进展期胃下部癌外科治疗

进展期胃下部癌外科治疗第1页/共84页

胃癌外科治疗现状胃癌外科的热点问题：

客观实用的分期，安全的切除范围，

扩大淋巴清扫的必要性；胃癌现代外科治疗

手术原则及要求，标准根治，扩大切除，缩小切除，

淋巴清扫原则胃癌的辅助治疗

术前新辅助化疗、辅助化疗小结

展望第2页/共84页一、胃癌外科现状1881年Billroth在维也纳第一例胃癌手术.近20-30年，日本对胃周相关淋巴结的研究规范了胃癌的切除范围，系统的淋巴结清扫术使进展期胃癌5年生存率从20%提高到40%。第3页/共84页高危人群的胃镜随诊使早期胃癌比例在30%左右，部分医院达到50%。我国与国际比较有较大差距：

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早期胃癌比例低，不足10%

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标准的胃癌根治术未能普及胃癌外科现状第4页/共84页1996年全国肿瘤防治办公室资料，胃癌死亡率25.21/万。占同期恶性肿瘤死亡病人总数的23.26%，居首位。

★提高早期胃癌发现率

★推广普及D2术式

★规范淋巴清扫范围胃癌外科现状第5页/共84页二、胃癌外科的热点问题1、客观、实用的胃癌分期：

1966年UICC首先制定TNM分期。依据临床、X线、内镜划分病期、缺少手术，病理内容、淋巴结转移按照数量区分，缺少淋巴清扫范围的规定。第6页/共84页70年代JCC制定了胃癌治疗规范，依据手术，包括浆膜、腹膜、淋巴结、肝脏等转移情况。其中N表明了显微镜下的转移程度,D显示了淋巴结清扫范围。16组，4站的划分过于繁琐。胃癌外科的热点问题第7页/共84页

胃癌分期的一些变更：胃癌部位的划分

U（Upper）M（Middle）L（Lower）取消N4，D4即为腹主A周围淋巴清扫术（日本第13版1999年）TNM（1997第5版）N11-6，N27-15，N3>15专家建议两者配合使用将得到更好的预后效果和临床应用价值。胃癌外科的热点问题第8页/共84页

2、安全的胃切除范围：文献报道；根治性胃癌切除术肿瘤残留率3.8%，姑息性切除组16.8%。研究报道安全切缘差距很大（3.0-4.0cm.8.0-9.0cm仍有癌残留）胃癌外科的热点问题第9页/共84页

陈峻青教授：

研究胃癌的合理切除范围应理解不同病期、不同类型，胃癌的生物学行为有明显差异，癌在胃壁内浸润范围与方式差别甚大，因此不可能获得一个简单的、统一的、适应全部胃癌的癌缘外切除距离的数据。胃癌外科的热点问题第10页/共84页

中国医科大学946例胃癌总结

（1991）不同病期、类型、大小切断缘癌残留不同。早期癌多为浅表广泛型；进展期、限局型癌外缘>3.0cm-4.0cm是安全的。浸润型（Borromann3,4,5型）肿块>5.0cm者应行全胃切除。胃癌外科的热点问题第11页/共84页

避免切缘残留肿瘤的方法：① 术前胃镜，术中探查确定病期和类型。② 切胃后即刻剖开标本，可疑断缘做冰 冻病理。胃癌外科的热点问题第12页/共84页3、扩大淋巴清扫的必要性：20世纪50-60年代日本学者对进展期胃癌倡导扩大的淋巴结清除术，即目前所关注的ELND（extendedlymphnode dissection）第13页/共84页其理论基础是胃及周围相关淋巴解剖的研究，进展期胃癌淋巴结转移不仅应注意转移有无，更应注意转移远近，数目多少，转移的严重程度。第14页/共84页1999年日本第13版胃癌治疗规范修订：将胃大小弯三等分，连接对应点。分为上、中、下三部分；分别以U（上部）M（中部）L（下部）表示；以E（食管）D（十二指肠）表示向胃上下端浸润。并规定了不同部位胃癌各站淋巴结的划分方法。为淋巴清扫提供了理论基础。第15页/共84页第16页/共84页第17页/共84页第18页/共84页第19页/共84页

腹主动脉旁淋巴结(No.16)位置区分第20页/共84页第21页/共84页第22页/共84页左肾静脉周围淋巴结转移情况解剖学证实上部消化道淋巴流经胰腺上下缘至左肾静脉周围汇集，通过腹主动脉背侧至乳靡池第23页/共84页第24页/共84页

术中淋巴结位置的确定方法：CH40微粒子活性炭颗粒在淋巴清扫中的应用第25页/共84页第26页/共84页第27页/共84页第28页/共84页30年来日本学者报道了胃癌淋巴转移的高危险因素及大范围淋巴结清扫的必要性。第29页/共84页

日本癌研病院资料（西满正）1960-1986年单发胃癌5942例No16清扫581例No16转移阳性率31.8%（185/581）第30页/共84页No16淋巴结转移的相关因素第31页/共84页

切除部位和转移率幽门侧切除29.7%（38/128）贲门侧切除34.5%（10/29）全胃切除32.3%（137/424）第32页/共84页

占居部位和转移率：上部胃癌（C，CM，CE，CME）

36.1%（79/219）中部胃癌（M，MA，MC）

23.4%（29/124）下部胃癌（A，AM，AD，AMD）

33.3%（33/99）全胃（MA，MCA，MAC，AMC）

31.7%（44/139）第33页/共84页

肿瘤长径和转移率：>8cm37.0%（114/308）4-8cm27.4%（63/230）<4cm18.6%（8/43）第34页/共84页

肉眼类型、浆膜浸润、组织学深度、

病理类型与转移率浸润型阳性率最高35.2%（115/327）S3阳性率最高43.4%（63/145）未分化阳性率最高36.2%（79/218）SM仍有转移8.7%（2/23）第35页/共84页33例远端胃癌No16阳性患者各淋巴结转移情况。第36页/共84页第37页/共84页99例远端胃癌No16转移部位情况No16a2Latero42%（18/43）No16a2Pre25%（6/24）

No16a2inter35%（20/57）No16b1Latero 73%（8/11）No16b1Pre29%（2/7）No16b1inter48%（10/21）第38页/共84页No16转移阳性的5年生存率

第39页/共84页第40页/共84页

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1993-1998胃癌根治术175例早期胃癌16例（9.1%）进展期胃癌159例（90.9%）D2术式122例绝对根治率59.8%（73/122）ELND53例绝对根治率75.5%（40/53）第41页/共84页总体5年生存率30.5%（21/69）绝对根治术5年生存率36.3%（16/44）相对根治术5年生存率20%（5/25）ELND绝对根治5年生存率41.7%（5/12）第42页/共84页村山报道：II期胃癌5年生存率从61%提高到76%IIIa期胃癌5年生存率从39%提高到63%

西方医生持怀疑态度第43页/共84页

南非Dent406例胃癌分析1）日式结论缺乏前瞻性2）本观察组D1、D2手术比较D2住院 时间长、失血多3）3年生存率没有提高第44页/共84页

研究缺点多中心研究70-80人病例分期、材料收集，手术范围难以标准化手术时间D22.33±0.7小时第45页/共84页

东西方淋巴结清扫疗效差别体型、腹腔浅、脂肪少心血管、肺、肝肾损害少手术精细程度第46页/共84页

日本Soga1981-1985年胃癌标本平均含37.9个淋巴结D260-100个淋巴结癌标本切片>100片淋巴结>3片/个第47页/共84页近年结论：扩大清除术提高了生存率，适应征选择及外科医师熟练程度极度为重要。东方胃癌效果良好的原因是早期胃癌居多及扩大切除的结果。第48页/共84页

三、胃癌现代外科治疗1、理想手术应达到：① 手术方案的合理化，D2、D3手术的规范化。缩小与扩大切除并存、提高疗效与保存良好的生活质量并重是当今胃癌的手术原则。② 充分切除原发灶；彻底清扫淋巴结； 完全杀死腹腔脱落细胞。是根治手术要求。第49页/共84页2、胃癌现代外科概念的进步大部切除－淋巴清扫为目的的根治术；解剖基础－解剖、肿瘤生物学、免疫；手术安全－根治、安全、机能统一；切除肿瘤－切除肿瘤及受侵器官、清扫区域淋巴结、杀死腹腔脱落细胞；单一手术－手术为主的综合治疗第50页/共84页3、胃癌标准根治术胃切除2／3以上、淋巴结D2清除术；定名为标准根治术。小于或大于此范围的手术，分别叫做缩小与扩大切除术。第51页/共84页4、胃癌扩大切除术

定义：原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器（T4）或淋巴结转移达N2以远，尚能行根治切除。因此，扩大切除术即是联合脏器切除和（或）D2+或D3淋巴结清除术。第52页/共84页5、淋巴结清扫的原则：① 根据病人体质状况；② 根据胃癌病期早晚；③ 根据肿瘤生物学行为。第53页/共84页腹腔内彻底探查第54页/共84页CH40微粒子活性炭颗粒的应用第55页/共84页No.16淋巴结清扫第56页/共84页横结肠系膜前叶切除第57页/共84页幽门下淋巴结清扫第58页/共84页No.12，No.10淋巴清扫第59页/共84页No.13淋巴清扫第60页/共84页左肾动脉旁淋巴清扫第61页/共84页食道下端切断第62页/共84页

胰体尾脾切除第63页/共84页横结肠脾区游离第64页/共84页No.16a2b1清扫完毕第65页/共84页左肾血管周围淋巴清扫第66页/共84页淋巴清扫完毕第67页/共84页空肠食道Roux-en-Y吻合第68页/共84页检查大体标本第69页/共84页6、扩大清除与预后II，III期应行扩大淋巴清扫良效：T1N1（Ib）T2N1（II）D25年>80%

中效：T2N2（IIIA）T3N2

，T4N1，2（IIIBIV）限局型D2，D35年40%No.16转移占30%

良好的D45年可达30%左右差效：IIIB，

IV浸润型疗效差第70页/共84页7、不清除适应症粘膜癌、分化型、隆起型<2.0cm,凹陷型<1.0cm无溃疡形成者处理方法：内镜粘膜切除，局部切除（2cm范围）第71页/共84页8、缩小清除范围<D2，保留幽门，迷走神经肝支的胃切除。适应征：粘膜癌，胃体部幽门环上3.0cm-4.0cm，肿瘤范围<4.0cm；清扫No.3,4d,4sd,No.6；No.7待定第72页/共84页保留幽门的胃癌根治手术第73页/共84页

四、小结肿瘤病理生物学特性发现，肿瘤浸润深度是淋巴结转移的重要因素，肿瘤体积<4.0cm淋巴结转移40.7%,4.0-8.0cm71.4%,>8.0cm84.6%,且N4有18.5%转移第74页/共84页肿瘤生物学行为是扩大切除术的重要依据:

不同类型5年生存率明显不同;

限局型5年49%腹腔脱落细胞穿透浆膜{

(Exfoliatecancer

cellECC)

浸润型5年24%BorromannⅣ75％阳性团块状49%多数1－3年死亡淋巴转移{

弥漫型86%

扩大切除：术中、术前应分析生物学特性

弥漫浸润性尤其BorromannⅣECC极多，淋巴结转移广泛，原发灶切除，淋巴清扫，ECC清除同等重要。(陈峻青，中华胃肠外科2003，Vol6,No.2)

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正确认识B级根治切除疗效的预期值适应扩大切除的胃癌根治度均属B级;中国医科大胃癌5年生存率：中华胃肠2003，2浆膜受侵（T3以上）35.5％未受侵（T2以下）72.1%淋巴结转移第Ⅱ站（＋）者行D》N与D=N预后相同；B、A级根治5年生存率35.0%和8