EGDS早期目标导向型镇静策略及诺扬与其余镇痛药对比区别

重症监护镇静实践评估（SPICE）

早期目标导向型镇静策略

新晨医药市场部梅美2013SCCM指南推荐浅镇静主要推荐：镇痛为先；镇静目标浅镇静。Page·2重症成人患者疼痛烦躁和谵妄处理临床实践指南我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案（右美托咪定），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。——镇静用药选择我们建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底解除静脉应用阿片类药物的需求），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。（右美托咪定是唯一兼有镇痛的镇静药，可减少阿片类药物的用量）新版IPAD指南：苯二氮卓类药物的应用可能是诱发谵妄的独立危险因子（B）对于有风险发生谵妄的成人ICU机械通气治疗患者，应该选用静脉输注右美托咪定，与输注苯二氮卓类药物相比，谵妄发生率可能更低（B）——用右美！我们建议在成人ICU的与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以在此类患者缩短谵妄的持续时间（+2B）——用右美！新版IPAD指南：早期目标导向型镇静

712名患者

8500个ICU住院天数4个国家

43ICUs中心EGDS组减少躁动发生率EGDS组与标准镇静组患者相比：适度镇静范围内的比例高于标准组处于躁动范围的比例显著低于标准镇静组；右美托咪定能够预防躁动的发生在EGDS组，第一天，第二天，第三天患者RASS评估处于浅镇静范围的比例相比于标准镇静组高减少丙泊酚和咪达唑仑用量随机分组后首个48小时中EGDS组中丙泊酚和咪达唑仑平均使用量显著少于标准镇静组,EGDS组显著的减少了丙泊酚、咪达唑仑的用量；谵妄和死亡率显著降低EGDS组降低患者7天后的死亡率；减少谵妄的发生率早期深镇静可能是有害的

拔管时间延迟的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013回顾这项研究，我们发现习惯早期给予患者深度镇静，但这对患者的拔管往往不利。早期深镇静可能是有害的

6个月病死率的独立危险因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013我们发现早期深镇静患者6个月的病死率明显升高早期目标导向型镇静,理论基础

浅镇静是理想的平均通气时间通常为5-7天机械通气早期普遍是进行深镇静79%患者在机械通气一开始就深镇静>50%患者在镇静4天后仍然深镇静之前的镇静研究忽视了通气开始后的前48~72小时内的镇静管理

早期目标导向镇静关键因素

早期使用镇静药物干预治疗有效镇痛使用右美托咪定作为主要镇静药物浅镇静目标：RASS评分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓类药物解读早期目标导向型镇静第一：强调的是早期，不是指在气管插管3天到4天，而是患者入室后即选

择镇静第二：要实行充分的镇痛，也应该在气管插管早期就开始镇痛第三：选择一个合适的药物，这个药物能使我们实施轻度的镇静（右美）第四：镇静目标的评估，尽量少用或不用苯二氮卓类早期目标导向型镇静符合时代的潮流与现行临床实践是一致的，与国际指南相吻合;模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前ICU护理实践。为什么用右美托咪定作为早期目标导向型镇静?可唤醒的镇静更好的合作交流能力减少镇静过度便于觉醒促进撤机机械通气时间更短减少镇静药物用量减少阿片类药物用量减轻躁动和谵妄患者机械通气镇痛完善临床选择阿片类，其他输注右美托咪定：0.5μg/kg/hr丙泊酚10-70mg/hr.或咪唑持续镇静RASS≥2RASS-2to+1疼痛评估镇静评估急性躁动过后，停用丙泊酚持续输注右美可达28天早期目标导向型镇静具体实施流程图早期目标导向型镇静的策略体会

1患者入室后即选择镇静，而不是患者出现躁动焦虑等镇静指征

右美泵注，同时复合镇痛药物。患者血压下降剧烈，如低于（50/80)考虑患者液体容量不足2常规剂量：，拔管不需要停药

非机械通气患者同上路径右美托咪定作用机制脑干-蓝斑核

--抗焦虑作用

--诱导自然睡眠状态（催眠hypnosis）脊髓神经背根α2受体

--镇痛作用整个大脑

--降低大脑血流达45%--降低大脑氧代谢镇痛器官保护镇静与拟GABA药物的差别Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于脑干（蓝斑）自然非快动眼睡眠唤醒系统功能依然存在拟GABA药物作用于下丘脑非自然睡眠咪达唑仑右美托咪定丙泊酚镇痛作用X√X呼吸抑制√X√麻醉药物节俭X√X可唤醒X√X拟自然（非快动眼）的睡眠状态X√X减少谵妄、躁动X√X/√右美VS咪达唑易仑VS丙泊酚右美托咪卷啶在ICU中的应华用镇静、镇浮痛、抗交普感模拟自然派睡眠独有的无铺呼吸抑制减少谵妄挺、躁动的笛发生率颅脑保抓护作用右美托咪战定组，机趣械通气时充间比咪达挣唑仑组缩短1.9天右美托咪公定组，住ICU时间比涂咪达唑汁仑组减少1.7天心动过竟速和高假血压的岗发生率菠也更低右美托暴咪定镇华静：减肥少机械睁通气时怀间Ric斯har陕dR舒.R接ike命r;摔Yah拒ya喇She沸hab旧i;挽Pau雪la仁M.馒Bok堵esc牲h;房诚et翁al.JAMA.2洋009沈;3筛01(甲5):音48付9-4誓99Dex农med干eto朗mid装ine昼vs稿Mi刚daz睡ola超mf潜or坊Sed属ati涂on考of任Cri沸tic件all将yI托ll搞Pat龙ien群ts右美用于键机械通气公的治疗睡眠剥趁夺等为坝代表的滋新的损吩伤-强烈急刺桂激2526-苍Apr棵-23右美托咪絮定较其他资镇静药物别能维持更狱好的睡眠肺质量，临胳床监测脑逆电图显示吃：使用右限美托咪定昂后的脑电挂波形与非肿快速动眼惨期睡眠相址似模拟自帽然非快策动眼睡渔眠E.H暑UUPP鞭ONEN效,et滔al.锣Act纳aAn河aest猾hesi丘olS的cand咸,200析8,5作2::2饰89-2即94.清醒镇静辅助睡姓眠，让患佩者睡个屡好觉2626-A尖pr-2物3Sam夫ple键hy奴pno筒gra疲ms敏of呈pat这ien链ts沿sed特ate眨dw遥ithdex共med选eto魄mid姐ineInte傅nsiv阿eCa林reM惜ed(闹2012键)38那:198图2–19湿89睡眠结构绣更完整右美治夺疗睡眠斗障碍DEX独特的“清醒镇翼静”类似于跨自然睡叼眠的非罪快速动嘴眼相患者在无鸭外界刺激拿的情况下给处于睡眠揭状态但很容易恒被言语刺锡激唤醒，挪并与医护往人员进行塘合作与交盼流刺激消帝失后很银快又进四人睡眠哨状态睡眠障碍优先处方右美托咪啶Mal映don相ado约JR陶,e孩ta喜l.伸Psy招cho煌som义ati思cs,桶20鸟09,舌50芬:20批6–2寺17右美—减少谵迎妄、躁赴动的发汽生率研究表明渴，在术后战相同的镇示静深度下获，咪达唑涌仑、丙泊宵酚和右美脸托咪定3种镇静号方案中的，右美掉托咪定蔑能显著裁降低外结科手术工后，患堪者烦躁支以及谵译妄的发数生率，牺分别为3%、50%和50%新版指临南推荐国谵妄治暖疗的首碗选药物颅脑保庆护保持颅否内压平救衡调节脑血抗容量，从筝而降低代召谢降低大危脑氧耗对缺血轧性脑损邪伤的神甘经保护傲作用小结——艾贝宁召用于ICU镇静的优什势唯一无呼袭吸抑制的犁镇静剂——促进拔普管、脱忆机适度镇静——可唤醒没，保持暮患者合乡丰作交流委能力拟自然种睡眠——保持睡眠肥觉醒周期集正常辅助镇运痛——能够节认俭阿片萝类药物驶的用量指南推荐汇治疗谵妄驱一线用药——缩短谵妄携持续时间3026-夺Apr杏-23针对昏禁迷的病焰人1.“清醒汽镇静”琴降低氧米耗2.预防谵妄勇的发生艾贝宁的配置方法维持量类：0.5g·kg-1·h-146m虹l生理盐筐水+=(8g/ml芬)50k挤g×0.5g·k挂g-1·h-125g/h佩÷8g/m充l3.1m想l/h设定：1h，3.1m转l或2h，6.2m充lICU患者在乏入室后鞋即可给份予维持罚剂量，猪常规不恨推荐负向荷剂量砖。2支右美托啄咪定用舅于ICU镇静常钻见错误I起始剂量封太低事实上:低剂量阵与低的贪心血管张事件无包关低剂量需止要更长时运间达到目划标血浆水滤平.开始输梳注太晚事实上:右美托堵咪定不叫是一个轿补救性锹用药如何看练待镇静逝药带来苏的心率雄和血压幸降低？推荐使隐用持续弱剂量0.4-平0.7u贫g/kg堪/h应该早甘期使用活右美，懂急性躁润动，建剂议联合例用药（撕先用咪洞唑或丙桂泊外酚达到撞快速镇惨静，然蔑后用右析美维持日。）？躁动、棉应激患交者的基埋础血压落往往远倍高于安呼静状态锄，镇静穿之后的锡落差常羊给医生西误导。（例：一森个患者的期正常收缩于血压为120，躁动盛时会高候达150，镇静睁后会一偿过性低课至100）右美托疏咪定用烦于ICU镇静常丽见错误II使用右皆美托咪柴定作为轧单一用孙药事实:不能用谷于控制败急性躁笼动不能单杠独使用访右美托往咪定而作达到深啦度镇静毯水平镇静目精标不恰畏当事实:右美托刺咪定最漆好用于摇清醒镇邻静不能单独赢用于深度匪镇静错误的巩药代动屡力学期逝望事实需要45~糖60m面in达到稳急定的血禁浆浓度疼痛对重仙症患者的乡丰危害循环中儿茶砌酚胺的增加，引起小动脉栏血管收与缩，减术少组织哨灌注，降低组织塞氧分压代谢亢进导致高蓬血糖、连脂类分碑解、肌守肉分解抑制免疫系统功能，降能低嗜中性触粒细胞的裤噬菌活性高代谢影和低氧利血症可著损害伤惠口愈合妇，增加就伤口感传染的风就险生理心理创伤后诸应激综合症(PTS破D)焦虑与抑廉郁IPA莲D2提倡对ICU患者进奥行其他象有创性宏或可能莫疼痛的稠操作时伍，也进效行预镇插痛3推荐治辈疗重症有患者非医神经病亦理性疼劳痛时，伟考虑以倒静脉用熔阿片类辨药物做荣一线选窜择4认为所有静脉轰注射阿片莫类药物的铜镇痛作用炕相同，不再优叙先推荐芬萌太尼1对于成人ICU所有患疼者常规虚进行疼虎痛评估【名称】商品名称致：诺扬通用名捆称：酒石酸荷布托啡辰诺注射园液【规格】1ml忆∶1m萌g；2ml：4mg【性状】无色的澄饿明液体【包装】棕色西林犬瓶，5瓶/盒，10瓶/盒ICU镇痛，一诺千糖金——诺扬诺扬®的临床节应用特录性453在具有额阿片类取药物的亚良好镇酒痛作用启的同时酱，很少永有临床扎意义的呼吸抑制宜；躯体依谢赖性极吸低，在棒麻设醉药品党管理条犬例中为二类精疯神药品蕉。很少引伐起尿潴留;很少引起皮肯肤瘙痒晕；很少引起胃肠活阻动减少知和平滑饥肌痉挛浓；2110μg/kg每/h-20斤μg/箭kg/偷h持续泵注操作方法：10mg诺扬+40厅ml生理盐水员，配成50m息l溶液置于秃微量泵中较，泵注速嘱率为10μg/k德g/h件-20进μg鱼/kg本/h。(如果按照公斤剖体重算，50kg体重的患果者，输注摊剂量为0.5脖mg/抱h-1忘mg/补h)HOW?WHO？术后患者多发伤谢患者其他机顺械通气笼的患者注意镇诊痛方案断需要个胳体化，球根据患禽者的镇搅痛评分佛进行调笨整！诺扬在ICU的用法用箭量诺扬与艾贝箭宁的配乡丰伍用法遣如下：2支右美托灭咪定(400μg)加46mL生理盐访水配成50mL，浓度态为8μg/mL，0.4μg/kg决/h微量泵高持续静料脉输注配伍使用10支布托啡朝诺(10桐mg)加40m记L生理盐水政配成50mL，浓度侧为0.2m伶g/m论L，10μ符g/k厨g/h微量泵持身续静脉输舍注，持续贸使用48小时诺扬与艾榜贝宁的联坛用舒芬太掘尼的主皂要问题粉：1、易产生蔑呛咳12、易产生收呼吸抑制，临床研远究表明舒弱芬可能导最致呼吸抑书制和呼吸衡骤停23、舒芬对眯循环影响镇大，易造将成心律不齐3、心动过德缓和低血压44、易产生忧恶心、呕荣吐，几率沙高达34嫁%3,45、对内钉脏痛无睁治疗效牙果差异化重优势：1、布符托啡诺服具有镇遗咳作用招，利于模插管52、更蹦低的呼霸吸抑制3、更潮低的恶挂心、呕环吐发生饲率(约为舒补芬太尼副的1/凝3)34、而诺扬炸对心率、张血压几乎服无影响6舒芬太尼vs布托裤啡诺1.米阿勒麻醉学.2.Resp抹irat挺ory膝arre羽sta谁fter引epi膛dura器lsu毯fent访anil消.An合aest眠hesi浑a.2柳007.42(6需):665础–66稳63.3.Effe劳cts央ofp两ropo漫fol阿and加sufe旗ntan罪ilo帮nth婆eel逐ectr丑ocar贺diog遇ram姻ofdog塞sprem妈edic水ated遥wit漆hac络epro傍mazi进ne.RPC肆V(谜200侵8)103(565宴-566篇)73-7吧7.4.Rapi鬼dAd调mini圣stra廊tion迷of献aNa视rcot拖ica胃ndN裁euro治musc榨ular骗Blo荐cker陶:AHem处ody索nam释ic押Com焦par黎iso税nofFen无tan栗yl,证Su蚁fen撞tan厨il,香Pa作ncu缩慧ron臭ium胡,a考nd六Vec巴uro祝niu护m.正ANE今STH眉AN普ALG悲.1进988湾:67仇39-潜47.3.Comp嫌aris兽onof筛but撒orp舒han槽ol缘瑞and裳fe蓬nta剧nyl药fo险rb测ala攀nce才da笋nae胀sth灭esi芦ai识np详ati篇ent见su姑nde匹rgo盟inglapa渗rosc宇opicsur增ger撕iesunde凝rgen壁era溉la泄nae荒sth告esi廉a:村ap虑ros脑pec绸tiv款e,参ran刃dom僻ize君d,毫dou铅ble院-bl斯ind略st衔udy冈.J淡Cl胜in翅Sci昆Re渣s2智013践;2:涛8-1拼5.4.肺Alf卫ent盘ani塔lC皇aus件es抽Les屠sP蚊ost脑ope淹rat映ive泡Na念use到aa草nd椒Vom申iti焰ng父tha财nE挨qui虑pot野entDos钢esof毫Fen洋tan贵yl棕or杨Suf瞧ent湿ani切li逆nO征utp氏ati存ent惩s.币Ane比sth降esi踢olo蛾gy:丢19内99.91(6):16665.C容ompa饲rati粗veE烘valu融atio裁nof橡Ket讽amin蚁e-Pr纷opof仍ol,遣Fent康anyl旧-Pro氧pofo魂lan伙dBu报torp中hano沙l-Pr即opof融olo槐nHaem辛odyn掌amic塘sand骡Lary弄ngea苹lMa柄skA混irwa雹yIn它sert傍ion储Cond蜓itio村ns.趁JAn背aest则hesi等olC垮lin谱Phar滑maco委l.2矛011窃Jan-洲Mar;27(1):74–碧78.6.Comp沫aris回ono鬼fpo吃stop遣erat晌ive体anal胸gesi耻awi般the翻pidu推ral色buto择rpha落nol/窗bupi数vaca狮ine弯vers肾usf革enta果nyl/bupi扩vaca俭inefol成low斧ing乡丰pe尚dia彼tri娱cu仍rol惕ogi妄cal痛pr浩oce街dur知es.牺J枣Opi盈oid古Ma段nag泛.2睬010幼No榆v-D冶ec;6(6):401-衡7.舒芬太息尼呼吸御抑制、怪恶心呕干吐等不手良反应祝较多，且对内脏瞎痛无确切草疗效地佐辛的历主要问题膝：1、恶心发射生率高，挣患者留治井时间延长12、头晕，嗜睡。23、胆囊手术患者禁用34、注射执部位反梯应发生厨率为3～9%3差异化踏优势：1、布托啡患诺镇痛效炭价是吗啡疏的4-8倍，地佐迟辛与吗啡相当42.布托啡诺肚不影响括政约肌5，可用于胆数囊、胰腺远等手术3.布托啡诺泛价格便宜感且为医保诞，性价比周高地佐辛v刘s布托啡厅诺1.Co锁mpar衫ativ壶eeff掩ect愚so积fk佩eto肥rol霞ac,指de膨zoc醋ine时,an攻df常ent薯any伶la跪sa取dju贵van件ts皱dur胡ingout羽pat鄙ien兄tane亲sth裤esi隆a.稳Ane猫sthAna供lg7遮5:5唉66-笛571恭,19皂92.2.静脉输注地佐咐辛致260例不良法反应分裂析_柯秀容,王小芳.3.地佐辛说明书.4.米勒麻醉察学.5.Co芝mmonBil永eD僚uct区Pr芽ess华ure另Ch炊ang跑es验aft份er窃Fen阻tan柱yl,兆Mo抛rph虚ine罢,M瓦epe怕rid绝ine回,B词uto征rph执ano侄l,协andNalo烛xone汇.地佐辛烫镇痛效夏果差，境不良反位应较多渠，价格呜昂贵，且对内采脏痛无览确切疗公效研究显示1，诺扬的仙药物滥用习风险较低偿，并且相御对于吗啡妄、杜冷丁费或喷他佐押辛等药物放而言，其琴产生依赖捏性的可能远性更小。挑当给予大贡剂量的布笼托啡诺（48m升g/天）时突袄然停药，食才可能会抗出现一些材药物戒断亭反应。另有研究扮显示2，对于咏癌症患桑者单次蜡肌肉注食射诺扬1mg或2mg，能够王提供满菜意的镇死痛疗效逆，效果顶持续3-4小时。即蹲使重复给漫药，由于庆诺扬对