合理用药三级培训之一

合理用药药剂科2013年9月主要内容基本定义药物不合理使用的危害合理用药相关规章制度合理用药常见监控指标基本定义药物指能影响机体生理、生化和病理过程，用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质。药物包括有利于健康的催眠药、感冒药、退烧药、胃药、泻药等等各种药品处方药物指那些考虑到医疗安全只能在医疗监护下使用的药物，必须由执业医师出具书面处方(例如内科医生、牙科医生或兽医)。处方药必须凭处方购买非处方药物指那些不用医疗监护即具相当安全性的药物，可在无处方情况下由药店直接出售基本定义基本药物指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品，主要特征是安全、必需、有效、价廉2009年8月18日中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版），这标志着中国建立国家基本药物制度工作正式实施现行《基本药物目录》（2012版）：化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共317个品种；中成药主要依据功能分类，共203个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。基本定义抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。外用制剂如软膏剂、滴眼剂不做抗菌药物合理使用监控保健品是食品的一个种类，具有一般食品的共性，能调节人体的机能，适用于特定人群食用，但不以治疗疾病为目的。保健品无论是那种类型，它都有出自保健目的，不能速效的，但长时间服用可使人受益的特征。保健食品标志的颜色为天蓝色图案，图标下半部分有保健食品字样食品，指各种供人食用或者饮用的成品和原料以及按照传统既是食品又是药品的物品，但是不包括以治疗为目的的物品基本定义药品不良反应(ADR)

指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。包括副作用、毒性作用、后遗效应、变态反应、继发反应、特异质反应、药物依赖性、停药综合征、致癌、致突变、致畸作用等。所有药品不良反应均应记录在病历中药品不合理使用的危害抗菌药物：

（1）诱发细菌耐药。据文献报道：耐红霉素的金葡球菌已超过50%，耐头孢菌素的菌株已达40％以上，耐喹诺酮的菌株在35%左右。如果耐药持续发展，最后可能造成无药可治的后果。

（2）损害人体器官。抗生素在杀菌同时，也会造成人体损害。如喹诺酮类可致年幼动物软骨损害，使承重骨关节出现水泡，少数病人出现关节痛和炎症。此外，四环素、利福平、红霉素均可引起肝损害；氯霉素服用后难以灭活，可引起儿童心血管衰竭的“灰婴综合症”，严重者可致死。

（3）导致二重感染。在正常情况下，人体的口腔、呼吸道、肠道都有细菌寄生，寄菌群在互相拮抗下维持着平衡状态。如果长期应用广谱抗生素，敏感菌群会被杀灭，而不敏感菌群则乘机繁殖，未被抑制的细菌、真菌及外来菌也可乘虚而入，诱发又一次的感染。

（4）浪费医药资源。抗生素的生产有天然、半合成、合成3种方法，其中前两种需要粮食作培养基；同时新的抗生素价格昂贵，滥用造成资源浪费和治疗费用居高不下。药品不合理使用的危害国际上不合理用药状况随着药物和药物治疗的快速发展，不合理用药和药物不良反应的严重性，逐渐被人们认识，称之为药源性危害或药害50年代后，发达国家的新药研究开发达高潮，英美等国生产上市药物达数万种，合并用药和长疗法不断增加，不合理用药和药物不良反应日益突出，60年代西欧发生的轰动世界的反应停事件，日本发生的氯碘喹事件均受到社会舆论谴责，引起医药界的广泛重视70年代，WHO指出，全球死亡的患者中有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身美国，80年代仍有10%的入院者是由于药害所致，12%的住院患者是处方用药不合理。药品不合理使用的危害国内不合理用药现象：50年代～70年代，我国药物疗法较简单，药物品种、数量均不多，不合理、不适当用药问题不突出，但也存在四环素牙、链毒素所致聋哑药害随着社会主义市场经济的发展，制药工业的产值、利润、销售额以空前速度增长，国产药、三资企业产药、进口药品种、数量不断增长，医药市场十分繁荣，缺医少药现象在城市已不复存在。1984年，首届全国合理用药学术讨论会上，医学、药学专家一致认为：我国不合理用药现象严重存在不合理、不适当用药主要表现为：①用药无适当指征或所用药无功效；②剂量过大或不足，疗程过长或过短，剂型不适当；③多药并用，注射液配伍禁忌发生率高；④功效更好、毒性更小的药物未选用，或功效相同但价格便宜的药物未选用等。药品不合理使用的危害近10年国内公开报道的2663例药物不良反应回顾性分析表明：不合理、不适当用药涉及的药物，以抗生素、神经系统用药、心血管系统用药为主，普遍存在用药过多，指征过宽的错误。并过多使用静脉滴注这种给药途径从回顾性药历分析所得不合理用药发生率约为住院患者人次的10%～20%，其中5%的患者因严重的药物不良反应而导致死亡

1991年有人报道说，据推算，每年在住院患者中死于药物不良反应人数为19.2万人，是19种主要传染病死亡人数的11倍不合理、不适当用药和药物不良反应在我国也相当严重和普遍，在我国每年5000多万住院患者中，至少有250万人与药物不良反应有关，其中50万人属于严重不良反应，因此致死的人数逾20万人药品不合理使用的危害中药不合理应用中药相对而言比西药的不良反应要小，但中药中也有剧毒药，如服用不当，一样会引起不良反应。根据不完全统计，1974～1984年国内期刊关于因使用中药而中毒致死的报道共有27篇，这些中药包括：巴豆、苍耳子、雷公藤、甜瓜蒂、木通、牵牛、苦楝子等。曾有报道因长期轮换服用朱砂安神丸、活络丹、补心丹等而引起汞中毒的病例，乃由于这些中成药内部含有朱砂(汞化合物)，长期服用可引起蓄积中毒云南白药是一种名贵中草药，治疗内外出血和血瘀肿痛有良效，成人1次剂量为0.2～0.3g。如果1次服量超过0.5g，就可能引起头晕、恶心呕吐、面色苍白、四肢厥冷，甚至发生肾功能衰竭六神丸、六应丸、梅花点舌丹等中成药用于治疗咽喉肿痛、扁桃体炎等，有较好的疗效，但因内含蟾酥，具有一定毒性。若服用过多，可出现头晕、胸闷、心悸、气短、恶心呕吐、腹痛腹泻、口周及四肢麻木、大汗淋漓等中毒症状。有的中成药(如牛黄解毒丸)还可引起过敏

药品不合理使用的危害著名中药滋补药人参这样药性平和的中药，如不合理使用，也会造成不良后果。据报道，连续服用人参超过1个月的133例患者，大多数出现兴奋状态、失眠、欣快感、神经衰弱、咽喉刺痒、高血压等症状，有的还出现皮疹、水肿、清晨腹泻等。其中14例每日服人参3g，最多时服用15g，经24个月后检查，发现10例表现欣快、烦躁、激动、失眠；4例因用量较大，导致混乱感。中药注射剂ADR分析之风险成因中药成分复杂：中药注射剂往往是有多味中药提取物制成的复方制剂,成分复杂,其中的半抗原与体内血浆蛋白结合成全抗原。其中的动植物蛋白、鞣质等也极易引起过敏反应。中药注射剂ADR分析之风险成因特殊组份：51例ADR中仅痰热清注射液一个品种引发的ADR就达14例，占21.5%；第二位是双黄连注射剂，引发的ADR达8例，占12.3%，二者引发ADR总数为22例，占33.8%。原因分析：两种药品组分中共有的金银花里含有的绿原酸和异绿原酸不仅具有抗菌、抗病毒作用，还具有致敏原作用，可引起变态反应，是引起过敏反应的主要原因之一。此外，两种药品组分中共有的金银花、连翘中含有皂苷，剂量过大或浓度过高可对呼吸中枢产生不良反应。中药注射剂ADR分析之风险成因不溶性微粒研究者采用库尔特法首次查清了我国生产的61种中药静脉注射液所含不溶性微粒的现状，依据《中国药典》(2000年版)发现有26种微粒超标，超标率为42.6%。因微粒不能在体内代谢,故可发生肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏、热原和肿瘤样反应。另外,制剂中的添加剂、增溶剂、稳定剂等所形成的杂质均能引起过敏发生。

生产缺乏严格的质量控制标准，生产工艺有待于进一步提高

中药注射剂ADR分析之风险成因药物相互作用

51例ADR中单一用药30例，占46.2%；合并用药35例，占53.8%。多种药物并用因药物间发生反应，ADR发生率增高。容易出现的配伍变化有pH改变、色泽加深、发生少量沉淀等。建议单独使用中药注射剂，需要和其他药物联合应用时应间隔开，并严密监测，一旦出现不良反应事件则立即处理。1.沙利度胺事件2.苯甲醇致儿童臀肌挛缩症3.药物性耳聋4.环丙瓣沙星致皮真下出血200同6年笼齐二药狗亮菌柜甲素注光射液出粱现急性沉肾衰（萍中大三婆附院）内65名便患者使什用，其袖中13某名死亡踏，另有喊2名受出到严重吗伤害药品不合吗理使用产企生原因导致不合框理用药的起因素：临踏床用药不顾只是医师躲、药师或争患者等单涂方面的事典，而是涉及到诊妹断、开方展、配方、冶给药及服叛药各个方朋面，涉及忘到医生央、药师痕、护士帽、患者面及家属对乃至社汁会各有勉关人员扯。

①亡医师感因素：医师是疾论病诊断和挥治疗的主搜要责任者，掌握捷着是否绳用药和纳如何用小药的决偿定权，即只有具歉有法定资袋格的医师极才有处方幻玉权。因此情，临床用父药不合赢理，医砍师有不影可推卸表的责任。医生个暖人的医药瘦知识、临歇床用药经嘉验、药物乎信息掌握死程度、职廊业道德、纪工作作风稿、服务态猎度，都会组影响其药洲物治疗决那策和处方另行为，可谅能导致不峡合理用药查的发生药品不合料理使用产威生原因②药师经因素：药悲师在整个油临床用药功过程中是牧药品的提否供者和合嚷理用药的柳监督者。药师在不阔合理用药猛中的责任专主要有：调配处方凉时审方不派严；对患惭者的正确无用药指导储不力；缺贞乏与医护语人员的密激切协作与洋信息交流。③护匆士因素荣：护理畏人员负申责给药报操作，会住院患钉者口服攻药品由径护士发腐给患者粪。给药环房诚节发生牧的问题贷也会造销成不合挠理用药麦。例如，未正确湖执行医货嘱，使腰用了失任效的药还品，临让床观察微、监测率、报告慕不及时参，给药滤过程操诊作不规萌范等。药品不合或理使用产燥生原因④患者音因素：患稼者积极配瞒合治疗，率遵医嘱正叠确用药是咸保证合理著用药的另津一个关键复因素。患者不享遵守医皆生制定缩慧的药物勇治疗方棒案的行线为称为患者不依惩从性。患者阁不依从起的原因主要于有对药物牺疗效期望础过高；理勉解、记忆出偏差；不傻能耐受药宫物不良反陵应；经济喉承受能力桥不足；滥如用药物等。

⑤押药物因鸦素：药物厘的一些特迷性容易造拖成不合理迫用药。因虫药物固有修的性质导孟致的不合葬理用药往哗往是错综啦复杂的，主要有残药物作丛用的个叫体差异（在剂桌量相同射的情况皂下获得六的疗效婚及反映获出来的袍药物不鸟良反应制有很大铃差别）榜、药物间窑的相互妈作用使竞药效、订不良反单应增加提或降低。

⑥制社会因素虾：主要是估药品营销庆过程中的促销活动风、广告宣培传以及经叫济利益驱飞动等。合理用药竖相关规章永制度1、优先伍使用国家省基本药物钱的规定《关于扫建立国僻家基本局药物制勾度的实私施意见矿》、《何国家基秩本药物元目录管批理办法庸（暂行座）》、映《基本疤药物目睬录》粒（20聋12版伍）和《舒鹤壁市赌人民医肢院基本辽药物制演度》2、抗菌严药物《抗菌药心物临床应被用管理办甲法》、干《抗菌药惭物分级管亡理制度》去、《抗督菌药物临愉床应用指始导原则》燥、《卫熔生部办公侧厅关于抗瓶菌药物临洽床应用管弄理有关问换题的通知孤》（卫豪办医政发贞〔200葵9〕38辨号）、《征特殊使用找抗菌药物莲管理规定薪》合理用谜药相关纠规章制浊度特殊药品《麻醉好药品临争床应用丑指导原毙则》、磁《精神得药品临狱床应用贡指导原姥则》、摧《抗肿启瘤药品见临床应揪用指导洽原则》别、《抗嚷肿瘤药恨物临床塑应用管员理办法肯》、《提血液制潮剂临床否应用管摧理办法走》、《印生物制辈剂临床祸应用管据理办法送》《临床它用药须能知》（优201妙0年）药品说明洗书WHO凡合理用南药标准（19更87）处方的药枯物应适宜在适宜鸣时间，以公众能所支付的价尊格保证药挡物供应正确地调素剂处方准确的征剂量、讯正确的半用法和泼用药疗恶程确保药原品质量课安全有耐效处方用番药适宜宗性审核处方用药刚与临床诊徐断的相符唯性选用剂侵型与给柔药途径永的合理恋性剂量、用踏法的正确立性规定必糕须做皮杀试的药中品，处绑方医师羡是否注圾明过敏眉试验及抵结果的太判定是否有潜部在临床意客义的药物纪相互作用贡和配伍禁赛忌是否有救重复给鉴药现象其它用柔药不适宏宜情况合理用药什的原则对症确定诊断房诚，明确用帜药目的制订详细霉的用药方关案药物选仰择、给筋药途径番、用法澡用量、柿用药疗件程、联率合用药及时完善过用药方案个体化错给药原镰则中药合理苍用药中医中药搬重在辨证时施治，口寄服给药不衣仅能较好狂达到这一亮目的，而情且使用方辰便、安全墓性高、药盆费较低廉隔。所以从来安全、敌有效、永经济用教药目标厘出发也破要大力提倡忙中药采取桌口服途径天给药，慎用中药轿注射剂，尤其存是静脉唱途径给妻药。合理用药酒常见监控也指标药占比≦器39.5挽%菌占比≦汽