2+VE1CO2H2OE3E2V+第22页/共124页药代动力学第一血浆高峰时：0.5-3小时;第二血浆高峰时：6-8小时半衰期：约24小时戊酸雌二醇E2E1,E3CO2,H2O+戊酸生物利用度 3-5%脂肪肝、血第23页/共124页戊酸雌二醇与微粒化雌二醇比较6004005003002001002h4h6h8h绝经前生理雌二醇水平雌二醇血浆浓度比较(补佳乐®

vs微粒化雌二醇)微粒化及酯化雌二醇2mg(补佳乐®)微粒化雌二醇2mgHarnmannBWetal.GynecolEndocrinal8(1994)101-107第24页/共124页第25页/共124页结合雌激素成份 含量(%)硫酸雌酮 52.5-61.5硫酸马烯雌酮 22.5-30.517α-二氢马烯雌酮 13.5-19.517α-雌二醇 2.5-9.517β-二氢马烯雌酮 0.5-4.017β-雌二醇 ?马萘雌酮 ?17α-二氢马萘雌酮 ?17β-二氢马萘雌酮 ?16α-羟-17β-二氢马烯雌酮 ?16α-羟-17β-二氢马萘雌酮 ?delta-8,9-脱氢雌酮 ?Estradiene ?雄激素 ?孕激素 ?结合雌激素的成份超过200种，大部分的化学结构或药效学还未阐明第26页/共124页补佳乐与结合雌激素的比较Ref:LippertTHetal.Klnisch-pharmackologischeBesonderheitenderkonjugiertenequinenEstrogene.Arzneiitteltherapie7(1999(362-364.第27页/共124页第28页/共124页第29页/共124页补佳乐®与己烯雌酚的比较产品补佳乐己烯雌酚类型戊酸雌二醇，人体雌激素合成非甾体激素代谢符合人体雌激素的代谢过程代谢复杂对肝脏活性1倍4-18倍副作用内生雌二醇的副作用轻微增加肝脏毒性增加女性后代阴道癌的危险性；相对多的恶心及其它胃肠道副反应第30页/共124页几种常用雌激素制剂比较所有雌激素制剂均与硫酸雌酮哌嗪进行比较。第31页/共124页不同雌激素在血浆中的水平185-30060-702160501戊酸雌二醇15330-500.625结合雌酮(孕马)150-30030-501.253561262.5575280114652TreatmentofMenopausalWoman120-20040-601.25125340.625哌嗪硫酸雌酮150-30030-501微粒雌二醇E1(pg/ml)E2(pg/ml)剂量(mg)第32页/共124页雌激素的相对潜能AJOG1982,59:673232100061480-200乙炔雌二醇1370283.8己烯雌酚1.4结合雌酮1.01.01.01.1哌嗪硫酸雌酮1.3微粒雌二醇血清血管紧张肽原血清CBG血清SHBG血清FSH第33页/共124页34

用补佳乐（戊酸雌二醇）的优点在于血液中的雌二醇与雌酮的比例更接近自然生理状态。第34页/共124页雌激素的临床应用第35页/共124页功血围绝经期的HRT下丘脑、垂体、卵巢性闭经子宫切除术后其他性幼稚GnRH－a使用时的反添加宫腔粘连或内膜损伤稽留流产及流产后的内膜修复ART中应用第36页/共124页雌激素在功血的应用第37页/共124页非器质性原因和妊娠引起的子宫异常出血由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血排除性诊断功血定义第38页/共124页第39页/共124页功血的病理生理和月经模式卵泡发生排卵黄体血小板血栓前列腺素纤溶内膜再生卵泡发育异常不排卵黄体功能不足血小板减少PGs合成异常纤溶亢进表面愈合延迟月经后点滴出血子宫出血，闭经，月经过多周期缩短，月经前点滴出血月经过多不规律出血月经过多月经过多月经后点滴出血异常月经模式正常月经的要素良好的排卵周期正常止血第40页/共124页异常子宫出血的器质性原因第41页/共124页功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血青春期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血第42页/共124页功血的诊断要点1.确定出血的模式2.排除器质性病变3.区分有无排卵诊断要点确认为子宫出血异常子宫出血的类型、时间及诱因；病史及治疗经过；有无相关疾病妇科检查、全身检查排除全身性器质性病变血常规、盆腔超声、妊娠试验、凝血功能诊刮或内膜活检等以往月经史基础体温B超监测排卵、激素水平第43页/共124页诊断流程生殖道、阴道和宫颈出血？其他对症诊疗出血模式确认按年龄分青春期育龄期绝经过渡期按周期及经期分有无规律月经前后（经期延长）排卵期按出血量分月经出血过多异常子宫出血月经有无规律无排卵型功血有排卵型功血月经量>80ml月经过多BBT黄体功能不全黄体萎缩不全排卵期出血除外器质性疾病月经史、既往疾病、服药史妊娠试验妇科检查血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗是是否否无有且BBT双相第44页/共124页无排卵型功血主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期第45页/共124页无排卵型功血的病理生理基础卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素；子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降；子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血；出血不易停止，易发生继发性贫血第46页/共124页47无排卵功血的出血机制雌激素作用下的内膜组织脆，易局部脱落。不存在自限机制出血量与内膜脱落的量有关第47页/共124页48内膜病理----子宫出血机制突破性出血/撤退性出血低水平雌激素→间断性点状出血,内膜修复慢→出血时间延长高水平雌激素→停经→内膜增厚,不稳定,缺乏孕激素作用→导致急性,大量突破性出血第48页/共124页病史：初潮，月经周期的变化，经期长短，经量情况发病的年龄和营养状况过去治疗情况，特别是用雌激素的种类、剂量和时间有无全身性疾病，生殖系统器质性疾病或外源性激素用药史体格检查和盆腔检查B超，BBT测定青春期少女BBT单相的无规律的子宫出血可以同时合并局部或全身性疾病青春期功血的诊断第49页/共124页绝经过渡期功血的诊断此诊断为排除性诊断病史、体格检查，与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病最可靠的诊断为诊断性刮宫术超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断第50页/共124页青春期功血治疗目的迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量第51页/共124页绝经过渡期无排卵功血子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮如为初次发病，可先用内分泌方法治疗内膜脱落法内膜萎缩法如果未如期控制好，则行诊刮第52页/共124页无排卵功血的止血性激素孕激素雌激素复方短效口服避孕药孕激素内膜萎缩法刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮纠正凝血功能纠正贫血抗炎治疗第53页/共124页止血孕激素将增生期内膜转化为分泌期内膜.如:炔诺酮,

甲羟孕酮(MPA)雌激素通过大剂量雌激素快速修复内膜.如:补佳乐(progynova)

结合雌激素(CEE)雌孕激素联合较单一雌激素或孕激素更有效地止血如:COC第54页/共124页雌激素止血（子宫内膜生长修复法）止血快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血的青春期功血者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）2mg或结合雌激素（CEE）1.25mg，4～6小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退第55页/共124页第56页/共124页孕激素止血（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。方法：黄体酮20-40mg/日,IM,3-5天；或黄体酮200-300mg,3-5d；或MPA6-10mg/d，10d。注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮第57页/共124页孕激素内膜萎缩法适用于育龄期或围绝经期妇女，Hb70-90g/L，刮宫排除内膜病变者；或血液病患者病情需要月经停止来潮者炔诺酮5-10mg，或MPA10mg/d，或左炔诺孕酮1.5-3mg/d，或醋甲地孕酮8mg/d，连服22天第58页/共124页炔诺酮Norethindrone

3mgq8h

3mgq12h

3mgqd

孕激素止血示意图

出血补佳乐1mg/d第59页/共124页雌孕激素联合止血同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d×5-7天，减量2片/d×3，减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经第60页/共124页第61页/共124页第62页/共124页止血后的治疗调整周期诱导排卵左炔诺孕酮宫内缓释系统手术治疗第63页/共124页调整周期E+P续贯治疗E+P联合治疗后半期单一孕激素治疗第64页/共124页雌孕激素序贯疗法适用于内源性雌激素水平较低的患者。

补佳乐1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月经周期51626MPA6－10mg补佳乐1－2mg第65页/共124页雌孕激素联合疗法适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者

补佳乐2mgqdpo×21天

MPA6mgqd×21天月经周期51626MPA

6mgqd补佳乐

2mgqd第66页/共124页后半期单一孕激素调节适用于青春期和围绝经期妇女黄体酮20mgim×5天甲羟孕酮6-10mg/d×10天黄体酮胶丸200mg/日，分1～2次服，每月10～14天第67页/共124页功血小结无排卵性功血是青春期和围绝经期妇女常见疾病雌激素在无排卵性功血的止血治疗中，尤其是重度贫血的青春期功血的止血效果确定雌激素在功血的周期调节中发挥重要作用第68页/共124页雌激素在围绝经期和绝经后妇女的应用第69页/共124页围绝经期常见症状血管舒缩症状(潮红、出汗、心悸、失眠、眩晕等)泌尿生殖道萎缩睡眠障碍情绪症状性功能降低严重影响患者的生活质量WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996第70页/共124页围绝经期相关症状及远期危害阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩中期症状潮热、盗汗失眠心理症状月经紊乱早期症状骨质疏松心血管疾病老年痴呆远期危害第71页/共124页预防

骨质疏松

减少骨折发生心血管疾病早老性痴呆?

围绝经期的治疗目标近期目标远期目标控制血管舒缩症状月经前期综合征（PMS）和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁负面情绪、性功能降低、抑郁异常子宫出血第72页/共124页HRT临床应用适应证

绝经相关症状(潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪不振、易激动、烦躁、轻度抑郁）泌尿生殖道萎缩相关的问题（阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复性阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急）低骨量及绝经后骨质疏松症具有骨质疏松的危险因素（年龄大、低体重、雌激素缺乏）、骨密度低、长期低钙摄入、骨折史、骨质疏松家族史、营养不良、体育运动不足、摔倒史、吸烟、酗酒、痴呆等第73页/共124页口服的ＨＴ类型与适应人群口服：单雌激素治疗周期序贯治疗 周期联合治疗连续序贯治疗连续联合治疗适应人群：子宫切除女性围绝经期,有子宫女性围绝经期,停药有症状反复,有子宫女性绝经后期,有子宫女性第74页/共124页雌孕激素应用方法雌激素周期法→周期性续贯法→周期性联合法→连续性续贯法→连续性联合法→第75页/共124页激素治疗的原则天然制剂：绝经后性激素替代疗法（HRT）使用时间长，选择与人自身分泌一样的天然制剂。短效制剂：国际市场上推荐的均为短效制剂，若出血或需暂停使用时，可随时停药而停止激素的作用。最小有效剂量：由于治疗是长期的，为减少副作用，建议以最小有效剂量为宜。个体化用药：绝经对每个患者影响不同，而各种药物作用各不相同，需根据个人具体情况选用较适宜的药物。第76页/共124页推荐治疗方案（有子宫者）围绝经期克龄蒙（前11片补佳乐2mg，后10片补佳乐2mg+醋酸环丙孕酮1mg）补佳乐1-2mg/D连服21天，后10天加服安宫黄体酮4-8mg/D倍美力0.3-o.625mg/D连服21天，后10天加服安宫黄体酮4-8mg/D以上方案均从月经来潮的第5天开始为一周期第77页/共124页推荐治疗方案（有子宫者）绝经后妇女安今益 (1mg17β雌二醇+2mg屈诺酮)1片/天替勃龙1.25mg-2.5mg/D补佳乐1mg/D+安宫黄体酮2.5-4mg/D倍美力0.3mg/D+安宫黄体酮2.5-4mg/D泌尿生殖道症状更宝芬（普罗雌烯）1粒/天欧维婷一次/周，外用第78页/共124页推荐治疗方案（子宫已切除者）单用雌激素补佳乐1-2mg/D倍美力0.3mg/D替勃龙 1.25-2.5mg/D第79页/共124页HT临床应用指南禁忌证

已知或怀疑妊娠原因不明的阴道出血或子宫内膜增生已知或怀疑患有乳腺癌已知或怀疑患有与性激素相关的恶性肿瘤6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮与孕激素相关的脑膜瘤。第80页/共124页HRT用药前后的监测一用药前病史及体检(妇科检查)；乳腺影像学检查；妇科B超：观察子宫、附件及内膜；有条件者检查血脂及BMD。

随访乳房每月自检，每年行临床检查及乳房影像学检查；每年行妇科检查及B超；有条件者每年监测血脂及BMD。第81页/共124页严格掌握适应证和禁忌证绝经早期应用低剂量激素治疗局部问题局部治疗为主个体化加强安全性监测期限？HRT的原则ChinaMedicalSociety,Menopausebranch第82页/共124页HT的益处（循证医学评估）肯定有益可能有益绝经症状骨质疏松泌尿生殖道与性生活质量结肠癌无风险EPT子宫内膜癌第83页/共124页激素治疗的利弊利．．．弊．．．第84页/共124页85雌激素在围绝经妇女应用小结

激素治疗对缓解血管舒缩症状、泌尿生殖道症状是最有效的治疗方法

激素治疗可预防骨质疏松

对以往没有心血管疾病，在“时间窗”范围内应用的患者，激素治疗对心血管具有保护作用

激素治疗应在患者开始出现症状，围绝经期/绝经早期开始应用

个体化权衡利弊，应用最低有效剂量第85页/共124页雌激素在闭经的应用第86页/共124页闭经原发性闭经：

年满16岁、女性第二性征出现但月经从未来潮者

或年满14岁仍无女性第二性征发育者继发性闭经：

正常月经发生后月经停止6个月以上

或根据自身月经周期计算停经3个周期以上者第87页/共124页下丘脑HypothalamusGnRH垂体PituitaryGnFSHLHProgestinEstrogenCentralCortexH-P-OAxis？第88页/共124页闭经的种类下生殖道闭经子宫性闭经卵巢性闭经垂体性闭经中枢-下丘脑性原发性闭经继发性闭经病理性闭经第89页/共124页闭经的诊断其他原因+++有卵泡发育，有排卵下生殖道子宫性下丘脑－垂体--无卵泡发育，无排卵-+有卵泡发育，无排卵--无卵泡发育，无排卵卵巢PEFSHLH卵巢功能闭经原因第90页/共124页闭经的治疗闭经类型调经促排卵卵巢性E+P下丘脑垂体性E+PHMGPCOSP，OCCC，Gn高PRL溴隐停溴隐停第91页/共124页雌孕激素序贯疗法适应人群：内源性雌激素水平较低（下丘脑、垂体、卵巢性闭经）：治疗至少3周期补佳乐1－2mgqdpo×21天MPA6－10mgqd×后10-14天月经周期第5天1626MPA6～10mg补佳乐1～2mg第92页/共124页雌孕激素序贯疗法模拟人工周期的作用维持女性生殖健康和全身健康，包括神经系统、心血管、骨骼、皮肤、血脂代谢等维持女性性征和月经周期维持子宫发育，为诱发排卵做受孕准备第93页/共124页雌激素在子宫切除后的应用第94页/共124页全世界每年的子宫切除手术约500万例以上050100年手术例数中国美国台湾100万左右（万）60万近3万子宫切除术是仅次于剖腹产术的最常见妇产科手术中国年手术例数居世界之首的数据《中国妇产科临床杂志》2008年01期中国妇女的子宫切除率为281万/13亿，约为0.22%子宫切除术第95页/共124页10％10％是绝对必要的子宫切除：恶性肿瘤或产科急症大出血其它包括子宫内膜炎、子宫脱垂、子宫肌腺病等中国妇产科杂志2008第1期1/3是子宫肌瘤90％以上是子宫良性病变中国目前子宫肌瘤患者就有近3200万人子宫切除的原因第96页/共124页美国：大部分患者年龄在35–54岁，高峰年龄段为35－44岁中国：从30岁左右女性到六七十岁的老人,集中在30～50岁的数据中华医药信息网行子宫切除术的患者年龄：子宫切除术第97页/共124页133氙清除率来测定卵巢的血供：子宫切除术后卵巢的血供减少了52%～89%

手术范围与症状的出现呈显著正相关手术范围扩至切双卵管时有显著相关性(r=0.11，P0.05)切除一侧卵巢及双卵管时有非常显著相关性(r=0.14，P0.01)

子宫切除与卵巢血供JansonPO,JanssonI.Theacuteeffectofhysterectomyonovarianbloodflow.AmJObstetGynecol,1977,127:349-352.第98页/共124页子宫切除对卵巢功能影响的原因子宫与卵巢的解剖关系子宫动脉的上行支之一与卵巢动脉末梢吻合，即卵巢支，提供给卵巢的血液占全部血供的50%-70%，在切除子宫时切断了来自子宫动脉的卵巢支，影响卵巢的血供，同时也影响卵巢的静脉回流，如同时切断输卵管则影响更明显手术引起的卵巢扭曲粘连和/或卵巢位置降低，也影响卵巢功能。研究发现在切除子宫后，卵巢血供立即下降52%-89%。尽管术后通过建立侧支循环有所增加，但仍达不到原先的水平。JansonPO,JanssonI.AmJObstetGynecol,1977,127:349-352.第99页/共124页子宫切除对卵巢功能影响的原因子宫本身的内分泌功能子宫不仅是性激素的靶器官，而且是能够分泌激素和生长因子的内分泌器官，能够分泌前列腺素、催乳素、胰岛素样生长因子、松弛素和上皮生长因子等切除子宫后，来自子宫的抑制素水平降低，从而削弱了子宫抑制素对FSH和对卵泡闭锁的抑制作用。

第100页/共124页切除子宫后症状出现提前2年正常人群：n=197子宫切除：n=293手术年龄：42.844.37邓成艳，汤德民，郁琦，等.子宫切除术与卵巢功能.中国医学科学院院报,2002,24(6):639-642第101页/共124页子宫切除术后单纯子宫切除，虽然保留卵巢，但卵巢功能衰竭发生率增高1卵巢功能可能会提前衰竭，取决于手术时的年龄子宫切除后患者卵巢衰竭的平均年龄显著低于非手术自然绝经者子宫+双侧卵巢切除，立即出现严重绝经期症状2,31SiddeleN，etal．Feriflsteril，1987，47(1)：94．2.ArthurF,etal.Optionsforhormonetherapyinwomenwhohavehadahysterectomy.Menopause,2007,14(

3):592-597. 3.F.S.Keating,etal.Stevenson.MaximisingtheuseofHRT:focusonHysterectomisedWomen.CurrentMedicalResearchandOpinion;1999;15,4:290--296.第102页/共124页子宫切除术后综合以上因素可见子宫切除术后应适时监测激素水平，观察症状的出现，若低雌激素症状出现，符合HRT指南中的适应症，应及时补充雌激素补佳乐1～2mgqd

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不间断用药第103页/共124页雌激素在妇产科其他领域的应用第104页/共124页性发育异常性腺发育不全，睾丸退化综合征，雄激素受体缺陷，雄激素合成缺陷等可导致女性青春期发育低下，予以雌激素发育子宫，维持第二性征连续雌激素补充：补佳乐

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po×6月（无子宫）周期序贯法：补佳乐1-2mgqdpo×21天，地屈孕酮10～20mgqd×10天（有子宫）原发下丘脑-垂体性闭经，为发育子宫，促排卵作准备补佳乐4～6mgqd×21天地屈孕酮20mgqd×10天第105页/共124页子宫内膜异位症常见于育龄期妇女发病率2%-5%发病机制不明经血逆流学说体腔上皮细胞化生学说免疫学说激素因素：雌激素依赖性疾病干细胞学说第106页/共124页107疼痛子宫内膜异位症

不孕第107页/共124页子宫内膜异位症的治疗手术治疗保守手术/半根治手术/根治手术药物治疗GnRH-a孕激素雄激素衍生物口服避孕药手术/药物联合治疗第108页/共124页GnRH-a使用时的反向添加GnRH－a，抑制下丘脑－垂体－性腺轴，导致雌激素水平低下补充小剂量雌激素可缓解GnRH－a治疗后引起的低雌激素性更年期症状，同时又不降低GnRH－a的治疗效果（治疗窗口）当雌激素的补充达到体内30pg/ml左右，则可以抑制异位内膜的生长，又防止骨质脱丢

补佳乐1mgqdpo孕激素qd补佳乐1～2mgqd连续应用孕激素qd第109页/共124页宫腔粘连子宫内膜受损后形成部分或全部粘连的病理现象，Asherman综合征发病原因：人流、中孕引产或足月分娩、诊刮、内膜切除等手术创伤/感染破坏子宫内膜及肌层而引起分类：轻度（粘连少于宫腔面积1/4）中度（粘连是宫腔面积1/4－1/3）重度（粘连大于宫腔面积1/3）1.JayM.Berman,M.D,FACOG.IntrauterineAdhesions,SeminReprodMed.2008;26:349-355.第110页/共124页诊断1）根据临床表现：宫腔手术史，月经异常，下腹痛，继发不孕2）妇科检查：子宫正常大小或略大，有轻压痛，双侧附件区压痛，宫颈有举痛3）辅助检查：宫腔探针：探入困难或活动受限，探入后有血液流出HSG：宫腔不规则，充盈缺损，宫腔变形扭曲宫腔镜：可见絮状、条索状结缔组织，宫腔硬化瘢痕状第111页/共124页宫腔粘连的治疗和预防探针分离粘连：建议在B超引导下进行，防止穿孔，分解后行宫颈扩张术预防再粘连宫腔镜分解粘连：现代治疗方式通常是宫腔镜手术进行分解粘连，为防止再次粘连，可放置宫内节育器同时使用大剂量雌激素促进内膜增殖修复补佳乐3mgtidpo×3月黄体酮20mgqdim×最后5天撤退性出血后干净3～5天取环补佳乐3mgtidpo黄体酮20mgqdim第112页/共124页内膜损伤反复人流手术或其他原因反复刮宫术后内膜机械性损伤或慢性炎症刺激内膜引起自然周期卵泡成熟时内膜厚度小于8mm，经宫腔镜手术可发现内膜缺损