重症病人的营养支持与管理

重症病人的营养支持与管理第1页/共137页重症病人与营养ICU重症病人营养不良的发生率很高，几乎高达100%营养不良已经成为影响患者康复甚至导致患者死亡的主要原因之一第2页/共137页营养不良的原因1

重症病人的代谢特点

代谢紊乱分解代谢大于合成代谢，自身相噬2

摄入减少或不能、消化和吸收能力无或下降,供需差距3

医护人员重视不够或不规范第3页/共137页应激反应

合成激素(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素)(胰岛素,生长激素)血糖增高150%～200%，糖原分解和糖异生增加，胰岛素分泌相对不足脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%～30%，出现负氮平衡

分解激素

严重创伤大手术严重感染重症病人代谢特点分解代谢>合成代谢第4页/共137页评估营养状况为什么补？第5页/共137页评估营养状况营养评价方法很多一般住院病人用NRS2002表重症病人临床上常采用血清白蛋白、前白蛋白,转铁蛋白、淋巴细胞总数、体重和氮平衡体重指数等来初步评估营养状态。第6页/共137页NRS2002两步走BMI（体质指数）<20.5？3个月内体重减轻了吗？上周内吃饭减少了吗？患者病重吗？初步筛查结论回答“是”下步筛查回答“否”每周筛查BMI=kg/H(m)²亚洲人N:18.5-23＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重，＞25为肥胖。第7页/共137页NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE>10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻>5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻>5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻>5%（或3个月内减轻>15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计评分≥3分，被认为有营养风险存在第8页/共137页NRS2002评分注意总评分3（血清白蛋白<35g/L）表明患者有营养不良或有营养不良风险，即应该用营养支持(ICU)总评分<3分：每周复查。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。首先询问患者本人近期内体重有无变化，如患者回答是下降，再询问下降的程度，若下降幅度＞５％再仔细询问是在最近几个月内出现此情况，这样能在最大程度上减少问诊对于患者的言语暗示。

第9页/共137页营养风险筛查举例病例分析第10页/共137页病史简介患者，男，73岁，因大便发黑3个月入院。查体：身高167cm，体重56kg。食欲略有下降，入院前3个月内体重下降3kg。胃镜发现胃小弯有肿物伴出血。入院后准备在6d后行胃大部切除术。第11页/共137页营养风险筛查（NRS2002）A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<18.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。本患者进入步骤B。第12页/共137页营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）

3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发症

肝硬化

COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤

骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分

本例患者入院时营养状态总分=1+2+1=4分B.营养筛选复筛表(N-2)第13页/共137页该患者NRS评分为4分>3分。需要营养支持治疗。第14页/共137页

参数

轻度不良中度不良重度不良

下降下降下降体重(%)10～2020～40>40中上臂肌围(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21前白蛋白(mg/L)

150～200150～120<120转铁蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0体质指数

17~18.5

16.9~16<16淋巴细胞计数(<109/L)>1200800～1200<800ICU营养状况的评价第15页/共137页什么时候补？营养支持的安全时机第16页/共137页2006年重症病人营养支持指南重症病人应尽早开始营养支持(B级）复苏早期、血流动力学尚未稳定、存在严重的代谢性酸中毒阶段。维持机体水、电解质平衡为第一需要。不是行营养支持的安全时机。第17页/共137页2006年重症病人营养支持指南严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下。很难有效实施营养支持(PN）重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力(E)。第18页/共137页推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级)中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月

早期EN的概念：“进入ICU24～48h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。EN的时机第19页/共137页Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScand1997.早期是否闻及肠鸣音并非决定喂饲的指证，在发病24～48h后，如果没有禁忌证应尽快给予EN严重应激状态下，手术EN的时机胃动力异常1-2d小肠动力异常4-8h结肠动力异常3-5d第20页/共137页缺多少补多少对吗？

如何确定营养需要量第21页/共137页

合理的营养

避免过渡喂养

代谢支持代谢调理

营养支持的原则第22页/共137页

提供病人适量的营养底物防止营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能

避免因过量的营养供给，加重机体各器官结构和功能损害

代谢支持第23页/共137页

“允许性低热量”喂养

早期20～25kcal/(kg.d)，病情稳定给30～35kcal/(kg·d)

overfeeding→underfeeding

代谢支持

第24页/共137页肥胖体重=0.5×(实际体重-理想体重）+理想体重；体重如何算？实际体重还是标准体重？

确定营养需要量第25页/共137页确定营养需要量间接能量测定仪：代谢车人体成分测量仪避免过度喂养第26页/共137页确定营养需要量按基础能量消耗计算第27页/共137页按基础能量消耗计算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A（male）

=655+9.5W+1.8H-4.7A（female）

（W：体重；H：身高；A：年龄）第28页/共137页代谢调理--（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢环氧化酶抑制剂抗炎减轻SIRS降低分解生长激素促进蛋白合成代谢调理第29页/共137页营养支持营养支持的目的维持氮平衡、保存瘦肉体维护组织器官的功能；促进病人康复第30页/共137页肠内营养(EnteralNutrionEN)

是经口服、鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘或空肠造瘘进行，胃肠道生理途径肠外营养(ParentalNutrion

PN)

通过外周或中心静脉输注进行营养支持。人为的治疗途径常用营养方式混合营养（PPN+PEN）“全营养”第31页/共137页肠内营养首选Ifthegutfunctioneffectively,useit!

Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.

只要肠道有功能，就要用它如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。第32页/共137页肠内营养应用的中心法则如果能肠内就不肠外如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能如果肠道功能正常就应用肠道第33页/共137页肠道是应激反应的中心营养不良内毒素/细菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱内分泌功能不良是MODS的始动器官，Motor–Dr.Wilmore只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩第34页/共137页2023/5/2山东省千佛山医院35肠粘膜的营养

70%来自于直接吸收30%来源于血供第35页/共137页营养的非营养意义营养支持→营养治疗→营养治疗学护士鼻饲喂饭→营养护理学危重病人营养支持指南肠内肠外营养护理指南营养学的发展第36页/共137页PN,EN的选择时机Ifthegutfunction,useit!

Butwhatshouldwedoifthegutdoesn'twork?—PN何时使用EN，何时添加PN？仁者见仁，智者见智第37页/共137页

全营养概念

肠外营养和肠内营养互相补充PEN+PPN第38页/共137页危重病人的营养支持肠外营养(PN)第39页/共137页二十世纪医学的里程碑抗生素ICUTPNOrganTransplantationKeyholeSurgeryMedicalImagination麻醉与体外循环第40页/共137页胃肠道功能障碍由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南,2006年5月PN适应症第41页/共137页严重高血糖尚未控制早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月PN禁忌症第42页/共137页营养处方：补什么肠外营养液的成分第43页/共137页应包括人体代谢必需的七类营养物质糖蛋白质脂肪维生素电解质微量元素水肠外营养液的成分主要营养物质(营养底物)次要营养物质第44页/共137页1.主要供能物质,非蛋白质热卡(4Kcal/g)2.糖的代谢有氧氧化,38个ATP,CO2,H2O

无氧酵解:2个ATP,乳酸中毒3.临床应用:葡萄糖(RI载体),果糖,转化糖4.每日需要量:成人>100g/d、<250g/d5.呼吸商RQ:1.0，COPD低糖处方糖第45页/共137页是重要营养物质和能量来源(非蛋白热卡9Kcal/g)提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素。脂肪RQ（0.7）＜糖类RQ，肺功能障碍ARDS,COPD更适宜空腹50%的能量来自脂肪,禁食1-3天,85%的能量来自脂肪，肝脏代谢脂肪第46页/共137页依据脂肪酸碳链的长度分长、中、短三类◆长链三酸甘油脂(LCT)对网状内皮系统有阻抑作用并易造成肝脏的脂肪浸润（14C-24C）必需脂肪酸◆中链三酸甘油脂（MCT）分解快，进入线粒体时不需要肉毒碱转运（6C-12C），无必需脂肪酸◆短链三酸甘油脂（SCFA）对结肠有营养作用，对小肠黏膜有保护作用，并能有效的防止肠道细菌易位。

脂肪乳TPN成分及选择第47页/共137页第一代第二代第三代传统脂肪乳含必须FA含较少的必须脂肪酸含较多的多不饱和脂肪酸及ω6/ω3LCT英脫利匹特

MCT/LCT力能力文，结构脂肪乳(大豆油/MCT/橄榄油/鱼油)尤文脂肪乳的发展第48页/共137页第49页/共137页爱斯基莫人--富含鱼油(ω-3脂肪酸)的传统食物更少的发病率血栓冠心病心肌梗塞第50页/共137页脂肪乳的稳定性改变表面电位的因素

Ph降低添加电解质乳粒变大乳粒表面电位乳化剂

Ph8-35mV等渗脂肪乳AggregationCoalescence

&OilingoutCreaming脂肪乳析出过程第51页/共137页对ARDS、创伤与腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)。中华医学会重症分会推荐意见中华医学会重症分会,危重患者营养支持指南2006年5月第52页/共137页

蛋白在维持机体正常的生长、更新、修补及代谢调节等方面发挥了非常重要的作用(4Kcal/g)蛋白的含氮量为16%。即1克氮≈6.25克蛋白蛋白质第53页/共137页白蛋白氨基酸临床应用的氮源第54页/共137页白蛋白的作用（20%50ml/支，10g）●增加血容量、增加胶体渗透压10倍扩容●不能直接参与组织合成●不是营养品●半衰期≤18d白蛋白第55页/共137页氨基酸是组成蛋白的基本单位氨基酸是机体合成内源性蛋白的原料氨基酸是临床蛋白质补充的主要形式8.4%AA1000ml含多少克蛋白?相当多少氮?氨基酸第56页/共137页8.4%乐凡命平衡型18种氨基酸注射液1000毫升含蛋白质84克含氮量:84克/6.25=13.4克硷性,Ph8,渗透压800mosm/kg.H2O氨基酸第57页/共137页电解质与微量元素电解质:钾,钠,钙,镁,氯,磷微量元素:含量极少并且机体不能合成安达美铁、铜、碘、锌、锰、钴等矿物质,

电解质与微量元素第58页/共137页

维生素水溶性维生素水乐维他维生素B1、B2、C、烟酰胺、B6、B12、叶酸、泛酸等脂溶性维生素维生素A、D、E、K等分类维生素第59页/共137页肠外营养液的配方第60页/共137页热量来源营养底物--脂肪、糖和蛋白脂肪(产热9.2Kcal/g)糖(产热4Kcal/g)蛋白质(产热4Kcal/g)第61页/共137页蛋白质1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)葡萄糖>100g<250g/d，果糖，转化糖营养底物需要量第62页/共137页糖和脂肪双能源系统（非蛋白热卡）糖脂比例=3:2或1:1非蛋白热卡:氮=100～250:1最佳的节氮效应

6.25g蛋白质相当于1g氮第63页/共137页TPN成分及选择水溶性维生素：水乐维他2－4支脂溶性维生素维他利匹特格利福斯(Glycophos)静脉用磷制剂安达美（Addamel)微量元素制剂包括铬、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘。第64页/共137页TPN应用举例一体重60kg患者早期TPN需要量热卡按20kcal/(kg.d)计算，热卡总量为1200kcal/d糖:脂=3:2;氮:非蛋白热卡=1:10020%力能脂肪乳250ml(500kcal)50%GS300ml、10%GS250ml(700kcal第65页/共137页TPN应用举例◎

8.4%乐凡命1000ml(供氮84/6.25=13.4g)安达美、水乐维他、维他利匹特、格利福斯钠、钾、镁、钙适量胰岛素:糖=1U：3～5g40U±液体总量约1800ml第66页/共137页设计一个完整的营养配方,应该考虑以下几个问题★病人的病情(重要脏器功能；急、慢性期)★病人应激情况(内环境)★病人的营养状况★需要的热卡(糖:脂)★蛋白补充量(氮:非蛋白热卡)★维生素和微量元素★胰岛素★需要的液体量第67页/共137页TPN配制顺序1.将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内2.将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内3.将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内4.将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内6.脂肪乳剂最后混入3L营养袋内,充分混匀5.钙和磷应分别稀释，以免形成磷酸钙盐沉淀第68页/共137页69磷酸钙结晶磷酸钙结晶第69页/共137页TPN配制注意事项严格按顺序配制，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，避免PH下降电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳，液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0-23%间，一价阳离子浓度<150mmol/L，镁离子浓度<3.4mmol/L，钙离子浓度<1.7mmol/L。现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。暂不使用时置于4℃冰箱保存。第70页/共137页卡文—国内第一个工业化生产的三升袋第71页/共137页

卡文1440ml卡文1920ml

总热量(kcal)

10001400

总氮量(g)5.47.2氨基酸(g)3445葡萄糖(g)97130

脂肪(g)5168TPN类型第72页/共137页卡文主要类型

1920ml1440ml总能量

1400Kcal1000Kcal非蛋白热卡

1200Kcal900Kcal重量渗透压

830mosm/kg.H2O容积渗透压

830mosm/L第73页/共137页卡文配制撕封条将三种液体充分混匀先加入电解质(钾钠钙),安达美,高糖,混匀再加入水溶性和脂溶性维生素混匀最后加入磷制剂,切记钙磷沉淀,混匀分别应用注射器,30ml或50ml2个,10ml3个,1ml一个第74页/共137页单瓶输注还是全合一？PN输注的方式单瓶输注--不正确PN第75页/共137页AA和脂肪乳：节氮√AA和高糖:节氮√，渗透压高损伤血管脂肪乳和糖×脂肪乳最好单独输注，或和AA一起，AA不加电解质多瓶串连第76页/共137页TPN输注途径经中央静脉输注

18～24h匀速持续滴注PICC经外周静脉输注不提倡短期使用TPN(≤7d)易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用渗透压﹤600-800mosm/L第77页/共137页TPN并发症损伤性并发症:气血胸,血肿,空气栓塞血管神经损伤，血栓形成

代谢性并发症：高血糖、低血糖

电解质紊乱、脂肪肝、淤胆、感染并发症：导管感染、菌群易位第78页/共137页肠外营养的监测

导管监测:固定,感染常规监测：24h出入液量；意识、生命体征、血常规、尿糖和血糖，电解质，肝肾功能，血脂，体重，营养评价和氮平衡，血气分析特殊监测：血清渗透压,胆囊B超第79页/共137页危重病人的营养支持肠内营养(EN)第80页/共137页对胃肠道功能存在(或部分存在)，应优先考虑给予EN，只有EN不可实施时才考虑PN。EN适应症中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月第81页/共137页★肠梗阻、肠瘘、吻合口瘘★胃肠道需要休息或严重吸收不良★急性重症胰腺炎早期★短肠综合征，小肠<60cm★处于严重应激状态EN禁忌症★严重腹胀,腹泻或腹腔间室综合征

第82页/共137页EN输入途径包括口服和管饲口服如果病人有吞咽功能，应首选口服。应该考虑给予病人的热量是否充足。第83页/共137页管饲

昏迷或不具备吞咽功能，ICU病人需要采用管饲给予营养液，◆鼻胃管鼻空肠管◆经皮胃造口管PEG◆空肠造口管PEJ◆术中胃/空肠造口或经肠瘘口

EN输入途径第84页/共137页PEGPEGJ手术空肠造瘘NGNJEN输注途径第85页/共137页EN输注途径的选择误吸危险无鼻胃管有鼻空肠管或鼻十二指肠管经皮内镜下空肠置管(PEJ)、经皮内镜下胃造口(PEG)时间>6周中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月第86页/共137页推荐营养素供应第87页/共137页常用鼻胃肠管聚氨酯鼻胃管(带导丝)螺旋鼻胃肠管(被动和主动放置)液囊鼻空肠管(重力作用)第88页/共137页喂养管道直径外径≠内径

Charriere=外径1CH=1/3mm15CH=5mmPVC聚氨酯硅胶-

kautschuk聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径

第89页/共137页复尔凯聚氨酯鼻胃管操作步骤应每42天更换鼻胃（肠）管？

第90页/共137页复尔凯螺旋型鼻肠管具有记忆功能；管道最前端直径±3mm圆环，2.5圈；全长约23cm。管道头部有4个侧孔不透X光，第91页/共137页复尔凯螺旋型鼻肠管

快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门，马叮林10mg口服安全固定：自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位

第92页/共137页鼻肠管应用指征肠道功能基本正常而胃功能受损；吸入风险高的病人ICU应用呼吸机病人，误吸返流→吸入性肺炎→ARDS鼻胃管46％，小肠内管饲6％；N内外科（脑损伤）昏迷；胃瘫重症胰腺炎早期EN：头像胃像肠像第93页/共137页螺旋鼻肠管置入方法置管至胃:被动等待过幽门；应用药物促进主动置管至十二指肠＆空肠X线透视下内窥镜引导下第94页/共137页床边盲插置管前准备家属或病人解释禁食6h，置管前用胃动力药胃复安10mg，im；

15-30分钟置管红霉素3mg/kg,NS100ml+0.25g，置管前20分钟内静滴完，15分钟后置管置管至胃同普通胃管第95页/共137页螺旋型鼻肠管第96页/共137页不撤导丝，继续置管如缓慢进管顺利超过75cm,大多数管端已通过幽门,有一种突破感，应继续轻柔进管置管深度85－95cm在十二指肠，SAP继续置管至110－120cm屈氏韧带如遇阻力明显增加,不应盲目用力；如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔。以上二种情况,均应退管至50cm刻度处重新进管。主动置管过幽门第97页/共137页明确位置，固定。判断方法抽取肠液测PH值：PH>7在肠腔（制酸剂干扰）；pH<5提示胃内；回抽液有胆汁提示肠腔，先注入少量温开水。腹部拍片听气过水声：不准确主动置管过幽门第98页/共137页PH8>7，肠液第99页/共137页营养液输入方式推注

重力滴注：间歇＆持续

连续泵喂养

空肠内喂养:

始终采用泵喂养!!第100页/共137页持续滴注

重力或营养泵滴注。最好连续输入18～20h后，停4～6h。老年人，空肠营养营养液输入方式间歇输注

在1～2h左右的时间内将500m1营养液输注给病人，3～4次/d，可按通常的用餐时间进行。第101页/共137页空肠内喂养采取胃肠泵控制滴速空肠是以慢蠕动方式吸收营养液内压不均,滴速难以控制,速度过快可因容量和渗透压作用导致急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻第102页/共137页Flocarerange

复尔凯肠内营养输注系统第103页/共137页肠内营养护理策略第104页/共137页肠内营养护理策略体位：抬高床头30-45°营养液“三度”：浓度；温度；速度喂养管护理：固定牢固；定时冲洗；合理给药并发症的监测和处理胃肠道并发症机械性并发症代谢性并发症第105页/共137页肠内营养管理喂养开始前，必须确定导管的位置妥善固定鼻饲管,预防移位或脱出,烦燥的病人应适当约束。每天检查鼻、口腔、咽喉部有无不适及疼痛喂养中观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或停止输注。输注导管每天更换，营养液容器每天消毒第106页/共137页分别、逐渐增加速度、浓度和量速度不能过快(起始30-50ml/h，稳定100-120ml/h)浓度不能过高:渗透压低于450mosmol/l,如:能全力1.0制剂；250mosmol/l一次量不能增加过大(起始200-500ml/d，逐渐增加)温度不能过低(≥37℃或室温)？EN四度三冲洗床头高度：30-45°第107页/共137页EN四度三冲洗喂药前后输注前后输注期间定时，用30ml温水脉冲式冲洗，输注结束加压封管胃管q4h-q6h;鼻肠管q2h-q4h第108页/共137页肠内营养液配制

按照医嘱洗手注意无菌操作和无菌技术配制处方：加浓度、加速度和加量尽量不同时进行，视病人的肠道耐受情况而定第109页/共137页肠内营养液配制如配制安素营养液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h第110页/共137页管饲口服给药标准首选液体药物!

片剂药物无法完全溶解造成剂量不足带有抵抗胃液包衣的药物和缓释剂，不能被压碎后使用。应充分稀释！渗透压导致腹泻不要将药物与肠内营养彼此混合!!第111页/共137页肠内营养的并发症

消化道并发症主要包括1.腹泻和腹胀(最常见病房25％，ICU63％)2.误吸或返流（最严重）3.胃潴留、恶心呕吐及便秘等。机械并发症主要包括置管损伤及导管堵塞或位置改变脱管

第112页/共137页管道阻塞原因营养液未调匀或粘稠度高，混悬液可加水稀释滴注速度太慢造成营养液粘附管腔药物与营养液不相容发生凝结加温或营养液沉淀营养管过细（鼻肠管或空场造瘘管）第113页/共137页管道阻塞的处理10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替体外双手交替挤捏可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗

注入液体后→等待，足够时间浸泡(约3分钟)→吸出液体→重复数次→直至冲洗干净。不要使用导丝!!问题不能解决:更换管道

螺旋胃管远端或体外部分用导丝第114页/共137页★食物渗透压过高★输入速度过快★营养液温度过低★一次输入量过大

抗生素性菌群失调腹泻和腹胀的原因★第115页/共137页腹泻腹胀处理严格遵循EN液输入的原则腹胀--胃肠动力药、肛管排气，大黄灌肠，必要时行胃肠减压。生理性腹泻--适当应用收敛药物。抗生素性腹泻—立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。更换EN制剂，严重者停用EN。第116页/共137页误吸及食物返流原因体位：平卧位与翻身机械通气气管插管影响吞咽，气囊压迫胃渚留，腹胀机械通气镇静肌松应用EN输注速度快，一次量大EN营养液渗透压高无膳食纤维置管位置与长度胃管55－65cm第117页/共137页误吸及食物的预防抬高床头,30-45°，翻身前停止喂养连续输注，均匀缓慢，加量循序渐进纠正腹胀胃渚留采用空肠喂养，胃管延长长度易返流者，雾化吸入及吸痰在空腹时操作避免刺激，剧烈咳嗽第118页/共137页胃滁留自上一次喂养后2h，胃内容物有200ml或1h后有大约50％的喂养物残留在胃内。开始输注时，每4－6h检查胃残留量，若过多，降低管饲速度。胃渚留增加肺误吸的危险，导致吸入性肺炎的发生。检查胃潴留时，应在1h前停止管饲。第119页/共137页便秘原因及预防原因

处理方法

1．液体不足，脱水2．配方中残渣量低3.长期卧床病人、老年病人便秘发生率高1．增加液体输入2．增加配方中纤维素量，含膳食纤维配方3．应用动力或排便药物4．协助排便，腹部按摩，生大黄灌肠，针灸第120页/共137页肠内营养制剂第121页/共137页EN制剂类型①要素膳(elementaldiet)游离氨基酸：Vivonex(维沃)短肽类：百普素、百普力整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纤维制剂：能全力，瑞先等匀浆制剂(匀浆膳)③特殊膳食(糖尿病饮食等)第122页/共137页经胰蛋白酶等消化分解成短肽和游离氨基酸经胃蛋白酶等消化分解成多肽（整蛋白）蛋白质短肽和游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉12334（胃）（小肠）转氨基和脱氨基作用蛋白质合成（肝脏）（以短肽吸收为主）蛋白质的消化：短肽/氨基酸不需消化直接吸收第123页