02-冠状动脉造影的基本方法及病变分析

02-冠状动脉造影的基本方法及病变分析第一页，共46页。冠心病分册编写人员名单主编霍勇方唯一编者(按姓氏笔画排序)于波于世勇马长生马依彤王乐丰王伟民毛懿方唯一石蕴琦曲新凯吕树铮乔树宾刘健杜志民李浪李为民李占全李建平李俭强杨峻青杨跃进沈卫峰张钲张大鹏陈明陈纪言陈韵岱周玉杰郑杨洪涛钱菊英高炜郭丽君黄岚葛雷葛均波韩雅玲窦克非颜红兵霍勇学术秘书曲新凯2第二页，共46页。冠状动脉造影适应证稳定型心绞痛或无症状心肌缺血患者不稳定心绞痛患者急性心肌梗死患者（或疑诊心肌梗死、ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者）非心脏手术患者术前评估（疑诊冠心病或已知罹患冠心病）瓣膜疾病患者胸部不适的成人患者在行换瓣术或者球囊成型术之前，非侵入性影像学提示心肌缺血或者同时出现：无胸痛症状的中老年患者和／或有多个冠心病易患因素的患者拟行换瓣术有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者心力衰竭患者收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞痛或者局部室壁活动异常和／或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血心脏移植术前继发梗死后室壁瘤或其他心肌梗死后机械并发症的充血性心力衰竭患者3第三页，共46页。冠状动脉造影相对禁忌证急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血有可能和感染相关的不明原因发热尚未治愈的感染活动期中风严重贫血严重、尚未控制的高血压伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱由于心理或者全身疾病使患者无法配合冠脉造影者伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风险的严重疾病拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者洋地黄中毒患者失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿严重凝血功能障碍主动脉瓣感染性心内膜炎4第四页，共46页。常用冠脉造影导管5第五页，共46页。左冠（正常开口）左冠（开口位置较高）左冠造影导管的选择6第六页，共46页。不同轴同轴同轴调整7第七页，共46页。右冠（向下开口）MB1右冠（向上开口）（ShepherdCrook）HockeyStick1右冠（正常开口）右冠造影导管的选择8第八页，共46页。右冠异常开口右冠造影导管的选择9第九页，共46页。推送Amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向，后撤Amplatz导管时，导管尖端朝下并有深插冠脉口的倾向。Amplatz导管操作示意图10第十页，共46页。A:桥血管至右冠或左回旋支远端B:桥血管至左前降支C:桥血管至对角支D:桥血管至钝缘支桥血管造影导管的选择11第十一页，共46页。JR其他可选用的导管:ACHSSVG至LCx12第十二页，共46页。其他可选用的导管:JRSVGtoRCA13第十三页，共46页。JRIMA内乳动脉14第十四页，共46页。逆时针旋转造影导管，使造影导管头端指向左锁骨下动脉；推送造影导管超过左内乳动脉开口，顺钟向旋转使其头端向下；右内乳动脉造影内乳动脉造影步骤15第十五页，共46页。猪尾巴造影导管示意图16第十六页，共46页。右前斜位30°将猪尾巴导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转造影导管，使导管的圈弯向上，然后轻轻送入导管即可进入左心室左室造影猪尾巴造影导管操作示意图17第十七页，共46页。必要时可用带侧孔的导管，可以自制侧孔，但是一定确保不要损伤冠脉和栓塞正常左室化嵌顿观察动脉压力至关重要18第十八页，共46页。19第十九页，共46页。常用投照角度RAO(右前斜位):增强器在病人的右上方LAO(左前斜位):增强器在病人的左上方CRANIAL(头位):

增强器靠近病人的头部CAUDAL(脚位):增强器靠近病人的足部LATERAL(侧位):增强器在病人的侧面20第二十页，共46页。TheImportanceofAngiographicAnglesBraunwald8thEd21第二十一页，共46页。BedMovingAimless22第二十二页，共46页。CollateralCirculation23第二十三页，共46页。Werneretal.Circulation2003;107:1972-7CC0级（CollateralConnections）：供体和受体血管之间侧枝血管细小，不连续CC1级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，呈线样连接（直径≤）CC2级：供体和受体血管之间的侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝血管，其直径侧枝血管的分级24第二十四页，共46页。BDEACFWerneretal.Circulation2003;107:1972-7CC235%侧枝血管的分级CC014%CC151%

25第二十五页，共46页。理想的血管造影投照体位45ºLAO30ºRAO30ºLAO,30ºCr30ºRAO,30ºCa30ºRAO,30ºCa30ºRAO,30ºCa30ºRAO,30ºCa60ºLAO,30ºCr30ºRAO,30ºCr;AP,30ºCr26第二十六页，共46页。部位常规体位辅助体位开口部LAO60º-Caudal30ºAP-Caudal30º体部RAO30º-Caudal30ºAP-Caudal30º分叉部LAO60º-Caudal30º左前斜60º+足位30º右前斜30º+足位30º后前位+足位30º左主干27第二十七页，共46页。冠脉病变的评价方法肉眼估测

计算机定量分析

血管内超声、VH、OCT

血管生理功能的评价：CFR、FFR28第二十八页，共46页。冠脉造影狭窄程度的表示和判断冠脉狭窄程度可用狭窄直径减少的百分数或狭窄面积减少的百分数来表示。一般用狭窄直径表示。即以相邻狭窄段近端或远端的“正常”血管直径作为100％，直径减少1/2称为50％狭窄，减少9/10称为90％狭窄，完全闭塞即100％狭窄。狭窄直径减少50％，相当于横截面积减少75％。29第二十九页，共46页。狭窄的判断血管直径血管横截面积2/3=67%1/2=50%1/3=33%90%75%50%直径法面积法30第三十页，共46页。定量冠脉造影分析(QCA)31第三十一页，共46页。冠脉狭窄程度的临床意义冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血32第三十二页，共46页。A型病变： 局限性病变（<10mm） 向心型病变 非成角病变（<45°） 较少或无钙化病变 非完全闭塞病变 非开口病变 主要分支血管未受累病变 非血栓病变ACC/AHA冠脉病变分型33第三十三页，共46页。B型病变：

长管状病变（10－20mm） 离心型病变 近段血管中度扭曲病变 中度成角病变（>45°，<90°） 中度至重度钙化病变 小于3个月的闭塞病变 开口病变 需要两根导引钢丝的分叉病变 血栓性病变B型又分为B1和B2型（仅符合一项B型病变特征的为B1型，符合2项或两项以上B型病变特征的为B2型）ACC/AHA冠脉病变分型34第三十四页，共46页。C型病变： 弥漫性病变（>20mm） 近段血管过度扭曲病变 严重成角病变（>90°） 大于3个月的闭塞病变和／或出现桥侧支血管 无法对主要分支血管进行保护的病变 退行性静脉桥血管病变"ACC/AHA冠脉病变分型35第三十五页，共46页。PitfallsofCoronaryAngiographyEccentricityForeshorteningOverlappingTortuosity36第三十六页，共46页。ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?37第三十七页，共46页。ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?38第三十八页，共46页。ModifiedfromDiMarioandSutaria.Heart2005;91:968–76“WallIrregularities”inLAD?39第三十九页，共46页。LeftmainstemLeftcircumflex(LCX)Leftanteriordescending(LAD)RCALesionLength40第四十页，共46页。Foreshortening: