重症患者肠内营养如何达标

重症患者肠内营养如何达标第1页/共54页提纲一、EN:足量喂养or滋养喂养？二、PN：早启动or晚启动？三、怎样达标？第2页/共54页纳入894例内科、外科或创伤重症成年患者

分成低热卡喂养(热卡需要量的40-60%)和标准肠内营养(70-100%)两组使用蛋白补充剂，维持14天相同的蛋白质摄入

90天死亡率作为首要临床结局Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst重症患者：允许性低热卡喂养和标准热卡喂养的对照研究第3页/共54页平均年龄50岁、平均BMI

29、MICU患者居多Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst第4页/共54页WhentodelayEN?Howmuchcalories?Howmuchproteins?TimingofproteinandcalorieintakeHowtoreachthetargets?Conclusions蛋白Arabietal.NewEnglJMed2015两组之间：仅存在热量差异，蛋白质供给无差异额外给予蛋白质补充剂，保持两组之间蛋白供给量一致热卡第5页/共54页结局：两组之间死亡率没有区别主要终点：

90天病死率无差异（P=0.58）

低喂养组：27.2%

标准喂养组：28.9%低热卡喂养CRRT发生率较低

(7.1vs.11.4%,P=0.04)Arabietal.NewEnglJMed201520Mayonlinefirst第6页/共54页对于该研究的评论：不能把该研究结论推广到高危病人

（新英格兰医学杂志）7评论:虚假多中心：70%病人来自于同一个中心未使用间接测热法多数为内科病人年轻病人(平均年龄51)营养状态良好(BMI29)未研究长期功能性预后指南推荐每日热量摄入25-30kcal/kg允许性低喂养组11kcal/kg／天全量喂养组16kcal/kg／天指南推荐每日蛋白摄入1.2-2.0g/kg允许性低喂养组0.7g/kg／天全量喂养组0.7g/kg／天两组都是低热量喂养（未达目标）两组都是低蛋白质摄入（未达目标）ElkeG,VanZantenAR.NEnglJMed2015第7页/共54页研究作者时间年份病人BMI营养风险间接测热平均每日热量(kcal)平均每日蛋白质(g/天)滋养vs.全量滋养vs.全量平均估测营养评分是/否滋养vs.全量滋养vs.全量ArabiI2011120/12028.5±7.4/28.5±8.44-5否1066.6±306.1/1251.7±432.547.5±21.2/43.6±18.9Rice2012508/49229.9±7.8/30.4±8.24-5否400/13000.3-0.4/1.0-1.2Petros201446/5428.6±6.5/27.1±6.85-6是11.3±3.1/19.7±5.70.4/0.8Charles201541/4232.9±2.0/28.1±0.93-4否982±61/1338±9286±6/83±6ArabiII2015448/44629.0±8.2/29.7±8.84-5否835±297/1299±46757±24/59±25高BMI低风险VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91荟萃分析发现：目前所有的滋养型喂养研究，纳入的都是

高BMI／低营养风险病人，不能将结果任意外推到所有患者

第8页/共54页9研究者时间感染病死率其它预后滋养vs.全量滋养vs.全量滋养vs.全量ArabiI2011Sepsis发生率:44.2/46.7%(P=0.70)28天病死率:18.3/23.3%;(P=0.34)住院病死率:30.0%/42.5%;(P=0.04).Rice2012菌血症:11.6/9.3(P=0.24)60天病死率:23.2/22.2(P=0.77)无机械通气天数(28d):14.9/15.0(P=0.89)Petros2014感染:26.1/11.1%(P=0.046)ICU病死率:21.7%/22.2%(NS)住院病死率：37.0/31.5%(P=0.67)Charles2015感染:70.7/76.2%(P=0.57)住院病死率：7.3/9.5%(P=0.72)ArabiII2015感染:35.9/37.9(P=0.54)90天病死率：27.2/28.9%(P=0.58)VanZantenAR.JThoracDis.2015;7(7):1086-91荟萃分析发现：临床结局总体无明显差别，仅有:

1项研究提示滋养性喂养组感染发生率更高

1项研究提示滋养性喂养组病死率更低第9页/共54页整体而言：滋养性喂养并无优势现有研究：总体上未显示滋养性喂养的优势未在高风险病人中进行验证如果想尝试，仅用于最初72小时内有时对于低营养风险的病人进行低热卡喂养是可以接受的10Thiscontentmaynotbeamended,modifiedorcommerciallyexploitedwithoutpriorwrittenconsent第10页/共54页通过EN给予接近目标量的蛋白/热卡，改善脓毒症患者结局CriticalCare2014,18:R29第11页/共54页P=0.01280-90%最佳726例非脓毒症ICU病人：入住ICU最初4天，累积能量供给接近80-90%目标组病死率最低WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701研究设计：前瞻性观察性研究：1、血流动力学稳定患者、入住ICU24小时内启动EN;2、如果患者可以使用EN,即使EN不达标，一周内不给SPN;3、仅对EN绝对禁忌症者，早期给予PN;4、热量目标值：以实际测得的REE为基础，根据病人情况适当调整；第12页/共54页非脓毒症患者：蛋白摄入增加，病死率下降130.8g/kg／天1.2g/kg／天P=0.008P=0.047脓毒症WeijsP.Earlyhighproteinintakeisassociatedwithlowmortalityandenergyoverfeedingwithhighmortalityinnon-septicmechanicallyventilatedcriticallyillpatientsCritCare2014;18:701非脓毒症第13页/共54页高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快使肠内营养达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从肠内营养获益，应努力争取于48–72小时内，通过肠内营养提供>80%蛋白质与能量目标量。C3足量喂养:争取48-72小时EN达到80%目标量2016美国重症营养指南Question:WhatpopulationofpatientsintheICUrequiresfullEN(ascloseaspossibletotargetnutritiongoals)beginninginthefirstweekofhospitalization?Howsoonshouldtargetnutritiongoalsbereachedinthesepatients?第14页/共54页滋养型喂养仅限于2-3天，仍需考虑第一周达到80%目标量C2

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，推荐给予滋养型或充分的肠内营养。N4

根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20kcal/h或不超过500kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0g/kg/天。2016美国重症营养指南对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议早期可以采用滋养性/低热量或者早期足量的肠内营养；2017欧洲重症医学会早期肠内营养实践指南2016美国重症营养指南第15页/共54页热量目标：25-30kcal/kg/d耐受较好：足量喂养耐受较差：滋养喂养2-3天达到80%目标量5-7天达到80%目标量入住ICU24-48小时内，启动EN以指南为依据的肠内营养喂养方案第16页/共54页不能否定滋养性喂养对于胃肠道耐受差的重症病人不能因为达不到足量营养的目标，而直接放弃使用EN，选用PN应鼓励继续坚持滋养性喂养，以达到维护肠粘膜屏障的目的第17页/共54页提纲一、EN:足量喂养or滋养喂养？二、PN：早启动or晚启动？三、怎样达标？第18页/共54页第19页/共54页晚启动PN组早启动PN组ICU成人患者,NRS≥3,BMI≥17N=2328N=2312年龄（岁）64±1564±14BMI(kg/m²)Median(IQR)25.6(23.0–28.8)25.8(23.1–29.2)NRSscore≥4n(%)1278(54.9)1298(56.1)全身性感染

例(%)505(21.7)510(22.1)急诊住院例(%)970(41.7)956(41.3)APACHEII评分23±1023±11CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517ComparablegroupsEPaNIC:研究人群第20页/共54页晚启动PN组早启动PN组P-value8日内存活出院75.2%71.7%P=0.007ICU平均住院日(天)平均值(四分位数)3(2–7)(mean8)4(2–9)(mean9)P=0.02TimetoalivedischargefromICUHazardratio(95%CI)Adjustedcoxproportionalhazardanalysis1.063(1.002–1.128)P=0.04CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:主要终检值第21页/共54页Hazardratio(95%CI)fortimetodischargealivefromICU1.06(1.00–1.13)CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:主要终检值第22页/共54页晚启动PN组早启动PN组P-valueICU新发感染患者22.8%26.2%P=0.008气道或肺部感染16.4%19.3%P=0.009血行感染6.1%7.5%P=0.050伤口2.7%4.2%P=0.006ICU住院期间最高CRP

(mg/liter)(四分位数)190.6

(100.8–263.2)159.7

(84.3–243.5)P<0.001CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517EPaNIC:感染与炎症早启动PN组感染更多，CRP反应更强烈第23页/共54页晚启动PN组早启动PN组P-value2日内撤机平均机械通气时间63.7%5days59.8%6daysP=0.006气管切开5.8%7.0%P=0.080CVVH–IHD时间中位数(四分位数)平均7(3–16)15days10(5–23)18daysP=0.008ProportionofpatientsICU住院第一周胆红素>3mg/dl12.2%10.5%P=0.003ICU住院GammaGT升高>79.5IU/L32.6%38.4%P=0.050碱性磷酸酶升高

>405IU/L19.9%22.6%P=0.006CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517肝细胞(ALTrise>123IU/LorASTrise>114IU/L)similarin2groups晚启动PN组：机械通气和CVVH的时间缩短，肝功影响少第24页/共54页晚启动PN组早启动PN组P-value住院日(天)

中位数(四分位数)

平均14(9–27)24days16(9–29)26daysP=0.004Timetoalivehospitaldischarge1.064(1.001–1.131)P=0.04TimetoalivedischargefromhospitalHazardratio(95%CI)AdjustedcoxproportionalhazardanalysisDischargefromconventionalwardwasatdiscretionofattendingphysicians,whowereblindedfortreatmentallocation（由不了解本研究的主治医师决定是否由普通病房出院）CasaerMetal.NEnglJMed2011;365:506-517晚启动PN组：住院日缩短、更早出院第25页/共54页Lancet.08November2017.第26页/共54页研究设计随机对照多中心，开放平行研究，法国的44家ICU参与入组标准：需要侵入性机械通气>48小时的休克患者同时通过中心静脉使用血管活性药物治疗休克（肾上腺素，多巴胺，去甲肾上腺素）气管插管后24小时内开始营养支持第27页/共54页研究设计排除标准：侵入性机械通气在24小时前开始前一个月进行胃肠道手术胃切除术病史

，食管切除术，十二指肠胰腺切除术，旁路建立手术，胃束带，短肠综合征，胃造口或空肠造口术特殊营养支持（长期肠内，肠外营养）活动性胃肠道出血治疗局限性决定，法定监护的成人孕妇，哺乳期在其他随机研究中比较肠内肠外营养肠外营养禁忌症（对鸡蛋或大豆蛋白或其他成分过敏，先天氨基酸代谢障碍，严重家族性脂肪代谢障碍影响甘油三脂水平）第28页/共54页ENPN24h内启动侵入性机械通气升压药维持+SPN>8d持续EN不耐受影响能量达标20–25kcal/kg/d(0-7d)25–30kcal/kg/d(8d-

拔管）当患者血流动力学稳定（无升压药支持持续24小时，动脉血乳酸浓度<2mmol/L),肠外营养停止，迅速给予肠内营养，流速需要达到能量目标值EN肠外营养持续共7天，到第8天，如果没有禁忌症，患者转换为肠内营养而不需要考虑血流动力学状态EN>8d<8d休克期血流动力学稳定期第29页/共54页研究入组患者基线情况：需要1-2种血管活性药物控制休克去甲剂量>0.5ug/kg/min乳酸水平>3.8mEq/L第30页/共54页EN组的能量，蛋白摄入低于PN组第31页/共54页研究结果主要终点：两组28天死亡率无显著差异（PN35%vsEN37%，P=0.33）次要终点：ICU死亡率，住院死亡率，LOS，撤机时间等均无差异胃肠道并发症：呕吐p<0·0001,腹泻p=0·009,肠缺血p=0·007,急性结肠假性梗阻p=0·04.第32页/共54页讨论EN组实际在非适应症的“休克期”即开始进行EN治疗；PN组在休克期过后即转换为EN治疗，并非全程PN，实际是休克期PN+稳定期EN。此时胃肠道功能恢复，EN引起的GI并发症减少。尽管如此，PN组在研究终点也没有显示比EN组更多的优越性

，28天死亡率和感染率，住院时间并无差异。入组患者均为血流动力学不稳定（升压药，剂量，血乳酸水平），属于肠内营养禁忌症。早期血流动力学不稳定的患者，因为休克期循环障碍，器官血流灌注不足，胃肠道是最容易引起缺血缺氧的脏器，引起功能障碍，甚至肠道缺血坏死，这时候使用EN，极易引起胃肠道并发症，而且文献中也未进行胃肠道功能评估。两组患者并未进行营养风险程度评估，EN组的能量，蛋白摄入低于PN组，对结果都可能造成影响。第33页/共54页欧美指南达成一致：均建议延迟SPNG1G2G3解读

对于低营养风险（如：NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU7天仍不能保证经口摄食量的患者:7天后给予PN支持。

根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-2002≥5或NUTRIC评分≥6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。

无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。1、低风险，不管EN是否可行，均在7-10天后再考虑PN;2、高风险，如果EN可以用，7-10天后

再考虑PN；3、高风险，且EN完全不可行，早期给予

低热卡PN。2016美国重症营养指南第34页/共54页热量目标：25-30kcal/kg/d（或者间接测热法测的数据）24-48小时内开始早期EN耐受差，给予滋养喂养：5-7天达到80%目标量耐受好，给予足量喂养：2-3天达到80%目标量7-10天达不到60%目标量添加SPN高营养风险/严重营养不良、

且EN在7天内完全不可行：

给予早期低热卡PN以指南为依据的喂养方案第35页/共54页提纲一、EN:足量喂养or滋养喂养？二、PN：早启动or晚启动？三、怎样达标？第36页/共54页2014ATS指南

成人ICU获得性衰弱（ICU-AW）的诊断和定义TheMedicalResearchCouncil(MRC)scaleforevaluatingperipheralmusclestrengthFanE,CheekF,ChlanL,etal,AliNA;ATSCommitteeonICU-acquiredWeaknessinAdults;AmericanThoracicSociety.AnofficialAmericanThoracicSocietyClinicalPracticeguideline:thediagnosisofintensivecareunit-acquiredweaknessinadults.AmJRespirCritCareMed.2014Dec15;190(12):1437-46.评估3个肌群中的四肢肌力时，每个得分在0到5之间，最大总分是60。震动测试：肩外展，臂屈、伸腕、屈髋、腿和踝关节背屈伸。ICUAW定义为明确发病因素，新发并逐渐进展为严重的弥漫性、弛缓性和对称性的衰弱。1）MRC总分＜48或＜80%的最大得分并持续至少24小时。2）肢体无力检查证据充分3）颅神经功能完好（保留自主睁眼和面部表情）CINMA,critical-illnessassociatedneuromuscularabnormality;MMT,manualmuscletesting;EMG,electromyography;NCS,nerveconductionstudies;DMS,directmusclestimulation检查方法第37页/共54页糖原耗竭蛋白质分解脂肪分解第一阶段：肝糖原、肌糖原消耗第二阶段：机体自身结构蛋白分解供能第三阶段：后期开始脂肪动员，脂肪氧化增加，酮体产生增多，大脑等器官逐渐耐受酮体作能源WischmeyerCriticalCare2013,17(Suppl1):S7糖原首先耗竭，然后是蛋白质和脂肪的分解第38页/共54页不同疾病状态下蛋白质分解、氮丢失的情况第39页/共54页临床试验和临床实践指导我们在确定哪些患者应该接受早期充足热量和积极的蛋白质供给策略。DarenHeyland研究小组证明ICU营养高危患者（机械通气＞8天）接受1周营养治疗，低营养组（<预测需要热量的50%）比高营养组（＞热量需求80%）死亡率增加（HR1.7，95%CI1.1-2.6）。WeiX,DayAG,Ouellette-KuntzH,HeylandDK:Theassociationbetweennutritionaladequacyandlong-termoutcomesincriticallyillpatientsrequiringprolongedmechanicalventilation:amulticentercohortstudy.CritCareMed2015,1569-79,

早期足量蛋白质是ICUAW的营养策略具体而言，营养策略必须包括蛋白质含量（1.2-2.0g/kg/d）。第40页/共54页我们需要在损伤的急性期复苏和慢性恢复期提供更多的蛋白质，并不是阻断必须的代谢，而是去尽可能维持肌肉生理功能，当到达恢复期时候能够恢复物理功能和生活质量。第41页/共54页补充蛋白质的两个要点质量第42页/共54页2017ASPEN共识推荐ICU早期高蛋白喂养有助于控制血糖，减少胰岛素用量炎症因子抑制葡萄糖氧化供能，胰岛素不能改善有助于改善氮平衡量第43页/共54页共识推荐意见：蛋白质/能量蛋白质目标量下限1.2g/kg/d可达2.0-2.5g/kg/d60岁以上、烧伤、创伤、肥胖、CRRT需要量增加高风险外科患者补充精氨酸婴幼儿：≥1.5g/kg/d增加补充量可达2.5g/kg1.5-2.0g/kg1.2-2.0g/kg按照15-30g／每升渗液丢失量额外补充重症患者烧伤患者血液透析或者CRRT腹腔开放患者JournalofParenteralandEnteralNutritionVolume40Number2February2016159-211第44页/共54页目前市面上的肠内营养制剂对照商品名百普力能全力1.0瑞代能量密度1.01.00.9蛋白质来源乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白蛋白质（g）/500ml20g20g16.875g差距（g）/d-60g-60g-69.375g重症患者需额外补充蛋白质第45页/共54页乳清蛋白酪蛋白大豆蛋白同等供给量的情况下，质的差异质第46页/共54页乳清蛋白大豆蛋白氨基酸评分94.643.8含免疫活性物质+++-吸收利用率++++嘌呤问题-+乳清蛋白消化吸收率更高BorackMS,ReidyPT,HusainiSH,etal.Soy-DairyProteinBlendorWheyProteinIsolateIngestionInducesSimilarPostexe