消化系统疾病的临床用药

第25章消化系统疾病的临床用药

消化性溃疡的临床用药

病因消化性溃疡（peptic

ulcer）的发病与粘膜局部损伤和保护机制之间的平衡失调有关。损伤因素（胃酸、胃蛋白酶和幽门螺旋菌）增强或保护因素（粘液/HCO3-屏障和粘膜修复）减弱，均可引起消化性溃疡。当今的治疗主要着眼于减少胃酸和增强胃粘膜的保护作用。

抗消化性溃疡药分类1、抗酸药：碳酸氢钠，氢氧化铝2、抑制胃酸分泌药物（1）H2受体阻断药：西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁（2）M受体阻断剂：哌仑西平（3）质子泵抑制剂：奥美拉唑（4）胃泌素受体抑制剂：丙谷胺

3、溃疡面保护药：硫糖铝，枸橼酸铋钾。4、抗菌药：阿莫西林，甲硝唑影响胃酸分泌的因素：壁细胞通过受体（M1、H2受体、胃泌素受体）、第二信使和H+，K+-ATP酶三个环节来分泌胃酸。抗酸药（antacids）作用原理是一类弱碱性物质。口服后能降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。理想的抗酸药（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不产气（3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）（4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。

H2受体阻断药H2受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。当前临床应用的有西米替丁（cimetidine）、雷尼替丁（ranitidine）、法莫替丁（famotidine）和尼扎替丁（nizatidine）。H2受体阻断药【药理作用】竞争性拮抗H2受体，能抑制组胺、五肽胃泌素、M胆碱受体激动剂所引起的胃酸分泌。能明显抑制基础胃酸及食物和其他因素所引起的夜间胃酸分泌。雷尼替丁、尼扎替丁抑制胃酸分泌作用比西米替丁强4-10倍，法莫替丁比西米替丁强20-5倍。H2受体阻断药【体内过程】口服吸收良好，但首过消除使生物利用度降为50%-60%。消除t1/2尼扎替丁为1.3小时，其他三药为2-3小时。大部分药物以原形经肾排出，但肝功能不良者雷尼替丁半衰期明显延长。

H2受体阻断药【临床应用】用于十二指肠溃疡，胃溃疡，对十二指肠溃疡疗效更好。【不良反应】1一般性：偶有便秘、腹泻、腹胀及头痛、皮疹、瘙痒等。静脉滴注速度过快，可使心率减慢，心收缩力减弱。2长期服用西米替丁可有抗雄激素样作用，可引起阳萎、性欲消失及乳房发育，可能与其抑制二氢睾丸素与雄性素受体相结合及增加血液雌二醇浓度有关。

H2受体阻断药药物相互作用西米替丁能抑制细胞色素P-450肝药酶活性，抑制华法林、苯妥英钠、茶碱、苯巴比妥、安定、普萘洛尔等代谢。合用时，应调整这些药物剂量。雷尼替丁这一作用很弱，法莫替丁、尼扎替丁对其无影响。

胃壁细胞H+泵抑制药

奥美拉唑（洛赛克，Omeprazole)药理作用：H+，K+-ATP酶（H+泵）位于壁细胞的管状囊泡和分泌管上。它能将H+从壁细胞内转运到胃腔中，将K+从胃腔中转运到壁细胞内，进行H+-K+交换。抑制H+，K+-ATP酶，就能抑制胃酸形成的最后环节。临床应用：治疗消化性溃疡，尤其对H2受体阻断药无效的。粘膜保护药

恩前列醇（enprostil）用途及不良反应同米索前列醇。米索前列醇（misoprostol）临床应用于胃、十二指肠溃疡及急性胃炎引起消化道出血。其主要不良反应为稀便或腹泻。因能引起子宫收缩，孕妇禁用。药理作用在pH<4时，可聚合成胶冻，牢固地粘附于上皮细胞和溃疡基底，抵御胃酸和消化酶的侵蚀；能减少胃酸和胆汁酸对胃粘膜的损伤；能促进胃粘液和碳酸氢盐分泌，从而发挥细胞保护效应。治疗消化性溃疡、慢性糜烂性胃炎、返流性食道炎有较好疗效。硫糖铝在酸性环境中才发挥作用，所以不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。不良反应较轻，约有2%患者可有便秘。小于1%病人发生口干。偶有恶心、胃部不适、腹泻、皮疹、瘙痒及头晕。硫糖铝（sucralfate,ulcerlmine）胶体碱式枸橼酸铋tripotassium

dicitrate

bismuthate三钾二枸橼酸铋、枸橼酸铋钾[药理作用]溶于水形成胶体溶液。在胃液pH条件下能形成氧化铋胶体沉着于溃疡表面或基底肉芽组织，形成保护膜而抵御胃酸、胃蛋白酶、酸性食物对溃疡面刺激。也能与胃蛋白酶结合而降低其活性。还能促进粘液分泌。[临床应用]用于胃、十二指肠溃疡、疗效与H2受体阻断剂相似，但复发率较低。[不良反应]服药期间可使舌、粪染黑。偶见恶心等消化道症状。肾功不良者禁用，以免引起血铋过高。

抗幽门螺旋菌药幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破坏粘膜屏障。已知消除幽门螺旋菌中明显减少十二指肠溃疡的复发率。因此，根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2-3药作联合应用。根除Hp的治疗方案

PPI为基础的方案：

①奥美拉唑或兰索拉唑；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程7-14d。铋剂为基础的方案：①胶体次枸橼酸铋；②阿莫西林或克拉霉素；③甲硝唑或替硝唑。疗程14d。

胃肠功能紊乱的临床用药

促动力药第一代胃动力药：甲氧氯普胺第二代胃动力药：多潘立酮第三代胃动力药：西沙必利

甲氧氯普胺（metoclopramide，胃复安）[药理作用]阻断CTZ的D2受体，发挥止吐作用。阻断胃肠多巴胺受体，发挥胃肠促动药（prokinetics）作用。[临床应用]常用于包括肿瘤化疗、放疗所引起的各种呕吐，对胃肠的促动作用可治疗慢性功能性消化不良引起的胃肠运动障碍包括恶心、呕吐等症。[不良反应]大剂量静脉注射或长期应用，可引起锥体外系反应，也可引起高泌乳素血症，引起男子乳房发育、溢乳等。多潘立酮（domperidone）又名吗丁啉[作用]阻断外周多巴胺受体而止吐。不易通透血脑屏障。外周作用能阻断多巴胺对胃肠肌层神经丛突触后胆碱能神经元的抑制作用，发挥胃肠促动药的作用。[应用]对偏头痛、颅外伤，放射治疗引起恶心、呕吐有效，对胃肠运动障碍性疾病也有效。[不良反应]无锥体外系反应，偶有局部腹部痉孪。西沙必利角（cis腹apr护ide啊）[作用]染5-HT4受体激严动剂。匀它能促暮进食管皮、胃、惑小肠直娇至结肠报的运动亲。无锥促体外系达、催乳躬素释放谎及胃酸罚分泌等抚不良反裳应。能罚促使肠恒壁肌层驶神经丛赔释放乙锁酰胆碱级。[应用暑]判用于肆治疗胃俊肠运动轻障碍性捷疾病，阴包括胃香食管返成流、慢汪性功能承性和非标溃疡性推消化不专良，胃跪轻瘫及山便秘等小有良好码效果。泻药（lax缘瑞ati悔ves抬,ca澡tha害rit证ics慢）[概述揭]泻药（lax衬ati根ves贤,c画ath筹ari蔑tic竹s）是能增加谋肠内水分，促进聚蠕动，软忽化粪便或袖润滑肠道笼促进排便的药物亲。临床芦主要用勇于功能垮性便秘定。[分类化]刺激性、锻容积性、兔润滑性和缴膨胀性泻笔药。刺激性泻吩药1.酚酞疯（phe仆nol闷pht例hal惊ein呀）[作用与枪应用]口服后在掀肠道内与挥碱性肠液言相遇形成可溶性钠棕盐，造成愁肠内液体等增加，促巴进结肠蠕动窜。作用踏温和，罚适用于迹慢性便耽秘。[体内田过程]口服酚阔酞约有碎15%集被吸收起。从尿泰排出，驶如尿液阔为碱性厚则呈红谣色。部贡分由胆而汁排泄播，并有婚肝肠循启环而延樱长其作拿用时间碑，故一吸次服药寨作用可切维持3-4天。[不良舟反应]遇有过敏赛性反应，渔发生肠炎菌、皮炎及办出血倾向哑等。同类药物乘吡沙可啶驴（bis酱aco受dyl塌，双醋苯运啶）用撇于便秘绪或X线，内欢窥镜检丢查或术趋前排空倒肠内容。2.蒽越醌类（anth抵roqu痕inon浓es）大黄、息番泻叶阳和芦荟清等植物赴，含有居蒽醌甙繁类，[作用李与应用辜]口服后驳被大肠阿内细菌组分解为图蒽醌，转能增加只结肠推距进性蠕线动。用锅药后6-8小时排便膨，常用于筒急、慢性席便秘。容积性怕泻药（杀盐类泻身药）为非吸收苦的盐类和棉食物性纤缸维素等物惹质。硫酸镁和渐硫酸钠[药理作蓄用]（1）大导泻作触用在肠道难缘瑞以吸收，掘大量口服孕形成高渗赶压而阻止趁肠内水分的作吸收，扩鸣张肠道，她刺激肠壁风，促进肠础道蠕动。此外镁册盐还能引词起十二指挖肠分泌缩落胆囊素（chol剪ecys响toki刘nin）汁，此激素创能刺激耀肠液分寺泌和蠕势动。（2）利泡胆作用口服高来浓度硫类酸镁或骨用导管食直接注落入十二即指肠，炭因反射迎性引起摘总胆管帮括约肌论松弛，踪蝶胆囊收滤缩，发杜生利胆茅作用。[临床励应用]1导蔬泻一般空腹升应用，并可大量饮水著，1～3珍小时即发狭生下泻僵作用，白排出液哀体性粪伞便。导泻作用的剧烈，诵故临床产主要用旷于排除见肠内毒物及某些戒驱肠虫药疲服后连虫屑带药一起沃排出。2利胆可用于周阻塞性络黄疸、食慢性肿柴囊炎。[不良绘反应]硫酸镁迈、硫酸宜钠泻下娃作用较巡寿剧烈，梯可引起慌反射性朝盆腔充亮血和失购水。月乱经期、蚕妊娠妇据女及老俩人慎用极。乳果糖（lac衔tul桐ose佳）为半乳糖撇和果糖的般双糖。[药理辛作用与餐临床应利用]在小肠内坝不被消化敌吸收，故茶能导泻。怪未被吸收娱部分进入策结肠后被姐细菌代谢柄成乳酸等罪，进一步找提高肠内搁渗透压，瓣发生轻泻的作用。乳果糖还仔能降低结秩肠内容物柔的pH值，降低搏肠内氨的角形成；H+又可与已茂生成的氨车形成铵离止子（NH4+）而不被吸谣收，从而松降低血氨蔬。可用于斩慢性门脉念高压及肝肆性脑病。萄应注意因暑腹泻而造分成水、电酷解质丢失窗，可使肝逐性脑病恶夜化。润滑性军泻药[作用与应弃用]通过局三部滑润衬并软化湖粪便而房诚发挥作员用。适疑用于老人兄及痔疮花、肛门夹手术患海者。1.液仔体石蜡讲（liqu控id府para丑ffin输）为矿物垦油，不奸被肠道贿消化吸糠收，产骡生滑润世肠壁和感软化粪件便的作园用，使沾粪便易充于排出债。2.甘油冤（gly袭cer致in）以50督%浓度皆的液体子注入肛示门，由祖于高渗讲压刺激工肠壁引舅起排便般反应，电并有局话部润滑表作用，福适用于变儿童及旬老人。膨胀性绢泻药食物纤维互素包括蔬稳菜、水狐果中天政然和半悼合成的渣多糖及雷纤维素役衍生物雁如甲基荡纤维素辟、羧甲嫂基纤维谎素等不弓被肠道键吸收，烈增加肠参内容积苗并保持盼粪便湿妨软，有乡丰良好通匆便作用率。可防担治功能竿性便秘哪。泻药应用杯注意事项1.治违疗便秘颂，尤其世是习惯烤性便秘帽，首先早应从调衣节饮食、养希成定时排遗便习惯着钥手。多吃箭蔬菜水果等常能蛾收到良削好效果跟。2.应根洗据不同情益况选择不渔同类型泻吴药。如排携除毒物，应摆选硫酸蚀镁、硫晨酸钠等兽盐类泻快药。一丈般便秘，以础接触性休泻药较密常用。减老人、深动脉瘤回、肛门手术等翅，以润滑固性泻药较灵好。3.腹针痛患者里在诊断若不明情熄况下不之能应用钟泻药。造年老体弱落、妊娠脾或月经芦期妇女搜不能用睬作用强攀烈的泻药。止泻药1、阿片旨：用于严袭重的非细衣菌感染性荡腹泻。2、收端敛剂和屯吸附剂敞：鞣酸他蛋白在绕肠中与涌肠黏膜上蛋白质芬形成沉淀盯，附着在悉黏膜上，幸减少对肠黏膜派的刺激续，起到慢收敛止仆泻的作谁用。药隐用炭能吸附肠抵内的细菌桂及气体，腿防止毒物闸的吸收而止泻。3、苯踩乙哌啶怒（地芬勤诺酯）生：为哌召替啶的雄衍生物善，无镇痛熊作用，嗽有提高赌肠道张肺力和减问少肠蠕恶动作用。治施疗急慢赔性腹泻进。大剂城量可成枯瘾。止吐药延脑的齿呕吐中侨枢，可贡接受来盆自催吐救化学感钉受区（CTZ槐）、前庭器官猎、内脏等搂传入冲动生而引发呕腔吐。已知CTZ含有丰拉富的多阵巴胺、强组胺、糕胆碱受纺体，前垃庭器官凯有胆碱旋能、组医胺能神肌经纤维鸡与呕吐判中枢相联卡。5-菊羟色胺恢的5-HT3亚型受恐体通过佛外周、予中枢部侍位如孤有束核也判与呕吐包有关。M胆碱受虾体阻断继药东莨蚊菪碱、朋组胺H1受体阻越断药苯界海拉明裤等抗晕荒动病呕助吐已在塌有关章陈节中叙那述。这刮里主要路介绍某按些多巴残胺受体降阻断药饼和5-HT3受体阻勇断药的派止吐作邮用。奥丹西隆（昂丹拍司琼）摧（onda易nset炕ron）[作用]杨能紫选择性阻猪断5-HT3受体，咸产生强菊大止吐秩作用。密对晕动早病及多拥巴胺激尊动剂去方水吗啡宽引起呕胃吐无效涉。[应用础]峡临床用桑于化疗盲、放疗谁引起的电恶心、吓呕吐。[不良反稻应]享较轻，可村有头痛、罪疲劳或便述秘、腹泻京。同类新邪药格雷映西隆（gra将nis息etr智on）既、托比西隆蜡（tro薪pis遥etr讽on）作用更愉强，目顶前正在跌临床试省用中。助消化药[概述]助消化川药多为父消化液流中成分周或促进霞消化液分驱泌的药析物。能肠促进食江物的消嫌化，用于消化道童分泌机能滨减弱，消禽化不良。礼有些药物能干阻止肠欺道的过蜜度发酵惯，也用登于消化不良的治阿疗。助消化昏药稀盐酸（dilu忙te白hydr悼ochl瓶oric稳ac仅id）10%的学盐酸溶液啊，服后使惠胃内酸度扁增加，胃授蛋白酶活芦性增强。惭适用于慢买性胃炎、旅胃癌、发载酵性消化蕉不良等。士服后可消喊除胃部不飞适、腹胀拼、嗳气等喊症状。胃蛋白酶及（peps攻in）得自牛、穴猪、羊等剖胃粘膜。堆常与稀盐惕酸同服用嚷于胃蛋白小酶缺乏症继。胰酶（panc摊reat鸟in）得自牛遮、猪、齿羊等动塘物的胰安腺。含贱胰蛋白高酶、胰时淀粉酶竭及胰脂慕肪酶。扁在酸性耽溶液中嘉易被破次坏，一猛般制成蚁肠衣片扑吞服。助消化药乳酶生（bio章fer义min）为干燥活耽乳酸杆菌妥制剂，能逼分解糖类洁产生乳酸，旅使肠内乖酸性增对高，从否而抑制毙肠内腐败菌的繁丘殖，减少和发酵和产山气。常用纯于消化不良语，腹胀蛮及小儿膜消化不私良性腹坟泻。不宜与抗遵菌药或揉吸附剂寄同时服暖用，以颂免抗菌而降低疗们效。病毒性肝忆炎的治疗突用药抗肝炎病悦毒药干扰素居可分为α、β、γ三型核苷类似鸟物阿糖腺苷免疫调节凡药如胸腺你肽、IL-辣2等治疗肝级炎辅助斥用药保护肝断细胞药马洛替酯水飞蓟草宾联苯双口酯齐墩果孔酸去肝脂峰药肌醇其它胱氨酸策、辅酶A等肝昏迷（丹肝性脑病角）防治用聚药目前国内把常用的治扔疗肝性脑滔病的药物略有谷氨酸墨钠、谷氨肯酸钾、精萄氨酸、乙胆酰谷酰胺周和γ氨基丁酸挎