糖尿病围手术期的处理

一、概述二、手术对糖尿病的影响三、糖尿病对手术的影响四、术前处理五、术中处理六、术后处理目前一页\总数四十八页\编于二十一点目前二页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病－世界21世纪大流行年

1994

1995

1996

2000

2010

2025

WHO2001T1DM

0.12

0.14

0.18

0.24

T2DM

0.99

1.18

1.57

2.16

总计

（亿）1.10

1.25

1.32

1.75

2.40

2.99

目前三页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病患者人数正在剧增(万人)目前四页\总数四十八页\编于二十一点流行趋势0%5%10%15%20%40岁-50岁-60岁-1993-19941995-19961998-1999中国IGT患病率调查目前五页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病患者年轻化趋势日渐明显●中国糖尿病患者9240万人，中国已超越印度成为糖尿病第一大国●糖尿病年轻化趋势明显，糖尿病发病在30～45岁的“事业型”人士中增长最快●数据显示，中国至少有25%的糖尿病患者应该使用胰岛素而没用。11月14日是世界糖尿病日。目前六页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病的定义糖尿病（DM,

Diabetes

Mellitus）

是一种由遗传与环境因素长期共同作用导致机体胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，碳水化合物，脂肪，蛋白质代谢障碍，以高血糖为标志的慢性全身性内分泌代谢疾病，长期的高血糖易导致机体出现急慢性并发症。糖尿病的发生两个基本环节

胰岛素抵抗和胰岛素缺乏糖尿病的发生（播放）目前七页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病的分型病因分型1型糖尿病：免疫介导（ＬＡＤＡ）和特发性（胰岛素绝对不足）2型糖尿病：占95％（胰岛素相对不足）其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠糖尿病目前八页\总数四十八页\编于二十一点定义

Ⅰ型糖尿病自身绝对不能产生胰岛素，因此需要终身使用外来胰岛素治疗；I型糖尿病一直被描述成一种自身免疫疾病——身体的免疫系统攻击胰腺中的胰岛细胞，并最终破坏它们制造胰岛素的能力。

Ⅱ型糖尿病体内胰岛素是相对不足，因此起先可用药物促进人体胰岛素的产生和作用，但其中半数以上终因长期药物刺激使人体胰岛功能衰竭，而需用外来的胰岛素治疗。Ⅱ型糖尿病使用胰岛素后，仍能再次撤掉胰岛素。

目前九页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病的分型临床阶段正常血糖—正常糖耐量阶段高血糖阶段糖调节受损（糖尿病前期IGR或IGT）糖尿病病因分型2型糖尿病：占95％1型糖尿病：免疫介导（ＬＡＤＡ）和特发性其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠期糖尿病：目前十页\总数四十八页\编于二十一点妊娠糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量异常妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT,重新确定诊断ADA(100g]FBS5.3(95]1hPBS10(180]2hPBS8.6(155]WHO(75g]FBS7.0(126]2hPBS11.1(200]目前十一页\总数四十八页\编于二十一点发病机制2型糖尿病病因：糖尿病基因候选、非候选单基因、多基因糖尿病相关基因ACE、ApoE年龄（岁）2030405060正常胰岛素抵抗胰岛素分泌减少遗传环境肥胖饮食活动Ｔ２ＤＭ目前十二页\总数四十八页\编于二十一点发病机制2型糖尿病危险因素：肥胖老龄化体力活动减少高热量方便食品目前十三页\总数四十八页\编于二十一点急性并发症及伴发病糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）糖尿病高渗性昏迷（hyperosmolarnonketotic

diabeticcoma）糖尿病乳酸酸中毒糖尿病急性感染（infection）肺部感染、胆道感染、尿路感染皮肤化脓性感染，败血症，脓毒血症。皮肤真菌感染并化脓感染IV型肺结核目前十四页\总数四十八页\编于二十一点2型糖尿病的慢性并发症

微血管病变肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）

大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）末梢血管病变(足坏疽)神经病变（手脚麻木）目前十五页\总数四十八页\编于二十一点慢性并发症的危害

2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较

心脑血管疾病失明尿毒症截肢3倍25倍17倍5-7倍目前十六页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病患者合并微血管病变患病率视网膜病变21%糖尿病肾病18.1%勃起功能障碍20%足背动脉搏动无法触及13%足部皮肤缺血性改变6%足部振动感受阈异常7%目前十七页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病患者合并大血管病变发生致死性脑卒中的危险增加2–3倍发生致死性心脏病的危险增加2–4倍高血压截肢的危险增加15倍7%18%35%4.5%患病率脑血管疾病心电图异常间歇性跛行*与普通人群相比目前十八页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)无症状需两次测定，静脉血浆血糖目前十九页\总数四十八页\编于二十一点长期服用降糖药物，胰岛β细胞功能的持续减退而出现口服降糖药失效的问题使用胰岛素是糖尿病血糖达标的有力武器。这样不仅可降低血糖，更主要是能够控制糖尿病的发展和预防并发症。确诊为2型糖尿病，应及早接受短期强化胰岛素注射治疗。目前二十页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病治疗教育监测饮食控制目前二十一页\总数四十八页\编于二十一点糖尿病控制目标理想良好较差血浆葡萄糖浓度空腹非空腹4.4—6.14.4—8.0<7.0<10.0>7.0>10.0HbAlc(%)<6.26.2—8.0>8.0血压<130/80>130/80—<160/95>160/95体重指数(kg/m2)M<25F<24M<27F<26M>27F>26总胆固醇<4.5>4.5>6.0HDL—胆固醇>1.11.1—0.9<0.9甘油三脂<1.5<2.2>2.2HDL—胆固醇<2.52.5—4.4>4.5目前二十二页\总数四十八页\编于二十一点一、概述（一）糖尿病患病率我国糖尿病患病率约9.7%，患病人数超过9240万糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15%为糖尿病患者目前二十三页\总数四十八页\编于二十一点（二）糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致

代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵抗力减低、组织修复能力差手术复杂性增加、并发症多、风险大住院期延长、死亡率高目前二十四页\总数四十八页\编于二十一点二、手术对糖尿病的影响（一）应激状态

手术、麻醉、焦虑、疼痛、低血压、高热、低温、创伤1.应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速目前二十五页\总数四十八页\编于二十一点2．应激的其它影响VIP、PRL、血管加压素(VP)等水平升高巨噬细胞→白介素-1和肿瘤坏死因子1．白介素-1(内源性致热原)→刺激肝细胞生成和释放免疫球蛋白、刺激粒细胞、单核细胞、细胞集落刺激因子、释放白介素-2、干扰素等2．肿瘤坏死因子(中毒性休克表现)→低血压、代谢性酸中毒、高血糖、高血钾、胃肠道出血、急性肾小管坏死等目前二十六页\总数四十八页\编于二十一点3．应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重目前二十七页\总数四十八页\编于二十一点（二）代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足目前二十八页\总数四十八页\编于二十一点（三）致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升2～3倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加目前二十九页\总数四十八页\编于二十一点三、糖尿病对手术的影响（一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病患者急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗目前三十页\总数四十八页\编于二十一点（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）目前三十一页\总数四十八页\编于二十一点微血管病变肾脏病变→肾功能不全神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变心血管病变→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等脑血管病变→暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等目前三十二页\总数四十八页\编于二十一点（三）低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷目前三十三页\总数四十八页\编于二十一点四、术前处理（一）一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）目前三十四页\总数四十八页\编于二十一点（二）手术类别小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术目前三十五页\总数四十八页\编于二十一点（三）术前检查病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价目前三十六页\总数四十八页\编于二十一点（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖目前三十七页\总数四十八页\编于二十一点2．术前血糖控制水平择期手术：血糖控制在7.0mmol/L左右。餐后血糖控制在8.0mmol/L左右mmol/L目前三十八页\总数四十八页\编于二十一点急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在13mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖目前三十九页\总数四十八页\编于二十一点（五）术前糖尿病治疗选择

1.原口服降糖药不需变更者2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在7.qmmol/L以下小型手术且不需禁食*处理a.用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c.术前监测血糖，调整口服降糖药剂量目前四十页\总数四十八页\编于二十一点2.需要用胰岛素者1型糖尿病2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为中、大型手术*处理原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原用胰岛素者继续胰岛素治疗a.早、中短效；晚预混：．b．三餐短效加睡前中效c．根据血糖调整胰岛素剂量目前四十一页\总数四十八页\编于二十一点（六）胰岛素应用

胰岛素应用的重要性解决胰岛素不足（胰岛素分泌障碍、胰岛素抵抗、胰岛素需要量增加）维持碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢正常化防止糖尿病急性并发症保证能量需要保证利于组织的修复，减少感染，促进伤口愈合目前四十二页\总数四十八页\编于二十一点五、术中处理需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/3~2/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～10.mmol/L，不宜低于4.0mmol/Ｌ或超过14.0mmol/Lc.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测临时追加d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次

目前四十三页\总数四十八页\编于二十一点葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK：激化液)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）

短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1.0u：3～4克）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR6u～8u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或5％葡萄糖盐水