造影剂肾病资料

造影剂肾病资料第1页/共55页定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生：SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常。

MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389CIN对比剂肾病第2页/共55页对比剂：心脏介入医师的“视网膜”目前PCI手术成功率高,并发症低,导致PCI术中使用对比剂的剂量增加MCT和X线增强检查的广泛使用,使造影剂使用更加广泛患者逐年增加,治疗更多复杂病变(LM，CTO,分叉病变,急诊PTCA，等…)目前PCI手术成功率高,并发症低,导致PCI术中使用对比剂的剂量增加,对比剂相关的心脏，肾脏并发症得到更多关注,特别是对于心功能不全,糖尿病及肾功能不全合并冠心病患者的PCI治疗，对比剂的相关性尤为明显.第3页/共55页造影剂的毒性反应的重叠BrinkerJ.RevCardiovascMed.2003;4(suppl5):S19心血管反应(直接和间接)

心肌电生理

心动过缓:窦性和/或房室传导阻滞

心动过速:窦性,室性 室颤

血液动力学

低血压 高血压 增高了左室充盈压肾脏毒性甲状腺毒性过敏反应 丘疹 瘙痒 支气管痉挛

类过敏样反应第4页/共55页PCI时如何选择对比剂？所有的对比剂都一样吗?心脏不良事件(MACE)的发生与对比剂有关系吗？有什么方法能够降低高危患者PCI术后对比剂肾病(CIN)的发生率？复杂病变和高危患者PCI治疗时该如何选择对比剂?第5页/共55页对比剂（CM）的演变RRRRRRCH3CONHRRRIIIIIIIIIIIIIIRRIIRCOO–Na+/Meg+IRCOO–Na+/Meg+I离子型单体泛影葡胺碘酞酸盐非离子型单体碘帕醇(碘比乐）碘海醇（欧乃派克）碘佛醇（安射力）离子型二聚体碘克酸（海赛显）非离子型二聚体碘克沙醇（威视派克）举例分子结构年代1950s1980s1980s1990s–备注高渗血液渗透压的5–8倍低渗血液渗透压的~2倍亲水性改善渗透压为血液的~2倍

(300mgI/ml)渗透压=血液粘度增加平衡的Na+/Ca2+第6页/共55页对比剂的结构----安全性的源泉

不同类型造影剂的水溶性比较OHOHIIIR2R1OHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHR3OHOHOHIIIR2R1OHOHOHR3OH碘普罗胺Iopromide优维显4个羟基碘帕醇Iopamidol典比乐5个羟基碘海醇Iohexol欧乃派克6个羟基第7页/共55页2023/5/18碘克沙醇的分子结构CONHCH2CHCH2NCH2CHCH2NOCCH2CHCH2NHCOCONHCH2CHCH2

CH2CHCH2NHCOH3CCOCH3OHOHOHOHOHOHOHOHOHIIIIII碘克沙醇是一种非离子,双体,六碘,水溶性的与人体血浆渗透压相同的X线对比剂减少了粒子数，渗透压与血浆相同，减低了渗透毒性增加了羟基数，是目前亲水性最强的造影剂，减低了化学毒性，过敏反应得发生率非常低。第8页/共55页18702130+HOCM521915LOCMIOCM290290Blood2000对比剂的渗透压HOCM,高渗对比剂;LOCM,低渗对比剂（次高渗对比剂）;IOCM,等渗对比剂0500100015002500mOsm/kgH2O低渗对比剂（LOCM）是目前PCI常用对比剂。渗透压仍然高达人体血液的两倍，其化学成分仍会对组织产生毒性作用（又称为：次高渗对比剂）。等渗对比剂（IOCM）的渗透压与血液相同，心肾耐受性和安全性较高，常用于高危患者的PCI治疗。第9页/共55页对比剂的渗透作用:

导致体内水份转移HypertonicCMH2O1H2OH2OH2O2H2O3第10页/共55页血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,

Dataonfile1994,NycomedAmersham红细胞内皮细胞

等渗对比剂(290mOsm/kgH2O)

生理盐水(与血浆等渗)

离子型高渗对比剂(2000mOsm/kgH2O)

非离子型低渗对比剂(844mOsm/kgH2O)第11页/共55页对比剂的渗透压对血管内皮细胞的损害

造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加。造成的血管内皮损伤可导致其内分泌功能异常。促进血栓形成。“高渗对比剂可导致内皮损害而引发血栓形成.” -ESUR欧洲泌尿生殖放射协会对比剂指南LOCMHOCMNSIOCM第12页/共55页PCI术后心脏不良事件(MACE)的发生,特别是血栓性并发症与对比剂有关系吗？第13页/共55页Virchow血栓形成三角学说

即血栓形成是血管壁、血流和血液成分相互作用的最终结果，对比剂与血栓的讨论，将围绕Virchow学说的三要素RUDOLFVIRCHOW,1821-1902第14页/共55页内皮细胞损伤和血栓形成

正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。内皮细胞受损后，可导致脂质的沉着和血栓的形成。 实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓。第15页/共55页

对比剂与炎症反应炎症反应和血栓形成的关系是目前国际上的研究热点。有研究表明：对比剂渗透压和电离度作为MAP激酶和NFkB的主要刺激物，37，38可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成。尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性和/或短期不良后遗症中得到反映。正常红细胞棘细胞第16页/共55页小结造影剂的渗透压和电离度可以造成血管内皮的损伤，从而启动血栓形成的过程造影剂的渗透压和电离度可以通过活化MAP激酶和NF-kB使白细胞分泌炎症因子，造成局部的炎症反应，促进血栓形成的过程。第17页/共55页

对比剂用于经皮穿刺冠脉腔

内血管成形术（PTCA）病人的随机试验

COURT研究Ref.DavidsonCJetal.Circulation2000;101:2172-72000年第18页/共55页COURT研究：815例PCI分析DavidsonCJetal.ArandomizedtrialofcontrastmediautilizationinhighriskPTCA

Circulation.2000;101:2172-2177.MI发生率下降55%发病率%p=0.0524.400.511.522.533.544.55威视派克海赛显住院期间发生率%p=0.0275.49.50246810威视派克海赛显MACE发生率下降43%第19页/共55页COURT研究的结论与碘克酸相比，碘克沙醇组病人因急性冠脉综合征接受PTCA期间的临床不良事件显著减少，特别是血栓事件发生率明显降低。碘克沙醇的主要心脏不良事件减少43%碘克沙醇组的手术成功率明显较高使用的对比剂种类可以独立预测手术的结果第20页/共55页1,276例接受PCI的病人使用碘克沙醇或碘帕醇的比较研究

住院期间和30天的主要心脏不良事件(MACE)的比较

VICC研究Ref.HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT16602003年第21页/共55页VICC

研究：1,276例PCI分析HarrisonJKetal.Circulation2003;108(SupplIV):ABSTRACT1660

MI的发生率下降53%3.47.5012345678典比乐威视派克发病率%p=0.002住院期间发生%p=0.0039.04.80246810典比乐威视派克MACE的发生率下降45%第22页/共55页VICC研究:结论与碘帕醇组相比，碘克沙醇组病人在住院期间/48小时的PCI手术后主要临床不良事件减少本研究中碘克沙醇组的病人PCI手术后心梗发生率较低(相对危险性降低45%)，本研究中，78%的患者接受了糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂治疗。第23页/共55页总结：对比剂与血栓形成

有急性冠脉综合征的病人中，2项前瞻性随机试验（COURT和VICC

）都表明：与低渗对比剂相比，非离子型等渗对比剂(碘克沙醇)可以降低病人住院期间PCI手术后缺血并发症和血栓的发生率!高危患者应该选择等渗的非离子型对比剂（威视派克），有利于降低PCI术后血栓事件！第24页/共55页心肾危险因素心脏疾病肾脏疾病心脏疾病患者急性肾功能衰竭和死亡疾病交叉部分有2种主要结果，我们着重介绍急性肾功能衰竭心肌梗死心衰舒张期收缩期心律失常肾病患者心脏死亡第25页/共55页心脏病患者中急性肾衰的主要原因对比剂肾病(CIN)

ContrastMedia Induced Nephropathy心肺旁路手术后的急性肾衰第26页/共55页造影剂肾病(CIN)是心脏病介入治疗(PCI)中的另一个阿基利斯之踵(ACHILLE’SHEEL)一项大规模的观察研究报告1,826例心血管造影的患者中CIN的发生率为14.5％

（McculloughPA,WolynR,RocherLL.etal.AmJMed1997,103:368-375)医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因

(BergKJ.ScandJUrolNephrol,2000,34:5317~5322）发生CIN的病死率比未发生CIN患者的病死率高出4倍

(LevyEM,ViscoliCM,HorwitzRI.JAMA,1996,275:1489~1494)第27页/共55页定义：使用对比剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生：SCr升高≥25%或者绝对值升高≥0.5mg/dL(≥44.2mol/L)欧洲泌尿生殖放射协会（ESUR）对比剂指南，2005使用对比剂后24–72内小时发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常。

MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389CIN对比剂肾病第28页/共55页CIN–住院死亡率McCulloughPAetal.AmJMed1997;103:368-375.出现急性肾衰(ARF)的患者中，特别是有糖尿病的患者中，住院死亡率大大升高P<0.0000001住院死亡率%第29页/共55页我们所面临的挑战对CIN没有引起足够的重视：对需要使用造影剂的病人没有进行相关的评价没能按照指南的建议，对高危人群采取有循证医学证据的预防措施没能对使用造影剂的病人进行追踪随访第30页/共55页如何预防CIN对比剂肾病？现状：3高1低高发生率、高危险性、高度难治性、低认知性对策：8字方针分层、水化、限量、等渗第31页/共55页分层：危险性评估低危患者无肾功能损害病史

Cr<120µmol/L高危患者肾功能损害:Cr>120µmol/L,eGFR<60mL/min肾功能损害伴糖尿病或者有下列任何3项：年龄>70岁糖尿病前72小时中用过对比剂充血性心衰肝硬化肾病综合症GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.外周血管疾病用利尿剂，特别是呋塞米肾毒性药物高血压高尿酸血症或高胆固醇血症多发性骨髓瘤第32页/共55页对肾功能的评价指标血清肌酐SCr水平不应单独作为评价肾功能的指标血清肌酐SCr的生成与肌肉容积有关肌酐的产生量受饮食中肉类摄入量的影响CKD患者肾外组织对肌酐的清除增加临床实验室报告肾功能时，不应只报告血清肌酐水平，应报告根据预测公式估计出的eGFR值

K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南第33页/共55页肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标：对于肾功能受损的患者，如老年人，糖尿病患者等，其肾单位数目减少，经过减少的肾单位排泌所有溶质，相应增加了每个肾单位的负荷。第34页/共55页肾小球滤过率是评价肾功能的最好指标Cockcroft&Gault(C&G)估计肌酐清除率的公式(mL/min)MDRD估计GFR(mL/min/1.73m2)186xSCr-1.154x年龄-0.203x(0.742,如果是女性)x(1.21,如果是黑人)（140-年龄)x体重(kg)72xSCr(mg/dL)x0.85(如果是女性)K/DOQI关于慢性肾脏病评估、分期和危险因素分层的临床实践指南第35页/共55页举例

一个70岁的女性患者，体重为60kg,化验血肌酐为1.0g/dL(88.4mol/L)按照公式计算：Ccr为49ml/mineGFR为58ml/min/1.73mm2（CKD第三期）第36页/共55页CIN的危险因素血清肌酐水平升高，尤其是继发于糖尿病肾病!GFR(mL/min/1.73m2)KidneyDamage190Mildinkidneyfunction260–89Moderateinkidneyfunction330–59Severeinkidneyfunction415–29Kidneyfailure5<15(dialysis)IncreasingriskforCINNationalKidneyFoundation.K/DOQI.AmJKidneyDis.2002;39(Suppl1):S1-S266.第37页/共55页Normalrangeforpopulationisnot“thenormalrangeforanindividual”AudreyAudleyNormalGFRNormalGFRSCr45-67umol/lSCr126-190umol/l(SCrNormalrange60-120umol/l)第38页/共55页水化第39页/共55页高危患者中预防CIN静脉补液0.9%的盐水或150mEqNaHCO3

加入到1升5%葡萄糖水溶液中，静脉滴注，速度1ml/kg/h，在PCI术前滴注6–12小时;检查后继续滴注12–24小时GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol.2004Dec;183(6):1673-89第40页/共55页限量：最大推荐对比剂用量(MRCD)MRCD=5(ml)X患者体重(kg)/血清肌酐

(mg/dL)总量<300mlAmJCardiol.2002;90:1068-1073*肌酐值换算:1mg/dl=88.4μmol/l

对比剂肾病的预防措施避免使用高渗性对比剂避免使用高浓度对比剂避免使用高剂量对比剂避免短时间内多次使用对比剂避免使用甘露醇和利尿剂，特别是泮利尿剂(速尿)第41页/共55页等渗：预防造影剂肾病——处理模式的转变低危

谨慎用药低渗造影剂

注意监测低危

谨慎用药

低渗造影剂

高危

监测安全性

等渗造影剂

患者

危险评价

患者

危险评价

*Choykeetal.(1998)高危第42页/共55页威视派克：可以降低造影剂肾病CIN的发生率的证据NEPHRIC研究的结论：对于高危患者应用威视派克替代低渗造影剂，造影剂肾病CIN的相对危险度降低11倍.22.Aspelinetal.NewEnglJMed2003;348:491–499第43页/共55页入选标准患者同时存在糖尿病和肾功能受损血清肌酐133mol/l(男性)115mol/l(女性)或肌酐清除率≤60ml/min

排除标准不稳定的糖尿病血清肌酐＞308μmol/l应用二甲双胍、肾毒性药物、非固醇类抗炎药肾移植透析术前7天内或研究期间应用对比剂

NEPHRIC研究：对象

第44页/共55页

基线至3天血清肌酐增加峰值≥44.2μmol/l和≥88.4μmol/l

Patients(%)NEPHRIC研究:主要终点3.1%26.2%051015202530碘海醇44.2mol/l015.4%051015202530碘克沙醇碘海醇88.4mol/lp=0.002p=0.001*Patients(%)碘克沙醇第45页/共55页即使低渗对比剂替代高渗对比剂，在糖尿病和肾功能受损的患者中发生对比剂肾病的危险性仍很高(＞25%)对于高危患者应用碘克沙醇替代低渗对比剂，对比剂肾病的相对危险度降低11倍应用碘克沙醇仅5例患者就可避免1例对比剂肾病的发生对于有CIN危险性的病人，等渗对比剂（碘克沙醇）是首选的对比剂Aspelinetal.NewEnglJMed2003;348:491–499NEPHRIC研究证明等渗对比剂碘克沙醇具有良好的肾脏耐受性第46页/共55页等渗对比剂碘克沙醇与低渗对比剂肾脏安全性比较的荟萃分析

McCullogh,Bertrand,BrinkerandStaculMcCulloghetal.JACC20062006第47页/共55页McCullough,P.A.etal.JAmCollCardiol2006;48:692-699Maximalabsoluteincreaseinthecreatinine(Cr)concentrationfrombaselinetoday3,aftercontrastadministration结论2,727例患者的汇总数据的荟萃分析提示：

1.IOCM等渗碘克沙醇的Scr升高幅度比LOCM低渗对比剂小(P<.000.1)2.ICOM等渗碘克沙醇的CIN发生率比LOCM低渗对比剂低(P<0.001)3.特别是对于：有慢性肾病的患者(P=0.001)，以及慢性肾病合并糖尿病的的患者（P=0.003）等渗碘克沙醇更加安全！2006第48页/共55页2006《预防对比剂肾病CIN医师共识》2006年AJC组成一个国际性的跨学科专家组，共同起草完成。成员包括：－2位心内科专家－2位肾内科专家－3位放射科专家第49页/共55页AJC应用含碘对比剂的患者风险管理模式图*PlansshouldbemadeincaseCINoccursanddialysisisrequired†Intravenousvolumeexpansioncomprisingisotoniccrystalloid

1-1.5mL/kg/hfor3-12hoursbeforeand6-24hoursaftertheprocedure‡Considerpotentiallybeneficialagents(theophylline,s