非哺乳期乳腺炎的临床诊疗进展汇总

非哺乳期乳腺炎的临床诊疗进展吉林油田总医院心胸乳腺外科程宇峰前言乳腺炎是哺乳期妇女常见的感染性疾病。主要是乳汁淤积及乳头局部破损后细菌入侵导致。由于对于哺乳期疾病的重视，绝大多数患者都能及时就诊,此外诊断规范、药物及外科治疗有效。而非哺乳期的乳腺炎（Non-puerperalMastis）近年来发病率明显增加。但是，由于对该疾病的认识不足，诊断的不统一，缺乏标准化的治疗，以致病人病情迁延，成为困扰病人及医生的难点。非哺乳期乳腺炎的定义及分类非哺乳期乳腺炎（Non-puerperalMastis）是区别于哺乳期急性乳腺炎的一类特殊的乳腺炎性疾病。其病理特征性改变为病灶部位可见大量浆细胞浸润，故初期临床上常统称为浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastiffs/PCM)。这种慢性炎症病因不明且许多病例没有红肿热痛等急性炎症表现。非哺乳期乳腺炎从病理类型来分，可分为特异性乳腺炎和非特异性乳腺炎。特异性乳腺炎包括乳腺结核、真菌、寄生虫感染等，非特异性乳腺炎包括浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)、肉芽肿性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)、乳晕下脓肿(Zuska病)及慢性硬化性淋巴细胞性乳腺炎等。最常见的浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)、肉芽肿性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)。浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，又名自发性肉芽肿性乳腺炎，是指由于多种原因引起的乳腺导管阻塞、扩张，导致导管内脂质分泌物向管周组织溢出而引起，以乳腺晕处集合管明显扩张，管周纤维化和大量炎性（浆细胞）细胞浸润及纤维结缔组织增生为特征的乳腺无菌性炎症。本病还有其他称为如：乳腺导管扩张症(mammaryductectasia，MDE)、导管周围乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)、阻塞性乳腺炎(obstructivemastitis)、乳管炎(galactophoritis)、粉刺性乳腺炎(comedomastitis)和闭塞性乳腺炎(mastitisobliterans等。Stout和Raagensen认为该病变的成因是乳腺导管扩张，故称其为乳腺导管扩张症(mammaryductectasia，MDE)。好发于中青年非哺乳期妇女。导管周围乳腺炎(periduetalmastitis，PDM)是指发生在乳头、乳晕复合体大导管周围的炎症，临床表现为乳晕周围炎症，可有乳头溢液和轻度乳头内陷，伴或不伴局部肿块，亦可形成窦道。对于导管周围乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的这一疾病名称，多数专家认为其就是浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)，只是疾病不同阶段的表现而已，大部分专家认为乳腺导管扩张症(mammaryductectasia，MDE)、替代浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)和导管周围乳腺炎(periductalmastitis，PDM)的名称比较合适，但也有不同意见。肉芽肿性乳腺炎(granulomatousmastifs，GM)是一种以小叶为中心局限于乳腺小叶的良性肉芽肿性病变，又称肉芽肿性小叶性乳腺炎、哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎、乳腺瘤样肉芽肿等。乳晕下脓肿(subareolarabscess)，又称Zuska病，乳管瘘，是一种与哺乳无关的特殊型慢性低度感染，常在乳晕或其附近皮下形成慢性反复发作性脓肿，伴输乳管鳞化和输乳管瘘等，易被误诊为浆细胞乳腺炎等其他乳腺疾病而得不到有效治疗。二、病因病因与发病机制尚不明确。乳头内陷或畸形等乳头先天发育不良。乳头畸形也必然造成导管的扭曲、变形。因乳管开口异常、扩张或狭长，导管就很容易堵塞，导管内容物为脂性物质，浸蚀管壁造成外溢，引起化学性炎症，大量淋巴细胞、浆细胞反应，形成小的炎性包块。大乳管的扩张和阻塞：异常激素的刺激导致导管上皮产生异常分泌、导管明显扩张，导管内聚积大量成分为中性脂肪及脂质结晶的“干酪样”分泌物，导致管腔排泄不畅，急性炎症诱发管壁破损可导致乳管周围炎症及继发感染。急性化脓性乳腺炎后，治疗不当或由于炎性脓肿阻塞乳腺管，使乳管积液潴留而反复感染。断奶后几月或几年，乳管内仍有残留乳汁分泌，当机体抵抗力降低时出现症状。外伤性脂肪坏死．外伤后造成部分乳腺脂肪坏死，继而炎性细胞浸润，从而形成脂肪酸结晶，最终形成异物性肉芽肿；自身免疫反应：感染、创伤、化学刺激毁坏导管上皮，导管内容物乳汁、分泌物及角化上皮逆向外逸于小叶间质内，引起局部的炎症反应及超敏反应；有证据表明，肉芽肿性乳腺炎联合使用免疫抑制剂(如糖皮质激素、皮质醇等)对于非哺乳期乳腺炎的病情进展有一定阻遏作用内分泌失调，尤其是垂体泌乳素异常升高；包括特发性高泌乳素血症、脑垂体瘤（泌乳素型）所致，药物所致（氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯普噻吨、氟奋乃静、胃复安、利血平、甲氰米胍及避孕药物等）与结核菌L型相关或为乳腺结核的亚型。分支杆菌。其他。如吸烟环境；炎症、外伤、手术、乳房退行性变、感染因素（棒状杆菌）；三、临床表现和特点多见于30-40岁中青年已婚、经产妇女或生育年龄，尤其在断乳后数月至数年间；或绝经期妇女。甚至偶可见于男性。常以乳头溢液、乳头内陷、乳腺肿块、乳晕区脓肿或瘘管形成为首发症状。女性患者病变可见于乳头乳晕区，亦可见于乳腺其他象限；男性患者病变均集中于乳头乳晕区，少见合并男性乳腺增生。肉芽肿性乳腺炎(granulomatousmastitis，GM)几乎大多是生育期妇女，绝大多数为经产妇；常单侧受累；病变常发生于乳腺外周部，无痛或微痛性肿块，多有短期内肿块迅速增长史，肿块质较硬，表面不平，边界不清，同侧腋窝淋巴结可肿大，但是部分病例具有自限性，约有一半的病例经久不愈或复发，因此手术或激素治疗后随访是必要的。部分患者发病后肿块突然增大并形成多发脓肿，累及皮下和皮肤，形成皮损或溃疡，破溃后久不愈合，是一种乳汁存留引起的超敏反应，常有自身免疫反应表现，很少由细菌引起，类固醇激素治疗联合手术治疗有效。需要进行肿块空芯针检查予以甄别。浆细胞性乳腺炎(plasmacellmastitis，PCM)常由于乳头凹陷或溢液从乳晕处起病，化脓破溃后脓肿有脂质样物质溢出，易反复发作形成瘘管，经久难愈；急性期乳房可有红肿热痛，而全身炎症反应较轻，白细胞计数不高，抗生素治疗效果欠佳部分，局部皮肤可呈“橘皮样”变。以非周期性乳房疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、乳房脓肿、乳晕部瘘管等为主要表现。临床上可由普通细菌引起，也可由非结核分枝杆菌引起，是脓肿反复发作，形成窦道的重要因素，一般不会形成皮损或溃疡，抗分枝杆菌治疗有效；乳晕旁瘘管的病变一般局限在乳晕周围，早期表现为慢性复发性乳晕旁脓肿，以后形成乳腺瘘管，病理学上称为Zuska病。常见于乳头内陷和乳头发育不良的年轻未婚女性，平均年龄不超过30岁。男性亦可发病（乳头正常也偶见发生），甚至有婴儿乳瘘。全身反应不明显，一般不发烧，白血球不高，化验检查无异常发现。开始表现为乳晕旁的局部红肿，范围较小。破溃或者切开引流后，可暂时愈合了，不久后又破溃，如此反反复复，最终形成瘘管，数年乃至30年都不能彻底治愈。这三种疾病临床表现中的最大区别是：肉芽肿性乳腺炎发病起始部位是由周围乳腺小叶至乳晕的向心性发展，直至全乳，或此起彼伏；浆细胞乳腺炎发病之初常常在乳晕后及乳晕周围，是从中心向外发展，病变部位可以不确定；而Zuska病的范围总不离乳晕旁边，即总在中心区，病变范围不大。影像学检查：超声声像图特征：病变区域乳腺组织回声紊乱，呈片状强弱回声交替，边界不明确，无占位效应；实性不均质团块，周围乳腺组织增厚，回声增强；伴脓肿形成者，无回声病灶区内可见密集点状回声，加压探头后可见浮动，无回声病灶可见与皮下组织贯通形成窦道；病变区乳腺组织增厚，呈云雾状改变；病变位于皮下脂肪层腺体前方，可见局部皮下组织增厚及条状液性暗区。乳腺钼靶片可见病变多位于乳头及乳晕区，早期可见虫蚯样导管影，后期乳头下浸润阴影，边缘不清，可伴有火焰突起，皮肤可因水肿、炎症而增厚。MRI具有较高的软组织分辨率、多平面成像特点，对乳腺病变定性诊断有较大临床价值，但费用较高及相应配件、软件限制应用。在MRI上多表现为乳晕下大导管扩张。快速梯度回波序列动态增强前T1WI可见导管高信号征，动态增强后导管壁呈轻度渐进性强化。(4)纤维乳管内视镜：镜下主要表现为总乳管或(和)大导管(I级导管)内大量白色分泌物，呈片状、絮状或团块状附着于导管壁上，周围的导管壁往往失去弹性，并有部分管腔增宽。(5)病理学检查：针吸细胞学检查可见坏死物和较多的浆细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及细胞残核。术中快速冰冻病理检查是诊断此病、鉴别乳腺癌的可靠依据。=4\*CHINESENUM3四、诊断及鉴别诊断根据病史、临床表现及辅助检查诊断多不困难。非哺乳期乳腺炎临床表现多样，辅助检查缺乏特异性，但仍需与其他疾病鉴别。鉴别诊断：1.炎性乳癌：是一种罕见的乳腺癌亚型，预后不良。表现为整个乳腺弥漫性增大，乳腺硬结，高热，皮肤增厚伴橘皮样改变，皮肤水肿，至少1／3乳腺有红斑并且在硬结边缘明显增多。这种临床表现是由于皮肤真皮淋巴管被乳腺癌细胞侵袭所致，淋巴回流受阻，产生特征性的皮肤改变。它与炎症的进程相似，只有在显微镜下才能发现是癌细胞而不是炎细胞浸润。炎性乳癌呈现弥漫性红斑，但无明显的乳房肿块。鉴别诊断要点主要有：(1)非哺乳期乳腺炎的发病年龄较乳腺癌年轻，后者好发于40岁以上，未生育、高龄初产、未哺乳妇女。(2)炎性肿块多发生于乳晕后区，而乳腺癌好发于乳房外上象限。(3)乳腺炎较表浅时，显示局部水肿增厚，而癌性皮肤改变常较广泛，尤其是炎性乳腺癌的皮肤增厚更为明显，皮下脂肪层浑浊，皮下水肿往往甚为广泛明显。(4)非哺乳期乳腺炎病变常较局限，钼靶X线片示乳腺局部密度增高，肿块边界不清，其内可夹杂脂肪影，而乳腺癌局部结构扭曲，病变密度更为致密，边界不规则或有角状突起、毛刺等特征，如伴有沙粒样及针尖样等恶性钙化影则是最好的佐证。且有“块中之块”影，(5)彩色多普勒超声在炎性乳癌病变区血流检出率为80，血流信号较丰富，血流束呈点状，条棒状，阻力指数较高，此与非哺乳期乳腺炎的超声特征相反。此外，可显示被水肿隐藏的肿块，进一步证实皮肤和胸肌侵犯与腋窝受累。(8)癌症较易转移至腋下淋巴结，引起腋下淋巴结的增大和破坏。尽管如此，仍有相当部分非哺乳期乳腺炎和炎性乳癌影像特征重叠。此时，及时穿刺活检或手术切除肿块及淋巴结进行病理检查，是诊断的关键依据。2.乳腺结核：是较少见的乳腺疾病。乳腺结核的发病率约乳腺疾病的1％。乳腺结核仅占肺外结核的0.6％～0.9％。多见2O～40岁的育龄期女性。乳腺结核有全身结核中毒症状者仅占11.2%，大多数病人就诊时无明显结核中毒表现（低热、盗汗、乏力等），无呼吸系统症状（咳嗽、咳痰），无既往结核病史，造成诊断困难。肿块质硬肿块，与周围界限不清，活动度差，肿块局部可出现红肿、破溃、流脓等局部症状，局部可有窦道、瘘管形成，可伴有乳头凹陷、溢脓等体征和非哺乳期乳腺炎不易区分。对于病程长、病情反复，经常规的抗炎对症治疗未见明显好转，应考虑结核可能。影像学检查均无特异性表现。相关性化验如红细胞沉降率、结核抗体、PPD试验可能有助于鉴别，特异性差。而肿块细针穿刺染色检查、空芯针穿刺活检、麦默通肿块旋切活检等及必要时的肿块切除病理检查是最有价值的诊断依据。但临床上存在穿刺活检假阴性结果，故肿物穿刺病理不能除外结核。近年研究发现效应T细胞被近期暴露的抗原在体外再次刺激后会释放γ干扰素。据此利用结核特异性抗体ESAT-6及CFP-10，通过酶联免疫斑点技术（enzyme-linkedmimunospot,ELISPOT）检受试者外周血是否存在结核效应T淋巴细胞，用于判断是否感染结核感染。T-SPOT.TB检查因具有特异性、灵敏性高特点且不受接种卡介苗及免疫功能是否正常影响，是当今全球最敏感结核检测方法。=5\*CHINESENUM3五、治疗：抗生素/抗结核治疗：非哺乳期乳腺炎为无菌性炎症所致，绝大部分抗生素治疗无效。但有临床有部分病例合并细菌感染。临床局部有红肿热痛急性炎症表现病人，可行抗生素治疗。待炎症局限或控制后红肿明显减轻，再行手术治疗。手术成功率及复发率较理想。局部脓肿穿刺细菌培养可选择有效抗生素。初期可行经验治疗。棒状杆菌引起的肉芽肿性乳腺炎采用多西环素或强力霉素等治疗有效。英国Betal等报道了1例乳腺慢性脓肿中培养出偶发分枝杆菌。杨剑敏等认为MDE可能是由分枝杆菌感染引起，应用三联抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗部分反复出现脓肿、窦道的MDE患者收到了较好的效果。证实乳腺结核后系统抗结核治疗有效，治疗2周以上但仍需手术治疗，术后抗结核治疗6-12个月。⑵肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂治疗：依据非哺乳期乳腺炎是一个器官自身免疫性疾病。临床实践表明大部分早期非哺乳性乳腺炎，口服强的松或地塞米松有效。但需排除细菌感染。关键是掌握合理的服药剂量和疗程，急性发作期可口服强的松10mg／次，每天三次，维持1-2周视疗效逐渐减量。细胞毒药物甲氨蝶呤(MTX)对于非哺乳期乳腺炎的治疗也有显著意义，有研究表明泼尼松单独用药或添加剂量并不能提高缓解率，但加入MTX病情缓解率增加。MTX能够抑制炎症发展，对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用，也有学者建议应用抗结核药物治疗，有一定疗效。(3)手术治疗：目前手术是主要的最有效的治疗手段。手术治疗应尽量彻底切除病变组织，时机的选择应在炎症控制局限后。手术方式需根据患者的具体情况而定，目前总结手术方式有五种：①脓肿切开引流术。适用于有较大脓肿形成的患者。当脓肿浅表、较大、合并急性细菌感染或已出现皮肤破溃时，应先行切开引流，待肿块缩小、局部情况改善后再做彻底清创手术，可获得较佳效果。Zuska病选择做乳晕切口，除此之外选择放射状切口更合适；②乳管切除术/瘘管切除，适应证为单纯乳头溢液、乳晕下大乳管扩张者、乳腺导管瘘者。此类患者多无较大的乳腺肿块和脓肿，但是可根据体表触诊或影像学检查明确瘘管位置及走行。关键是要彻底切除瘘管，若病灶清除不完全，术后极易复发。术中可用亚甲蓝标记受累病灶，切除瘘管周围炎症组织及扩张导管，以便术中充分切除病灶；可根据瘘管走行将乳头劈开，清除乳头内病灶，方可有效治愈，减少复发。③肿物扩大切除术。切除病变必须包含少量正常腺体组织，防止复发及继发切口感染。④乳房单纯切除术/皮下切除术。本术式仅适用于反复发作并在术中证实为弥漫性乳房病变的患者，可行乳腺单纯切除术，术后可行乳房重建或假体植入。⑤乳腺小叶区段切除。该术式切除范围从乳头正下的导管开始到末梢导管为止，可将整个含病变的导管系统完整切除，术中清除病变组织相对彻底，能有效避免形成慢性。手术需注意以下几点：①选择适当的手术时机，不宜在急性期手术，选择乳房无明显疼痛，创口或乳头渗出少时进行。②彻底清创，切除乳头后方及乳晕下扩张的大乳管，清除病变的终末扩张的乳管，末端残余卫星病灶易导致术后复发；③乳头内陷者需松解乳头后方缩短的乳管及纤维束，确保乳头的充分外翻；④乳房单纯切除术，适用于反复发作并在术中证实为弥漫性乳房病变的患者；⑤乳房皮下切除+假体植入I期乳房再造，适用于乳晕区肿块或非乳晕区炎性肿块切除后可能导至乳房变形及患者要求保持乳房美观外形者。此外，创面采用电凝止血，尽量不用缝线结扎以减少异物反应。充分引流，