生命体征的评估与护理广东药学院

生命体征的观察与护理基础护理教研室蓝宇涛学习目标能解释生命体征、体温、脉搏、血压、呼吸、发热、收缩压、舒张压、脉率短绌、潮式呼吸、间歇呼吸、呼吸困难等概念能举例说明身体维持体温恒定的机制能陈述脉搏血压的观察内容能分析影响呼吸变化的因素和各种异常呼吸的常见原因能叙述氧疗的标准能运用所学知识进行异常生命体征的观察与护理生命体征（vitalsigns）是体温、脉搏、呼吸和血压的总称是护理人员最常收集的、也是最基本的最重要的资料，具有重要的临床意义体温的观察与护理基本概念正常体温及其生理变化异常体温的观察与护理体温的测量基本概念体温（bodytemperature/coretemperature）：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高肝脏体核温度最高，温度在38℃左右；脑产热量较多，也接近38℃皮肤温度也称体表温度（shelltemperature），受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度正常体温及其生理变化通常直肠温度>口腔温度>腋下温度口温、腋温、肛温的正常值

部位平均温度腋窝36.7℃口腔37℃直肠37.5℃体温的产生与散失体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量，50%以上迅速转化为热能，其余贮存于三磷酸腺苷（ATP)内，再转化为热能产生热量的主要因素有：食物氧化及基础代谢、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高散热方式：辐射、传导、对流、蒸发体温的生理调节自主性体温调节：外周温度感受器、中枢温度感受器→体温调节中枢（下丘脑的前部、后部）→散热、产热→体温维持在调定点行为性体温调节：是对自主性体温调节的补充影响体温的生理因素昼夜差异：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后2～8时最高年龄：婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人;新生儿尤其是早产儿，易受环境影响性别差异：女性比男性高0.3℃;排卵后体温上升肌肉活动：药物影响：压力：异常体温的观察与护理体温过高及其护理体温过低及其护理体温过高（hyperthermia）即发热（fever，pyrexia）：指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。标准：当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热原因：感染性与非感染性临床分度以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上最高耐受温度约为40.6～41.4℃，43℃时很少存活；直肠温度持续升高超过41℃可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4h可导致休克或严重并发症临床过程体温上升期：产热大于散热。体温骤升/渐升。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥高热持续期：产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期：散热大于产热，体温骤退/渐退至正常水平。骤退型者大量出汗，皮肤潮湿，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象热型（fevertype）将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型稽留热（continuedfever）：体温持续在39～40℃左右，24h波动范围不超过1℃弛张热（remittentfever）：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平间歇热（intermittentfever）：体温骤然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再反复发作不规则热（irregularfever）：热型分析不规则热稽留热热型分析间歇热驰张热体温过高的护理可选用物理降温或药物降温方法定时测体温：普通病人每天测量1次；新收病人每天测量3次，发热病人每天测量4次，高热时应每4h测量一次；新收3天后或体温恢复正常3天后，每天1次饮食：鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜清洁：口腔、皮肤安全：防坠床、舌咬伤心理护理与健康教育：体温过低（hypothermia）概念：低于正常体温原因：散热过多产热减少：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病等分期及临床过程轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃：瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃皮肤苍白，发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、血压降低、尿量减少，意识障碍甚至昏迷

体温过盐低的护赏理保暖：去除病泻因：加强监颤测生命择体征：纤至少每墓小时测坚量一次技，直至石恢复至诉正常且宜稳定，恒注意呼割吸、脉舅搏、血铺压的变场化心理护理携与健康教钩育：体温的电测量体温计的潜种类与构异造体温计源的消毒造与检查体温的没测量方稍法体温计的竖种类与构芬造体温计象的消毒条与检查消毒：1、单嚷独消毒雀：用后川浸泡于扫消毒液尼，用前愧清水冲命洗后擦殃干2、集体俭消毒：初包步浸泡消司毒5分钟固→清水冲盆洗后擦干业→浸泡消动毒30分岂钟→清水剥冲洗后擦呀干，备用检查：脉搏的抽观察与津护理概念：事在每个弃心动周畅期中，峡由于心幅脏的收斗缩和舒刮张，动邮脉内的矛压力也魄发生周勾期性的秃变化，碧导致动兽脉管壁够产生有控节律的丹搏动，而称为脉貌搏(p钻uls惑e)正常脉肃搏及生业理变化异常脉因搏的观妹察与护跳理脉搏有测熟量脉搏的胸产生心脏窦踩房结的板自律细嗽胞发出铅兴奋冲剖动→心定脏各部钓→心脏肥收缩→州左心室台将血射各入主动优脉→主疗动脉内衫压力骤哈然升高杜→动脉套管壁扩假张；心酱脏舒张而时，动僚脉管壁末弹性回彼缩动脉管狡壁随着心脏畏的舒缩而银出现周期虏性的起伏瞧搏动形成动脉欧脉搏正常脉搏慰及生理变谢化脉率（p麻ulse堪rat乞e）：症每分钟脉博搏搏动的莲次数。正敬常成人在际安静状态杜下脉率为之60～1邀00次／悟分。正常田情况下，利脉率和心垄率是一致寻的，当脉证率微弱难约以测定时型，应测心清率。脉律（趴pul课se秩rhy愤thm静）：指校脉搏的蹲节律性州，反映声左心室冤的收缩城情况，络正常脉捎律是跳痰动均匀逆规则，惭间隔时对间相等脉搏的利强弱：民脉搏的手强弱取炸决于动水脉充盈铲度和周检围血管民的阻力扎有关，因正常情危况下每配搏强弱幸相同动脉壁的兆情况：异常脉纲搏的观邻察心动过勇速（t盛ach丽yca瞒rdi满a）：萌成人时脉率每悼分钟超新过10悉0次。嘱常见于框发热、积甲状腺帐功能亢岔进、心巷力衰竭垂、血容乡丰量不足悟等。一汽般体温腿每升高牺1℃，张成人脉丧率约增斥加10狮次／分禾，儿童这则增加甲15次咸／分心动过缓督（bra忌dyca洞rdia辈）成人肉脉率每分尺钟少于6后0次。常废见于颅内穿压增高、纪房室传导阻滞、盼甲状腺滑功能减净退、阻易塞性黄录疸等异常脉率饶分析心动过中速心动过缓脉搏异套常的观气察间歇脉（努inte病rmit锐tent掠pul惯se）：搞在一系列锣正常规则泽的脉搏中某，出现一踏次提前而炕较弱的脉惠搏，其后庙有一较正标常延长的砖间歇（代区偿间歇）剂。每次正啊常脉搏后太漏一次搏滚动，称二病联律（b债igem毒iny）厚，每两次灾正常脉搏爷后漏一次携搏动称三船联律(t薄rige快miny厕)。发生宋机制是心苹脏异位起篇搏点过早雅地发生冲猎动而引起布心脏搏动芳提早出现脉搏短绌衔（pul控sed斜efic叮it）：仿在单位时聋间内脉率顾少于心率分。其特点析是心律完饱全不规则虽，心率快箭慢不一，个心音强弱战不等。发罢生机制是寇由于心肌到收缩力强裳弱不等，巾有些心输绵出量少的村搏动可产春生心音，撤但不能引刮起周围血变管的搏动异常脉凭搏的护琴理休息：给氧：备齐抗捉心率失乖常药观察病废情和用例药反应跑，指导兼按时服道药健康教育支：情绪稳搜定，戒烟鲁酒，勿用蔽力排便血压的观备察与护理相关概念正常血压帐及其生理波变化异常血阁压的观令察与护泡理相关概念血压（柴blo税od孝pre该ssu夫re）砍是血管城内流动赠的血液落对血管日壁的侧气压力，择一般所避说的血香压是指着体循环限的动脉幼血压收缩压（舞syst辛olic军pre策ssur架e）：在袭心室收缩汗时，动脉捎血压上升头达到的最浪高值称为舒张疫压（di久asto奸lic亲pres慢sure中）：在心漠室舒张末吹期，动脉典血压下降寸达到的最模低值脉压（盏pul尚se剧pre挥ssu好re）标：收缩花压与舒消张压之预差平均动脉夸压（me带ana柴rter困ial糖pres异sure晶）：在一般个心动周隆期中，动哲脉血压的漠平均值。界约等于舒气张压＋1虹/3脉压般或1/3湿收缩压＋妈2/3舒抗张压血压的形亏成与决定能因素心脏射等血和外军周阻力呀是形成写血压的游基本因膏素；左苏心室射床出的血启量（6录0～8坡0ml智／次）眼仅1/陶3流向链外周，职其余2视/3暂躺时贮存目于主动则脉和大末动脉内趴，形成顷较高的精收缩压廊；心室由舒张，曲主动脉终和大动单脉管壁勤弹性回堪缩推动染血液继能续流动而，维持圈一定的收舒张压均高度决定因晚素：心编输出量炼、外周甜阻力、傅循环血蒸量、血仅液粘滞朱度、动梨脉壁弹疯性血压的影绍响因素年龄、性剂别、体型跑、情绪：昼夜节律酒：清晨最案低，黄昏骨最高体位：开立位血涝压高于收坐位血群压，坐棚位血压碍高于卧堤位血压黄，这与梁重力引宵起的代若偿机制白有关身体不湖同部位棒：一般尼右上肢承高于左庸上肢，般其原因另是右侧龟肱动脉剧来自主隶动脉弓视的第一庆大分支搂无名动骡脉，而辅左侧肱棉动脉来酱自主动暑脉的第约三大分析支左锁恳骨下动旗脉，由芽于能量宅消耗右薪侧血压克比左挣侧高1瞧0～2验0mm追Hg(姿1.3巡寿3～惨2.6寸7kP面a)；呜下肢血固压高于暴上肢2阻0～4逃0mm哲Hg(行2.6网7～5魄.33腿kPa押），和蹲股动脉辫的管径顿较肱动肝脉为粗血压水暮平的定觉义与分档类血压异常熔的护理监测血作压变化浮：定时帖、定部鞠位、定丑体位、受定血压尝计观察病情寇：休息：情绪：饮食：易倚消化、低植脂、低胆杆固醇、高抱维生素、虑富含纤维为、低盐、税清淡健康教育染：呼吸的观杠察与护理概述正常呼虹吸及生集理变化异常呼吸纺的观察与炼护理呼吸过程外呼吸（获exte弯rnal慨res匠pira宣tion队）也称啊肺呼吸。敲指外界环且境与血液秘之间在肺冷部进行的蓝气体交离换，包括肺通气药和肺换迷气气体运汗输（g础as改tra泼nsp松ort躲）通避过血液蒸循环将相氧由肺特运送到存组织细猴胞，同圈时将二架氧化碳荷由组织庸细胞运宣送到肺内呼吸浸（in定ter绞nal斤re讲spi婶rat尊ion蚂）：组决织换气逃，指血央液与组垦织细胞历之间的慕气体交等换外呼吸肺通气嫌：通过疮呼吸运糠动使肺手与外界饱环境之症间的气麻体交换肺换气：丙肺泡与血勉液之间的毅气体交换换气的交段换方式：盆分压差扩筛散，即气步体从分压鞭高处向分蛮压低处扩勤散呼吸调勾节呼吸中第枢：延垮髓和脑熟桥是产锦生基本谈呼吸节坦律性的漂部位，歌大脑皮紧质可随疯意控制需呼吸运妄动呼吸的反射性诱调节：其他调拘节机制盟：冷热洞、疼痛宅、血压务的刺激餐；氧分压盘、二氧臣化碳分候压的刺激呼吸的反级射性调节肺牵张鸦反射：浮由肺的菜扩张和挪缩小所赚引起的厘吸气抑合制和兴杠奋的反成射，是裂一种负龄反馈调文节机制呼吸肌场本体感竹受性反亩射：负疯荷增加枝，呼吸唤运动相防应增强防御性呼怜吸反射：蜻包括咳嗽僻反射（c拒ough巾ref液lex）起和喷嚏反规射（sn岗eeze扫ref屿lex耳）呼吸的禾化学调拖节当血液中着PaCO穴2升高沸,[H+疲]升高，瞧PaO2冤降低时，按刺激化学领感受器，贼从而作用鸦于呼吸中蒸枢，引起包呼吸的加辆深加快正常呼吸正常成隔人安静援状态下撑呼吸频味率为1前6～1涌8次／拌分，节召律规则南，呼吸筐运动均呢匀无声甜且不费致力。呼具吸与脉绢搏的比蕉例为１般:４异常呼厚吸频率异常辣：呼吸过速周（tac慰hypn壳ea）：鲜呼吸频彻率超过2晶4次／分男，也称气拌促。见于业发热、疼型痛、甲状姐腺功能粒亢进等。司一般体温雅每升高１驴℃，呼吸涛频率大约拿增加3～呜4次／分呼吸过缓旱（bra熄dypn伙ea）：拉呼吸频率静低于12妇次／分，敢见于颅内保压增高、吉巴比妥类访药物中毒块等异常呼不吸深度呼怎吸：又眨称库斯饰莫（K票uss床mau颠l's坊）呼哗吸，是赔一种深鼓而规则绒的大呼奶吸，见倚于糖尿止病酮症除酸中毒侮和尿毒瞎症酸中稍毒等浅快呼区吸：妨是一种井浅表而别不规则仓的呼吸笑，有时壮呈叹息杂样。可攀见于呼谈吸肌麻触痹、某末些肺与烦胸膜疾艳病，也派可见于濒死的病人异常呼吸节律异常绒：潮式呼吸阀：又称陈里－施（C俱heyn站e-St素okes铺）呼吸，胸指呼吸由已浅慢逐渐既变为深快锣，然后再讽由深快转纱为浅慢，银再经一段继呼吸暂停裕（5～3杆0s）后枣，又开始寺重复以上敏的周期性狼变化。潮厉式呼吸的滩周期可长昨达30s折至2mi拆n。多见往于中枢神赞经系统疾宅病，如脑搬炎、脑团膜炎、颅素内压增高呜及巴比妥监类药物中研毒。机理是由于张呼吸兴穿奋性降尽低，只划有当缺据氧严重救、二氧滴化碳积袍聚到一赵定程度愿，才刺芬激呼吸鞠中枢，赏使呼吸报恢复或满加强，污当积聚减的二氧流化碳呼忘出后，装呼吸中口枢又失私去有效凤的兴奋务，呼吸晋又再次旨减弱继习而暂停异常呼吸间断呼吸婆：又称毕远奥（Bi意ot‘s廊）呼吸，赴表现为有担规律的呼魄吸几次后初，突然停讲止呼吸，慎间隔一个旋短时间后仅又开始呼俗吸，如此聪反复交替晌。即呼吸粮和呼吸暂槐停现象交察替出现。烫其产生机满制同潮式字呼吸，但劈燕比潮式呼做吸更为严笔重，预后少更为不良慌，常在临箭终前发生点头呼别吸：呼顷吸中枢坏衰竭表理现叹气式庄呼吸：辟临终前闭表现节律异常框的呼吸潮式呼斯吸间停呼吸异常呼吸声音异声常：蝉鸣样塔呼吸：询细支气创管、小划支气管轰堵塞；鼾声呼吸泄：大支气第管有分泌编物形式异幻玉常：异常呼吸棋的护理评估：休息：保证充足碍水分，记枪24小时穴出入量保持呼守吸道通泳畅：氧疗：心理护之理与健铁康教育保持呼吸燃道通畅叩击：从铜外向内，袜从下向上震颤：体位引流歇：患肺处俘于高位，败引流的支拒气管开口脉向下有效咳嗽妖：坐位或毒半坐位→耕屈膝，双修手或枕头毕支托胸腹抖部→深吸汗气后屏3威秒→胸腹觉肌收缩，呀用力做爆张破性咳嗽湿化和南雾化：吸痰：氧气疗法咏（oxy持geni旗cth碍erap厉y）概念：指晶通过给氧企，提高动涌脉血氧分贪压（Pa缩慧O2）和法动脉血氧默饱和度（吼SaO2哑），增加候动脉血氧肉含量（C飘aO2）钥，纠正缺贵氧状态，盗促进组织龙的新陈代绿谢，维持骆机体生命浩活动的一妈种治疗方访法适应症此：低张境性缺氧众、血液耻性缺氧慕、循环锻性缺氧则和组织鸡性缺氧缺氧程损度判断轻度低辰氧血症渐：Pa乒O2＞久6.6春7kP盛a（5罢0mm绘Hg）移，Sa唇O2＞祝80损％，无猛紫绀，叫如有呼已吸困难悦，可给巨予低流闸量低浓分度（氧牙流量1格～2L期