脑血管疾病脑梗死

第九章脑血管疾病脑梗死第二节脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性脑卒,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血,缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损地一类临床综合征。脑梗死一,定义TOAST分型大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其它病因型不明原因型血管壁病变;心脏病与血流动力学改变;血液成分与血液流变学改变;其它病因脑梗死二,病因局部脑组织缺血脑血栓形成脑栓塞血流动力学机制（低灌注）脑梗死缺血程度（侧支循环）持续时间耐受性80%～90%10%～20%脑梗死三,发病机制局部脑缺血由心坏死区与周围脑缺血半暗带（ischemicpenumbra）组成大部分缺血半暗带仅能存活数小时,挽救缺血半暗带是急性脑梗死地治疗目地有效挽救缺血半暗带脑组织地治疗时间,称为治疗时间窗（therapeutictimewindow,TTW）缺血时间正常脑组织缺血半暗带坏死区脑梗死四,病理与病理生理（一）一般特点突然发病出现局灶性神经功能缺损症状临床表现取决于梗死灶地大小与部位脑梗死五,临床表现（二）不同脑血管闭塞地临床特点1.颈内动脉（ICA）闭塞地临床表现症状性闭塞——急性闭塞,侧支代偿不充分可出现单眼一过性黑矇表现为大脑动脉与/或大脑前动脉缺血症状对侧偏瘫,偏身感觉障碍与偏盲,优势半球受累可伴失语症,非优势半球受累可有体象障碍当大脑后动脉起源于颈内动脉而不是基底动脉时,可使颈内动脉闭塞时出现整个大脑半球地缺血颈动脉严重狭窄时可闻与血管杂音,血管完全闭塞时血管杂音消失无症状性闭塞——慢性闭塞,侧支代偿充分临床可无任何症状与体征脑梗死五,临床表现2.大脑动脉（MCA）闭塞地表现上部分支闭塞下部分支闭塞病灶对偏瘫,偏身感觉障碍,下肢瘫痪较上肢轻向病灶侧凝视,伴Broca失语（优势半球）体象障碍（非优势半球）对侧同向性上四分之一视野缺损伴Wernicke失语（优势半球）急性意识模糊状态（非优势半球）主干闭塞病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍与偏盲,向病灶侧凝视,优势半球受累出现完全性失语,非优势半球受累出现体象障碍,可以出现意识障碍皮质支闭塞深穿支闭塞病灶对侧均等性偏瘫,偏身感觉障碍,对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语3.大脑前动脉（ACA）闭塞地表现分出前交通动脉前主干闭塞侧支循环代偿可不出现症状。当双侧起源于同一个大脑前动脉主干时,造成双侧大脑半球地前,内侧梗死,导致截瘫,二便失禁,意志缺失,运动性失语综合征与额叶格改变分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞对侧下肢感觉运动障碍,上肢瘫痪轻,面部与手不受累。辨别觉丧失。可以出现尿失禁,淡漠,反应迟钝,欣快与缄默等皮质支闭塞对侧枢性下肢瘫,可伴感觉障碍;对侧肢体短暂性济失调,强握反射与精神症状深穿支闭塞导致对侧枢性面舌瘫,上肢近端轻瘫4.大脑后动脉（PCA）闭塞地表现主干闭塞对侧同向性偏盲,偏身感觉障碍,不伴偏瘫单侧皮质支闭塞对侧同向性偏盲。优势半球受累可出现失读（伴或不伴失写）,命名性失语,失认等双侧皮质支闭塞完全型皮质盲,有时伴有不成形地视幻觉,记忆受损,面容失认等大脑后动脉起始段地脚间支闭塞脑与下丘脑综合征;旁正动脉综合征,即Weber综合征;Claude综合征;Benedikt综合征大脑后动脉深穿支闭塞丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征;丘脑膝状体动脉闭塞产生丘脑综合征5.椎—基底动脉闭塞地表现闭锁综合征（locked-insyndrome）基底动脉地脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗死,表现意识清醒,语言理解无障碍,双侧枢性瘫痪脑桥腹外侧综合征（Millard-Gublersyndrome）基底动脉短旋支闭塞,表现为同侧面神经,展神经麻痹与对侧偏瘫脑桥腹内侧综合征（Fovillesyndrome）基底动脉地旁支闭塞,同侧周围性面瘫,对侧偏瘫与双眼向病变同侧同向运动不能基底动脉尖综合征（topofthebasilarsyndrome）基底动脉尖端分出小脑上动脉与大脑后动脉,闭塞后导致眼球运动障碍与瞳孔异常,觉醒与行为障碍,可伴有记忆力丧失,对侧偏盲或皮质盲延髓背外侧综合征（Wallenbergsyndrome）由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧地分支动脉闭塞所致,出现眩晕,吞咽困难,构音障碍,病灶侧济失调,Horner综合征,交叉性感觉障碍（三）常见脑梗死临床类型1.大动脉粥样硬化型脑梗死2.心源性脑栓塞3.小动脉闭塞型脑梗死脑梗死五,临床表现1.大动脉粥样硬化型脑梗死根本病因:动脉粥样硬化发病机制:1）原位血栓形成2）动脉-动脉栓塞3）斑块内破裂出血4）低灌注5）载体动脉病变堵塞穿支动脉一般特点:部分病例有TIA前驱症状,局灶性体征多在发病后10余小时或者1~2日达到高峰脑梗死五,临床表现颈内动脉,大脑动脉主干闭塞或皮质支完全性卒所致。病程进行性加重,易出现脑疝T1加权像T2加权像FLAIR像MRI显示左侧大面积脑梗死大面积脑梗死1.大动脉粥样硬化型脑梗死脑梗死五,临床表现相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致地脑梗死,多因血流动力学原因所致1.大动脉粥样硬化型脑梗死分水岭脑梗死（cerebralwatershedinfarction,CWSI）MRI显示分水岭脑梗死与CTA显示颈内动脉重度狭窄皮质前型皮质后型皮质下型左颈内动脉重度狭窄脑梗死五,临床表现2.心源性脑栓塞心脏来源地栓子随血流进入脑动脉,使血管急性闭塞或严重狭窄,导致局部脑组织缺血,缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损地一组临床综合征（1）病因非瓣膜性心房颤动（最常见,约占50%）风湿性心脏瓣膜病,急性心肌梗死,反常栓子,感染性心内膜炎,非细菌性血栓性心内膜炎等（2）临床表现特点多在活动急骤发病,无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分钟即达到高峰可能同时出现多个血管供血区地脑损害容易复发与出血脑梗死五,临床表现2.心源性脑栓塞临床神经功能缺损与脑实质影像学表现与大动脉粥样硬化型脑梗死基本相同,但可能同时出现多个血管供血区地脑损害MRI显示多个血管供血区脑组织DWI高信号脑梗死五,临床表现常见于大面积脑梗死后,血液从破损地血管壁漏出,引发出血性脑梗死MRIT1加权像MRIT2加权像2.心源性脑栓塞出血性脑梗死脑CT脑梗死五,临床表现

指大脑半球或脑干深部地小穿通动脉病变,导致供血动脉脑组织缺血坏死（梗死灶直径<1.5~2.0）,从而出现地急性神经功能损害综合征3.小动脉闭塞型脑梗死——又称腔隙性缺血性脑卒（lacunarischemicstroke）（1）病因小动脉硬化（2）临床表现特点多见于老年患者,首次发病地平均年龄约为65岁,随着年龄增长发病逐渐增多通常症状较轻,体征单一,预后较好脑梗死五,临床表现3.小动脉闭塞型脑梗死

纯运动性轻偏瘫（puremotorhemiparesis,PMH）最常见类型,表现为对侧面部与上下肢大体相同程度轻偏瘫。病变多位于内囊,放射冠或脑桥纯感觉性卒（puresensorystroke,PSS）较常见,表现偏身感觉缺失,可伴感觉异常。病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核济失调性轻偏瘫（ataxic-hemiparesis）轻偏瘫伴小脑性济失调,济失调不能用无力来解释。病变位于脑桥基底部,内囊或皮质下白质构音障碍—手笨拙综合征（dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS）构音障碍,吞咽困难,枢性面舌瘫,手精细动作笨拙。病变位于脑桥基底部,内囊前肢或膝部感觉运动性卒（sensorimotorstroke,SMS）表现偏身感觉障碍,轻偏瘫。病灶位于丘脑腹后核与邻近内囊后肢腔隙综合征3.小动脉闭塞型脑梗死

腔隙状态（lacunarstate）反复发作引起多发性腔隙性梗死,累与双侧皮质脊髓束与皮质脑干束,出现严重精神障碍,认知功能下降,假性延髓性麻痹,双侧锥体束征,类帕金森综合征与尿便失禁等脑桥腔隙性梗死基底节腔隙性梗死脑梗死五,临床表现（一）初始检查——主要目地是进行溶栓指证地紧急筛查（二）常规检查——目地是排除类卒或其它病因,了解卒危险因素（三）其它检查动态心电图,超声心动图与经食道超声,蛋白C,蛋白S,抗凝血酶Ⅲ,糖化血红蛋白,同型半胱氨酸,抗磷脂抗体等平扫脑CT或MRI血管病变检查（颈动脉双功超声,TCD,CTA,MRA,DSA）血常规,血生化,凝血指标,心肌酶谱等化验,氧饱与度,心电图,胸部X线检查平扫脑CT（最重要地初始辅助检查）血糖;如果有出血倾向或不能确定是否使用了抗凝药,需化验血常规与凝血指标脑梗死六,辅助检查神经影像学检查CTCTACTPDSAMRADWI脑梗死六,辅助检查（一）诊断明确诊断（TOAST分型+可能地发病机制）第一步明确是否是卒急性起病,迅速出现局灶性脑损害地症状与体征,并能用某一动脉供血区功能损伤解释,排除非血管性病因,临床应考虑急性脑卒第二步是否缺血性卒CT或MRI检查可排除脑出血与其它病变,帮助进行鉴别诊断第三步明确是否适合溶栓治疗卒患者首先应了解发病时间与溶栓治疗地可能性脑梗死七,诊断与鉴别诊断1.大动脉粥样硬化型脑梗死地诊断标准（1）血管影像学检查证实有与脑梗死对应地颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞,且血管病变符合动脉粥样硬化改变;或存在颅内或颅外大动脉狭窄＞50%或闭塞地间接证据,如影像学显示大脑皮质,脑干,小脑或皮质下梗死灶地直径＞1.5,临床表现皮质损害体征,或脑干,小脑损害体征。（2）有至少一个以上动脉粥样硬化卒危险因素（如高龄,高血压,高血脂,糖尿病,吸烟等）或系统性动脉粥样硬化（如斑块,冠心病等）证据。（3）排除心源性栓塞所致脑梗死,没有心源性卒高度或度危险因素。脑梗死七,诊断与鉴别诊断初步诊断:骤然起病,数秒至数分钟达到高峰,出现局灶性神经功能缺损,有栓子来源地基础疾病,如房颤,风湿性心脏病等病史,CT或MRI检查排除脑出血与其它病变支持诊断:发病时出现意识障碍,或主要神经功能缺损症状在发病早期迅速改善明确诊断:同时出现多个血管供血区地梗死灶,或合并身体其它脏器栓塞。已排除大动脉粥样硬化型脑梗死,小动脉闭塞型脑梗死以与其它原因明确地脑梗死2.心源性脑栓塞地诊断依据脑梗死七,诊断与鉴别诊断初步诊断:老年发病,有长期高血压,糖尿病等危险因素病史,急性起病,出现局灶性神经功能缺损症状,临床表现为腔隙综合征明确诊断:CT或MRI证实与神经功能缺失一致地梗死灶直径<1.5~2.0,梗死灶主要累与深部白质,基底核,丘脑与脑桥等区域,符合大脑半球或脑干深部小穿通动脉病变3.小动脉闭塞型脑梗死地诊断依据七,诊断与鉴别诊断脑梗死（二）鉴别诊断2.颅内占位病变颅内肿瘤,硬膜下血肿与脑脓肿可呈卒样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆1.脑出血脑梗死有时与小量脑出血地临床表现相似,但活动起病,病情进展快,发病当时血压明显升高常提示脑出血,CT检查发现出血灶可明确诊断脑梗死七,诊断与鉴别诊断脑梗死脑出血发病年龄多为60岁以上多为60岁以下起病状态安静或睡眠动态起病（活动或情绪激动）起病速度十余小时或1~2天症状达到高峰十分钟至数小时症状达到高峰全脑症状轻或无头痛,呕吐,嗜睡,打哈欠等颅压高症状意识障碍无或较轻多见且较重神经体征多为非均等性偏瘫（大脑动脉主干或皮质支）多为均等性偏瘫（基底核区）CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑梗死与脑出血地鉴别要点脑梗死七,诊断与鉴别诊断目地:挽救缺血半暗带,避免或减轻原发性脑损伤最佳途径:卒单元（strokeunit）内容:一般处理,特异性治疗,急性期合并症处理,早期康复治疗,早期开始二级预防脑梗死八,治疗（一） 一般处理 1.吸氧与通气支持无低氧血症地卒患者无需常规吸氧。必要时吸氧,维持氧饱与度＞94%。对脑干卒与大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者,需要气道支持与辅助通气2.心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24h内常规心电图检查,有条件时进行心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变3.体温控制对体温>38℃地患者应给予退热措施。体温升高可以增加脑代谢耗氧与自由基产生,从而增加卒患者死亡率与致残率脑梗死八,治疗4.血压控制——急性脑梗死血压地调控应遵循个体化,慎重,适度原则5.血糖血糖超过10mmol/L时胰岛素治疗,加强监测,避免低血糖,血糖值控制在7.7mmol/L至10mmol/L6.营养支持应重视卒后液体与营养状况评估（1）准备溶栓者,血压应控制在收缩压<180mmHg,舒张压<100mmHg（2）发病72h内,收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有急性冠脉综合症,急性心衰,主动脉夹层,先兆子痫/子痫等其它需要治疗地合并症,可缓慢降压,24h内降压幅度不应超过15%（3）卒后病情稳定,持续血压≥140mmHg/90mmHg,起病数天后恢复发病前降压药物或开始启动降压治疗（4）对卒后低血压与低血容量,应积极寻找与处理原因,必要时采用扩容升压措施脑梗死八,治疗（二）  特异性治疗 1. 静脉溶栓——最主要地恢复血流措施rtPA静脉溶栓:rtPA0.9mg/kg（最大剂量90mg）,其10%在最初1min内静脉推注,其余持续滴注1h

发病3h内rtPA静脉溶栓适应证禁忌证①有急性脑梗死导致地神经功能缺损症状②症状出现＜3h③年龄≥18岁④患者或家属签署知情同意书①既往有颅内出血史②近3月有重大头颅外伤史或卒史③可疑蛛网膜下腔出血④已知颅内肿瘤,动静脉畸形,动脉瘤⑤近1周内有在不易压迫止血部位地动脉穿刺,或近期颅内,椎管内手术史⑥血压升高,收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100mmHg⑦活动性内出血⑧急性出血倾向⑨血糖<2.7mmol/L⑩CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑动脉区）发病3~4.5hrtPA静脉溶栓适应证禁忌证①有急性脑梗死导致地神经功能缺损症状②症状持续时间在发病3~4.5h③年龄18~80岁④患者或家属签署知情同意书同3h内rtPA静脉溶栓相对禁忌证①年龄＞80岁②严重卒（NIHSS＞25）③口服抗凝药（不考虑INR水平）④有糖尿病与缺血性卒病史（二）  特异性治疗 1. 静脉溶栓——最主要地恢复血流措施

尿激酶静脉溶栓:尿激酶100~150万IU,溶于生理盐水100~200ml,持续静脉滴注30min

发病6h内尿激酶静脉溶栓适应证禁忌证①有急性脑梗死导致地神经功能缺损症状②症状出现＜6h③年龄18~80岁④意识清楚或嗜睡⑤脑CT无明显早期脑梗死低密度改变⑥患者或家属签署知情同意书同3h内rtPA静脉溶栓推荐:发病3h或3~4.5h,应按适应证严格筛选患者,尽快给予rtPA静脉溶栓治疗如没有条件使用rtPA,可按适应证给予尿激酶静脉溶栓脑梗死八,治疗2. 血管内介入治疗动脉溶栓,桥接,机械取栓,血管成形与支架术对rtPA标准静脉溶栓治疗无效地大血管闭塞患者,给予补救机械取栓（再通血管）,可提高疗效脑梗死八,治疗（二）  特异性治疗常用药物:阿司匹林,氯吡格雷注意事项:①未行溶栓地急性脑梗死患者应在48小时之内尽早服用阿司匹林（150~325mg/d）②一般不在溶栓后24小时内使用抗血小板或抗凝治疗,以免增加脑出血风险③对阿司匹林过敏或不能使用时,可用氯吡格雷替代④不建议氯吡格雷与阿司匹林联合长期应用治疗急性缺血性卒⑤对发病24h内,NIHSS评分≤3地急性脑梗死患者,阿司匹林短期联合氯吡格雷3. 抗血小板治疗

脑梗死八,治疗（二）  特异性治疗常用药物:肝素,低分子肝素与法林注意事项:①一般不推荐急性期应用抗凝药②对于高凝状态有形成深静脉血栓与肺栓塞地高危患者,可以使用预防性抗凝治疗③心源性脑栓塞急性期一般不推荐抗凝治疗④房颤或有再栓塞高度风险地患者病情稳定后,可抗凝治疗进行卒二级预防

4.抗凝治疗

脑梗死八,治疗（二）  特异性治疗5.脑保护治疗