内分泌科常见病历的书写

主诉定义：患者本次住院需要解决的最主要问题，用一句话总结、概括出来，就是主诉。所以主诉的定义.是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”。书写要求：精练准确：症状不能太多，不要超过20个字。症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。书写时间的数字要统一选用阿拉伯式：统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。词语要规范严谨尽量用医学术语：主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。因两组不同疾病的症状就诊时分段书写：不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：“高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。”要能反映出第一诊断的疾病特点：有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。选择主诉要遵循客观和实事求是的原则书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。现病史：是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。内容和程序①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。病情的发展与演变④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。诊治经过⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。皮肤色泽正常，弹性良好，湿润多汗，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，无秃发。上眼睑挛缩，呈凝视征，伴轻度突眼。眼睑有细震颤，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔两侧同大等圆，对光反应灵敏，调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐，有龋洞。扁桃体不大，咽充血。颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，质地较柔软、光滑，无结节，两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音，无压痛。胸廓无畸形，乳房对称，未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰，无摩擦音及干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min，心律绝对不齐。各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛，未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃，未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进，两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。（4）辅助检查：甲状腺功能检查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。初步诊断1．甲状腺功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿2．心房颤动，持续性诊断依据：本病例具有下列特点：1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润等典型高代谢症候群表现。3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。4．检查T4：283.lnmol/L，T3：4.62nmol/L；心电图示心房纤颤。根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。鉴别诊断：1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。2．单纯性甲状腺肿：此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。3．继发性甲状腺功能亢进：病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。4．心房纤颤：须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。该患者因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。诊疗计划1．内分泌科一级护理，低碘高热量饮食，注意休息及保暖，避免情绪波动。2．作甲状腺功能测定（T3、T4、TSH等），基础代谢率测定，甲状腺摄131I率，甲状腺同位素扫描，大生化；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体等；3．血、尿、粪常规检验；胸片，心电图，心脏彩超，动态心电图；眼眶CT。4．待相关检查结果回报，综合病情并根据病情演变选择以下治疗方案中的一种或两种治疗方案①抗甲状腺药物；②131碘治疗；③甲状腺次全切除手术。5.请相关科室会诊，协助制定诊治方案。签名:手签:内分泌内科病历举例（二）首次病程录患者，李刚，男性，57岁，已婚，汉族。因“口干、多饮、多尿5年，加重伴四肢麻木、视物模糊1月”入院。（1）患者5年来无明显诱因逐渐出现口渴、多饮、多尿症状。每日饮水量约4000毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重逐渐减轻。曾在当地乡镇医院就诊化验血糖。当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2+。确诊为糖尿病，在医生建议下开始饮食控制并口服降糖药物治疗（口服二甲双胍片，0.5g，每日三次），服药2周后，自觉口渴、多饮、多尿症状明显缓解，复查空腹血糖6.5mmol/L，自行停用药物，之后未定期监测血糖。1月前患者因未饮食控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿等不适。同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感觉，双眼视物模糊。在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L，尿糖3+，为求进一步诊治“糖尿病”收住我科，发病以来，体重减轻减轻约5公斤，大便正常。（2）高血压病史10年，血压最高180/100mmHg,平时口服复方降压片血压控制在140/80mmHg左右。无外伤史无输血史无胰腺炎病史。无肝炎史无结核病史。否认冠心病史及脑血管病史，无药物及食物过敏史。（3）生命体征T36.8℃P:86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，结膜无苍白，全身皮肤无破溃，甲状腺未触及肿大双肺呼吸音清心音正常节律规整，心率86次/分，腹软无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。体重85公斤身高170厘米。（4）辅助检查；同门诊初步诊断1.2型糖尿病糖尿病性神经病变2.高血压病3级（高危）诊断依据：本病例具有下列特点：1．中年男性，病史5年，有口干、多饮、多尿、消瘦、易饥、四肢麻木、视物模糊等症状。2．T36.8℃P:86次/分R:18次/分Bp:150/85mmHg，发育正常，营养良好，舌质略干，心肺腹（-），双下肢无浮肿。3．检查空腹血糖18mmol/L尿常规尿糖3+鉴别诊断：尿崩症：多尿明显，完全性尿崩每日尿量多达6—12L，严重者可达20L以上。部分性尿崩每日尿量约2500ml-5000ml。夜尿无减少，频繁排尿、影响睡眠休息。脱水征象明显皮肤干燥，唾液减少，体重下降。病人纳差，便秘，倦怠、无力头痛。严重者可出现精神志改变、高热、抽搐。尿比重低，血糖高于正常。该患者无上述突出表现，可排除。甲状腺功能亢进症：可伴有糖耐量减低，血糖略升高，但有明显心慌、怕热，情绪改变等症状，甲功检查，T3、T4升高，TSH下降。3.嗜铬细胞瘤：是起源于肾上腺髓质、交感神经节、和体内其它组织嗜铬细胞的肿瘤，肿瘤细胞合成、贮存和释放大量儿茶酚胺，包括肾上腺素和去甲肾上腺素，引起持续性或阵发性高血压以及血管舒缩功能紊乱和代谢紊乱的临床疾病。高血压为阵发性、持续性高血压或在持续性高血压的基础上阵发性加重。常合并体位性低血压表