急性阑尾炎的临床诊疗

阑尾炎的临床诊疗主讲：

第一节解剖生理概要阑尾appendix阑尾的解剖生理阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm，阑尾起于盲肠根部，附于盲肠后内侧壁，三条结肠带的会合点，沿盲肠的三条结肠带顶端追踪可寻到阑尾基底部。阑尾的体表投影阑尾解剖位置1.回肠前位2.盆位3.盲肠后位4.盲肠下位5.盲肠外侧位6.回肠后位异位阑尾阑尾的解剖阑尾为一管状器官，远端为盲端近端开口于盲肠位于回盲瓣下方2~3cm处.阑尾动脉：回结肠动脉的分支，为一无侧支的终末动脉。有血运障碍时易致阑尾坏死。阑尾静脉：与阑尾动脉伴行，回流入门静脉。阑尾炎症时菌栓脱落可引起门静脉炎和肝脓肿。阑尾的血管阑尾的血管阑尾的动脉阑尾的静脉阑尾的淋巴与神经淋巴：淋巴管与系膜内的血管伴行，引流到回结肠淋巴结。神经：交感神经经腹腔从和内脏小神经传入第１０～１１脊髓胸节，故阑尾可有内脏牵涉痛。所以阑尾炎早期的疼痛平面约在上腹部或者脐周。阑尾的组织结构类似结肠的组织结构分为：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层粘膜：可分泌粘液富含淋巴含嗜银细胞是阑尾类癌的组织学基础黏膜下层：淋巴组织丰富，参与Ｂ淋巴细胞的产生和成熟阑尾的组织结构第二节急性阑尾炎１．阑尾管腔阻塞淋巴滤泡增生（年轻人）；粪石；异物；炎性狭窄；蛔虫；肿瘤２．细菌入侵革兰阴性杆菌和厌氧菌阑尾周围脓肿临床病理分型：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽及穿孔性阑尾炎病因急性单纯性阑尾炎轻型阑尾炎或者病变早期。病变多只限于粘膜和粘膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面有少量纤维素性惨出物。临床症状和体征均较轻。急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。坏疽及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成肿块或阑尾周围脓肿。急性阑尾炎的转归

1、炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性阑尾炎，易复发。2、炎症局限化：化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿，需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。急性阑尾炎的转归

3、炎症扩散：阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网膜包裹局限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。阑尾炎的临床诊断

病史采集症状腹痛典型的转移性腹痛胃肠道症状恶心呕吐全身症状发热阑尾炎的临床诊断症状腹痛：典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6~8小时）后转移并局限在右下腹。此过程的时间长短取决于病变发展的程度和阑尾的位置。约70%~80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。症状腹痛：不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。症状腹痛：不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻骨上区，肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。胃肠道症状发病早期可能有厌食、恶心、呕吐也可发生，但程度较轻，有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。全身症状：早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率，发热，达38℃左右，阑尾穿孔时体温会更高，达39℃或40℃。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疸。体格检查体格检查右下腹固定压痛腹膜刺激征右下腹包块辅助诊断的其他体征体征体征右下腹压痛：是急性阑尾炎最觉的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。阑尾炎压痛点体征右下腹压痛：老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查，更为准确，也可嘱病人左侧卧位，体检效果更好。体征腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应。提示阑尾炎症回复，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。体征腹膜刺激征象：腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不明显。体征右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包场，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。结肠充气试验（Rovsing）腰大肌试验（Psoas）闭孔内肌试验（obturator）直肠指检辅助四项试验辅助检查实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例升高，核左移

影像学检查腹部立位平片；超声；ＣＴ等鉴别诊断１．胃十二指肠溃疡穿孔２．右侧输尿管结石３．妇产科疾病（异位妊娠破裂；卵巢滤泡或黄体囊肿破裂；卵巢囊肿蒂扭转）４．急性肠系膜淋巴结炎５．其他（急性胃肠炎；胆系感染；右侧肺炎、胸膜炎；回盲部肿瘤；克隆病；美克耳憩室炎等）治疗手术治疗阑尾切口位置阑尾切口位置手术步骤

手术图解

手术视频阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。并发症急性阑尾炎的并发症：

腹腔脓肿；内、外瘘形成；门静脉炎阑尾切除术后并发症：

出血；切口感染；粘连性肠梗阻；阑尾残株炎；粪瘘第三节特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎AIDS/HIV感染病人的阑尾炎