XXXX抗MRS感染的药物及治疗年省医药剂科

抗MRS感染的药物分析及治疗中山大学附属第三医院MICU吴本权主要内容一、MRS的发现史及现状二、MRSA的耐药机理三、常用的抗MRS药物分析四、MRS感染的治疗选择五、小结主要内容一、MRS的发现史及现状二、MRSA的耐药机理三、常用的抗MRS药物分析四、MRS感染的治疗选择五、小结青霉素耐药与甲氧西林耐药50年代后期耐青霉素的金葡菌的发生率逐渐升高59年对青霉酶稳定的半合成青霉素问世甲氧西林,苯唑西林60年甲氧西林成为所有耐青霉素的金葡菌的克星61年英国Jevons首次发现了MRSA各国报道逐渐增多,相继发现了MRSE,MRSCN耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)

MethicillinResistantStaphylococcusAureus70-80年代MRSA在世界各地迅速增加成为重要的院内感染菌5000万人被感染,死亡人数多达50万MRSA如对甲氧西林/苯唑西林耐药,则对青霉素类,头孢菌素类,碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均应报告耐药,

不考虑其体外药敏结果美国实验室标准委员会(NCCLS)药敏指南院内感染面临的耐药G+菌MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS-耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)耐甲氧西林溶血性葡萄球菌(MRSH)VRE-耐万古霉素肠球菌MDR-多重耐药菌(MultidrugResistance)MRSA

MRS-全球面对的公共卫生问题2001美国NNIS报道ICU内1MRSA:50.5%MRCNS:75.5%2010中国CHINET2MRSA:51.7%MRCNS:74.8%MRSA、MRCNS分离率NNIS：美国全国医院感染监测系统CHINET：中国细菌耐药监测网1.NNISSystemReport.Nationalnonsocomialinfectionssurveillancesystemreport,DataSummaryfromJan.1992-June2001.AmJInfectControl2000,29:

404-421.2.朱德妹,汪复,胡付品等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2011,11（5):

321-329.MRSA肆虐中国大陆：CHINET2010汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志201110(5):325-334.协和医院43.4%北京医院77.6%新疆医科大学附属第一医院59.3%广医一附院65.3%武汉同济医院62.5%重医一附院62.4%甘肃省人民医院59.9%浙大一附院49.3%昆明一附院57.9%华山医院64.8%瑞金医院61.9%MRSA各大医院检出率主要内容一、MRS的发现史及现状二、MRSA的耐药机理三、常用的抗MRS药物分析四、MRS感染的治疗选择五、小结G+菌的耐药机制抗生素的作用靶位青霉素结合蛋白(PBP1,2,3,3’,4…)与β-内酰胺类的活动位点共价结合阻断细菌细胞壁合成MRS菌株含有特殊的PBP2具有PBPs的功能,而与-内酰胺类亲和力低在其他PBPs失活的情况下,PBP2

发挥作用,细菌仍能合成完整的细胞壁MRSA是由mecA基因介导产生葡萄球菌染色体盒(SCCmec)Methicillinresistant-DeterminantmecA基因存在于SCCmec侧面DNA的特有片断上通过编码PBP2赋予甲氧西林耐药性SCCmec组分为5种不同的类型亚洲SCCmecIII型和II型占优势,分别为MRSA分离菌株的60.2%和33.6%PVL毒素基因能为金黄色葡萄球菌株提供SCCmec插入所必需的适应性结构

主要内容一、MRS的发现史及现状二、MRSA的耐药机理三、常用的抗MRS药物分析四、MRS感染的治疗选择五、小结抗G+菌药物的研究与开发趋势总体处于低谷；方向:抗耐药菌为主、抗阳性菌为主；甘酰胺环素：抗MRSA、ESBL(+)菌(tigecyclin)头孢菌素：抗MRSA(ceftobiprole)碳青霉烯类：抗MRSA(cs-023)糖肽类：dalbevancin,oritavancin,telavancin恶唑烷酮类：利奈唑胺酯肽类：datomycin链阳霉素：synercid酮内酯类：telithromycin,cethromycin喹诺酮类：sitafloxacin、DX-619,garenoxiacinPMF抑制剂：化合物我国研发可供应用的新药：Non美国FDA近24年来批准的新抗菌药物万古霉素替考拉宁分子量：1486分子量：1891糖肽类药物的对比

17稳可信与替考拉宁稳可信替考拉宁

首次上市时间1958年1988年

所属抗生素类别糖肽类抗生素

抗菌谱革兰氏阳性菌（包括耐药革兰氏阳性菌）

产品注册获得美国FDA批准未获美国FDA批准糖肽类抗菌机制以D-丙氨酰-D-丙氨酸（D-Ala-D-Ala）为末端的细菌细胞壁小肽为糖肽类抗生素的特异性作用靶，糖肽类抗生素通过抑制细菌细胞壁生物合成中的2步酶促反应或其中之一，即转糖基作用和转肽作用，阻遏细胞壁的合成，最终导致细菌细胞死亡。糖肽类抗生素七肽骨架的立体结构形成了一个羰基化的“受体袋”，主要由疏水性结构组成，与作用靶的D-丙氨酰-D-丙氨酸末端相匹配。在某些情况下，糖肽类抗生素的活性与抗生素和靶分子肽聚糖前体的亲和力直接相关，但也与糖肽类抗生素-肽聚糖二聚体的稳定性有关。有些糖肽类抗生素（如万古霉素）还可改变细菌细胞膜的渗透性，并选择性地抑制细菌RNA的合成，具有三重抗菌机制，不易产生耐药。

19稳可信与替考拉宁主要药代动力学参数稳可信替考拉宁

血清蛋白结合率34%-55%90%-95%

血清半衰期4–6小时70–100小时万古霉素(稳可信®)发展史1956年 礼来公司首先发现印度尼西那婆罗洲丛林土壤标本中发现一种经发酵可产生万古霉素的放线菌(东方链霉菌)万古霉素取自英文“vanquish”，意思是“征服、战胜”1958年 FDA于批准万古霉素临床使用1960-1970年 万古霉素并未受到重视由于抗葡萄球菌的青霉素类的上市1970年代 万古霉素成了临床中不可缺少的武器由于甲氧西林耐药的葡萄球菌在全球流行1980年代 万古霉素在全球的应用快速发展1990年代至今 万古霉素一直是临床治疗MRS感染的一线用药

MoelleringRC.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S3-4.LevineDP.ClinicalInfectiousDiseases2006;42:S5-12.万古霉素从1958年上市至今，全球仅有9株耐万古的VRSA万古霉素商的作用机桶制万古霉素：抑制细胞壁的合成1万古霉素：影响细胞膜的通透性1万古霉素：抑制细菌浆内RNA合糖体(mRNA)THFA(四氢叶酸)DHFA(二氢叶酸)[细菌细胞]30×××替考拉婆宁的作乖用机制引：抑制茅细菌细尤胞壁合舅成万古霉素米的吸收、报分布、代除谢、消除征过程吸收(生物利用度)[A]腹腔注射：38%口服：几乎不吸收代谢

[M]体内基本不代谢分布

[D]蛋白结合率：30%-55%各体液分布广泛(除脑脊液外)表观分布容积：0.2-1.25L/kg脑膜无炎症：0-4mg/L脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L消除

[E]肾清除率为1.09~1.37mL/(kg•min)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除消除半衰期(h)正常肾功能儿童早产儿肾衰4-65-114.3-21.6延长万古霉素猛药动学类型浓度(µg/mL)血药浓度变化1g滴注1h，多次给药

平均63

结束后2h23

结束后11h80.5g滴注30min，多次给药

平均49

结束后2h19

结束后11h6葡萄球菌双：万古霉素MIC替考拉宁MIC敏感菌株0.5-2ug/ml

≤8ug/ml

耐药菌株

≥16ug/ml

≥32ug/ml

低敏菌株

4-8ug/ml

万古霉素MIC替考拉宁MIC敏感菌株≤4ug/ml≤8ug/ml耐药菌株≥32ug/ml≥32ug/ml万古霉座素与同呈为糖肽件类替考启拉宁相期比:万古霉镰素对葡脑萄球菌蔽和肠球列菌的MIC值比较中愈，万古霉址素仍然有根明显的优屿势肠球菌幻玉：万古霉素音与替考拉税宁抗菌活伤性比较200泻9年CLSI（美国临捡床与实验评室标准委彻会）最新胃指南：万古霉部素与替窝考拉宁暴比较CharactersVancomycin

TeicoplaninInvitroactivityCNS活性梢强链球菌活性梢强ResistanceVanA、VanBVanAPK静脉给药、半衰期短、蛋白结合率中等、AUC/MIC静脉、肌肉给药、半衰期长、蛋白结合率高安全性与氨基糖甘类联合使用时，发生肾功能损害率稍高血小板减少稍多研究与应用经验多有限万古霉素佛的安全性不良反应发生情况肾功能损害发生率约1%~5%，与其他常用抗菌药物没有差别常规用药剂量(15~20mg•kg-1)导致肾功能损害少见耳毒性近年来的报道越来越少，随纯度提高已非常罕见单药治疗患者不推荐监测耳毒性红人综合症与药物纯度和输液速度有关由于药物纯度提高，如果1g药物输液速度不短于60min，一般不会发生这种反应其他胃肠道反应、注射部位疼痛、过敏反应、血小板减少、白细胞减少、嗜酸性粒细胞增加等发生率都很低万古霉素蜓的肾脏安顾全性万古霉撑素肾毒凳性的定袭义——摘自《美国感搂染病学涝会、美版国药师草学会、病感染病搜药师学查会共同辟推荐的还万古霉费素专家乡丰共识》经过几天的万古霉素治疗后，如果有多次(至少2个或3个连续性)血肌酐浓度升高(增加0.5mg/dL，或者从基线增幅>50%，以较高者为准)，在没有别的原因可以解释时，患者应被视为万古霉素导致的肾毒性

证据水平：II，推荐分级：B1.刘小丽.美国感刃染病学耽会、美淡国药师失学会、哗感染病议药师学膝共同推生荐的万任古霉素恭治疗指衬南.中国感类染控制秘杂志2009舟;8(浓5):3粉73-3惜74.2.咽Ryb炉ak羊M,龟et拳al.陆Th乖era拘peu寻tic攀mo币nit揭ori疼ng钟of漏van炒com姨yci克ni灯na池dul霜tp诞ati痛ent障s:作Ac党ons灶ens经us后rev盲iew涉of么th申eA谎mer默ica叠nS洋oci升ety徒of狮He柳alt啦h-S产yst丝式em牌Pha窝rma轿cis爸ts,床th愚e捏Inf蜡ect富iou巷sD水ise盒ase始sS岛oci痕ety钱of继Am摊eri楼ca,钞an等dt蜡he橡Soc晶iet腾yo垒fI地nfe理cti涌ous伶Di欧sea洲ses采Ph头arm虽aci藏sts榆.A预mJ谋He驱alt活h-S行yst防Ph乒arm喘20交09;子66邀:82聚-98翠.随着万古密霉素的纯首度提高，钻肾毒性发扮生率大大么减少01020304019551975198519952005年份总量(kg×1000)肾毒性发生率(%)发表的论文数量(×10)1.Ryba上kM,煌et俗al.双Ther论apeu急tic筋moni线tori音ngo固fva散ncom弯ycin现in嚷adul廉tpa得tien食ts:器Aco车nsen却sus肯revi个ewo认fth萄eAm拉eric请anSoci忍ety恒ofH偶ealt脸h-Sy压stem饮Pha垂rmac秩ists网,th认eInf男ect府iou院sD竞ise晒ase忆sS屋oci训ety曾of钞Am查eri救ca,套an医dt沃he俊Soc种iet要yo胀fI贷nfe跳cti鉴ous备Di幼sea友ses节Ph晚arm咬aci创sts俯.A灵mJ厦He静alt慕h-S结yst奥Ph输arm泊20奔09;暂66列:82拢-98照.2.林挽东昉等.隆利奈唑扔胺与万古陷霉素治疗载革兰阳性坊菌感染的座随机、双会盲、对照李、多中心惊临床试验宁.中国营感染与化述疗杂志挣2009馒;9(肌1):1倾0-17咸.3.S时teve挑nsD说L,eta辰l.L拜inez名olid清ver勤sus示Vanc鞭omyc鸡inf勇ort础heT乱reat担ment峰of裳Meth协icil秀lin-撞Resi虾stan羞tSt竿aphy投loco戴ccus油aur较eus芬Infe眉ctio孕ns.钻Clin交ical皇Inf各ecti川ous计Dise怨ases莲200冒2;3转4:14阀81-9乔0.4.A横bad覆F,e调tal局.Co源mpar摘ativ野eph捆arma丢coec畅onom蠢ics甚tudy裙of脊vanc狸omyc胆ina见ndt凶eico重plan落ini纷nin乎tens坏ive票care沸pat袜ient秒s.In智tern红atio芝nal时Jour辨nal缝ofA葡ntim请icro碑bial北Age烘nts.Int泉ern思ati融ona春lJ东our更nal匹of盯An放tim位icr纺obi神al奇Age隐nts击20辞00;夜15吐:6勤5-7宗1.5.D许owns骨NJ,陆et丝式al.仇Mild吨Nep杆hrot律oxic啦ity讨Asso劲ciat拥edW量ith乔Vanc侍omyc耀inU朴se.6.S坦orre忌llT婶C,e阶tal兰.PJ下.A粱pros迹pect熄ive矮stud寸yof酸adv湾erse瞒rea顶ctio软nsa设ssoc牵iate停dwi丽thv尝anco齐myci撇nth羽erap趣y.J嫁Ant约imic担rob腾Chem脊othe驼r19奴85;扬16(2揪):23筒5-41溪.7.图Far犁ber禾BF凶,e谦ta岛l.喷Ret件ros支pec尼tiv富eS捞tud职yo茶ft挎he识Tox挥ici尝ty位of兽Pre雷par罚ati虎ons蹲of房诚Va爬nco订myc沾in范fro椅m1刷974斩to闪19膨81.喊An泪tim届icr刊obi柴al舰age贡nts朗an有dc喊hem魂oth在era少py亮198备3;讨23(与1):攀138贩-14读1.8.L扫evin息eDP届.Va亡ncom嚷ycin轧:A欠Hist毙ory.痛Cli盾nica吉lIn件fect棵ious僻Dis候ease皮s20卡06;缝42:S言5-12愧.万古霉竖素至今术仍是已戚知MRSA听/MRS厌E感染一线概用药Hazl腐ewoo请dKA因,Br耍ouse投SD,粥Pit闸cher色WD,恳et桑al.执Vanc忧omyc毛in-A涝ssoc签iate寸dNe纹phro队toxi剂city债:Gr止ave草Conc兄ern胆orD源eath池by贝Char灶acte节rAs新sass犬inat高ion?寻Am教JMe损d20片10;乌123(奥2):1眨82.e安1.do廊i:10蒜.101西6/j.怪amjm撒ed.2榴009.罩05.0诸31.现有研究数据的局限：本质上为观察性的，缺乏前瞻性随机对照临床研究支持大多患者因合并使用具有肾脏毒性的药物而致使肾毒性1980’s万古霉素引起的肾毒性报道仅为0-5%联用潜在肾毒性的药物会增加肾毒性发生率至35%2目前万古霉素肾毒性数据存在很大局限1无法明禾确万古腥霉素浓寻度是肾滑毒性的肢原因之客一或仅是因为绢肾毒性而汪升高，感染疾病始本身也会搏引起肾功仍能不全3糖肽类药民物总体评尊价优势不足

研究全面深入

部分组织浓度较低

临床应用经验丰富

安全性高

耐药少且不易恶唑烷点酮类——利奈唑煮胺OC3HHCNOONFON

利奈唑胺(PNU-100766)利奈唑毁胺抗菌谱Gram百-pos蹄itiv野emi礼croo遇rgan劣isms轨:屎肠球菌(包括VRE)金黄色少葡萄球伍菌(包括MRS予A)肺炎链球涝菌(包括PRS薯P)无乳链惯球菌化脓性件链球菌粪肠球间菌(包括VRE)表皮葡数萄球菌(包括MRSE误)溶血葡券萄球菌草绿色链香球菌Som锁ea逮nae鄙rob谅ic项bac拉ter炼ia:恶唑烷酮障类作用机忠制细菌蛋白芝质合成起单始阶段,阻止70S起始复积合物形赤成利奈唑湖胺适应问症/不良反劣应适应症:敏感革垮兰阳性闻菌如下挠感染社区获得面性肺炎（CAP）皮肤和皮示肤软组织桨感染(不伴骨至髓炎的球复杂与奇非复杂SSS欣I)院内获得墙性肺炎（HAP）万古霉涨素耐药最屎肠球尼菌提示：个利奈唑换胺未获FDA批准用渗于导管欢相关性圈血流感鼓染，其逢用于治掘疗血管箭内导管浩相关性迟血流感哄染时，抵患者死鹅亡率高孝于其他鞭抗生素朽组（万饼古霉素斧、苯唑架西林、深双氯西驻林）胸。不良反转应:一般反盘应:胃肠道,念珠菌皱病,肝功能住异常特殊反应:加压素样液反应:正常人冲使用高蠢酪胺食地物同时河用利奈洋唑胺时,发生加压阴素样反应,需要注嗓意;患者发生六骨髓抑制献现象,血小板瓜减少多磁见,用药中需井要观察血它象.外周神经买病,周围神经贩病,乳酸性酸侮中毒利奈唑胺之耐药性报宴道ZAAP须S计划2002年美国4名患者案出现利梁奈唑胺位耐药,全世界演耐药率旬为0.05齐%耐药菌庄为金葡,表葡,屎肠球忧和草绿甩色链球汁菌SENT阵RY计划200茫1年至2002年间美国0.08令%分离株出伯现利奈唑凭胺耐药1999年至2006年间0.0销3%罕见分绸离的G+菌中出宿现耐药耐药菌梨为屎肠众球,粪肠球,口腔链球流菌和表葡美国LEAD垫ER监督计对划200陆4年利奈赠唑胺在2087亲8个分离菌龟株中的不披敏感率为0.14持%2005年为0.24捡%;2牛006年为0.45蜡%;2袍007年为0.44美%2008年马德里右医院ICU耐利奈唑遍胺MRS桶A暴发12名患者罚分离菌垂株利奈浙唑胺MIC斯>8毒mg豪/L1.TsiodrasS,etal.LinezolidresistanceinaclinicalisolateofStaphylococcusaureus.Lancet2001;358:207-208.2.PillaiSK,etal.LinezolidResistanceinStaphylococcusaureus:CharacterizationandStabilityofResistantPhenotype.JID2002;186:1603-1607.3.PeetersMJ,SarriaJC.Clinicalcharacteristicsoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusinfections.AmJMedSci2005;330(2):102-4.4.RobertsSM,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusintwopediatricpatientsreceivinglow-doselinezolidtherapy.PediatrInfectDisJ2006;25(6):562-4.5.BrauersJ,etal.SurveillanceoflinezolidresistanceinGermany,2001-2002.ClinMicrobiolInfect2005;11(1):39-46.6.WongA,etal.PolyphyleticEmergenceofLinezolid-ResistantStaphylococciintheUnitedStates.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2010;54(2):742-748.7.EndimianiA,BlackfordM,DasenbrookEC,etal.EmergenceofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusafterProlongedTreatmentofCysticFibrosisPatientsinCleveland,Ohio.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2011;55(4):1684-16922.8.HentschkeM,etal.EmergenceofLinezolidResistanceinaMethicillinResistantStaphylococcusaureusStrain.Infection2008;36(1):85-87.9.GalesAC,etal.Emergenceoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusduringtreatmentofpulmonaryinfectioninapatientwithcysticfibrosis.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2006;27:300-302.10.Ikeda-DantsujiY,etal.Linezolid-resistantStaphylococcusaureusisolatedfrom2006through2008atsixhospitalsinJapan.

JInfectChemother2011;17:45-51.11.SanchezGarcíaM,etal.ClinicalOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureusinanIntensiveCareUnit.JAMA2010;303(22):2260-2264.12.YoshidaK,etal.Linezolid-resistantmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedafterlong-term,repeateduseoflinezolid.JInfectChemother2009;15(6):417-9.13.HillRL,etal.Linezolid-resistantST36methicillin-resistantStaphylococcusaureusassociatedwithprolongedlinezolidtreatmentintwopaediatriccysticfibrosispatients.JAntimicrobChemother2010;65:442-445.14.HongSB.Co-emergenceoflinezolid-resistantStaphylococcusaureusandEnterococcusFaeciuminapatientwithmethicillin-resistantS.aureuspneumonicsepsis.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease2011;69:232-233.15.MoralesG,PicazoJJ,BaosE,etal.ResistancetoLinezolidIsMediatedbythecfrGeneintheFirstReportofanOutbreakofLinezolid-ResistantStaphylococcusaureus.ClinicalInfectiousDiseases2010;50:821-825.16.中日友好医院病原菌资料：甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌药敏分析(2010.9-2011.2).利奈唑隆胺的耐沫药报道LRS晚A=耐利奈趣唑胺金带葡菌2000年：利奈唑胺上市2006-2008年(日本)13株LRSA102008年(西班牙)：12株LRSA，6例死亡112002年(美国)：5株LRSA22005年(德国)：1株LRSA82006年(巴西)：1株LRSA92001年(美国)：3株LRSA12004-2007年(美国)6株LRSA62004-2009年(美国)40株LRSA72001-2002年(德国)26株LRSA52005年(美国)：6株LRSA32006年(美国)：2株LRSA42009年(日本)1株LRSA122009年(英国)：2株LRSA132008年(西班牙)：4株LRSA152011年(韩国)6株LRSA142011年(中国)29株LRSA16近年中迅国利奈腰唑胺耐巧药报告陷情况1.中日友好锁医院病原深菌资料：存甲氧西林耻耐药金黄阁色葡萄球乎菌药敏分挠析2.药小萍,吴学勇,翁丽贞等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的流行病学及耐药性研究.中华医院感染学杂志2011;21(16):3483-3485.3.浙江省医院细菌耐药监测年鉴(2008年版).P23.北京(2010-2011)2株LRSA1上海

(2010-2011)9株

LRSA2浙江

(2008)18株LRSA

(发生率达1%)3200财7年F周DA就利奈唑虽胺的使用向医生晨发出警谢告FDA警告2007渐年美国FDA向济医生发出施警告1治疗导管火相关感染胸的研究表鸽明2利奈唑胺治疗首慰次用药鞋后84天内的死亡率21.名5%(78/闭363)，而对照组网为16.浪0%(虎58/能363脊)1.F捏DAA药lert修[3/开18/2践007]还.2.婶Wil殖cox虫MH,娃Tack理KJ,爱Bouz贞aE,破eta邀l.C夫ompl热icat丹eds蹈kin驳and价ski局n–s豪truc注ture淘inf协ecti世ons孩and始Cath摇eter火–Re痒late畏dBl历oods技trea叼mIn害fect胆ions钓Non蔬infe糖rior保ity糕of妈Line朝zoli改din缝Pha障se3运Sut敢dy.C浪lini矩cal浸Infe胸ctio恢usD窃isea园se2怖009,岩48:究203-睛212.2011年FDA督促利奈尘唑胺更新帐重要的安盒全警告FDA警告利奈唑奴胺药品柔处方中施更新的“注意事项屠”在使用斯院沃的患者粪中有出现骨髓抑制报道(包括贫血咏、白细胞解减少、全单血细胞减地少和血小荒板减少症)。在已班知病例扫中，停拉用斯沃挎后，血昆象指标狡可以上羊升并回狐复至治萌疗前的茄水平。剖对使用滋斯沃的匆患者应每周进行环全血细胞秘计数的检蒸查，尤其是尘用药超轮过2周，或以前放有过骨木髓抑制屈病史，签或合并均使用能哲通过诱心导发生箭骨髓抑描制的其丧他药物建，或患捆慢性感板染既往故或目前只合并接锐受其他派抗生素搁治疗的排患者。予对发生骨架髓抑制埋或骨髓殊抑制发滚生恶化畏的患者芝应考虑凯停用斯丈沃治疗利奈唑孔胺总体料评价优势不足

新药

研究不全面;

小分子,组织渗透好.

安全性问题;

耐药菌选择;

适应症少.万古霉肉素、利歉奈唑胺感和替考胆拉宁适驻应症对宋比适应症万古霉素利奈唑胺替考拉宁皮肤感染肺炎感染性心内膜炎？骨髓炎关节炎肺脓肿脓胸腹膜炎导管相关感染？脑膜炎稳可信、城他格适和诞斯沃产品纸说明书克必信（具达托霉素回）上于市会2010不.7.1稻3【适应症】金黄色菌葡萄球辆菌(包括甲氧方西林敏感壳和甲氧西虫林耐药)导致的葛伴发右而侧感染俩性心内赖膜炎的重血流感刺染（菌枝血症）。达托霉素daptomycin利奈唑胺linezolid万古霉素vancomycin类型环脂肽类恶唑烷酮类

糖肽类抗菌类型杀菌剂Cidalvs.G(+)抑菌剂（肠球菌/葡萄球菌）杀菌剂（葡萄球菌）*作用部位细胞膜核糖体RNA亚基细胞壁,细胞膜，核糖体SA察BS榆ISA晌SBE?达托霉素达托霉仿素发展直史198顾3年，Eli动Li宝lly从玫瑰孢启链霉菌(Str惹epto钩myce饶sro钥seos此poru畜s)发酵液斧中提取饲出达托顿霉素。由于骨骼患肌毒性，199竟1年停止临应床试验在礼来公宫司的Ⅱ期临床试报验中，给璃药1周后受敢试者发真生了肌壳肉疼痛缩慧，虚弱界和肌酸弓磷酸激请酶(CPK岸)升高等割不良反撑应199福7年，美栋国库比辱司特（Cub台ist）制药落公司继食续研发1999年改变给社药方法进聋入临床试愿验200视3年在美评国上市徐业成，东苗丽，雷声小红等，首达托霉素揉治疗菌血拳症及感染锤性心内膜救炎的研究福进展,国外医烛药抗生傅素分册2007塌,28(克5);2妻19-2即24王玮，阅穆青，张从天然口产物到普药物——达托霉素震的发展历津程，国外扶医药抗生继素分册2009哪,30(列2);5叔9-62达托霉趴素与磷封脂膜的蓬相互作部用被公词认为是熄其抑菌核机制的浪基础达托霉素察的作用机拘制顾觉奋促，戴君新粪，一代抗MRSA抗生素闪的临床教研究进开展，Ant高iI险nfe童ct拘Pha热rm，2009，6(4)：223-姿228王玮，率穆青，从烈天然产物恶到药物——达托霉护素的发竟展历程肌，国外托医药抗办生素分旷册200剧9,3债0(2帖);5毒9-6良2达托霉素万古霉投素达托霉岩素获批野的适应昌症：200愈3-0谦9-1始5，美国FDA批准了SSTI符(MS担SA/M业RSA)2006年初，欧伤洲批准了SST只I(饱MSS犁A/M圾RSA征)200伟6-0半5-2燥5，FDA治疗菌血逼症或右侧较心内膜炎(IE由MSSA裙/MRS恐A引起，达骆托霉素6mg手/kg,台iv,3驼0mi传n,qd颂)王玮，穆叨青，从天慕然产物到棋药物——达托霉恐素的发国展历程朗，国外出医药抗坑生素分匀册200皂9,3泥0(2追);5害9-6误2达托霉担素的适泊应症达托霉竿素的正因确定位国内仅获摘得右侧心偶内膜炎（IE）的适赏应症，蓄因此右献心IE时达托深霉素可墓作为一眼线药物猴应用国外虽然困有SST删I以及IE的适应症莲，但：由工于达托霉孟素价格较艘高，目前帜主张对传甲统治疗无象效或不能烤耐受SSTI者可将云其作为甜二线药州物应用徐业成，只苗丽，雷催小红等，不达托霉素盟治疗菌血马症及感染失性心内膜艘炎的研究箱进展国外医药贸抗生素分应册2007绪,28(甜5);2见19-2钟24甘胺酰环宣素替加环日素替加环泡素2005年美国FDA批准上市替加环素挺的作用机幸理甘氨酰蚊环素类他与四环雹素类作恐用机制喝相似，殖与核糖欲体A位的另秋一个区柿域直接根相互作次用。替加环素酷属于新一棋类抗生素英，是已知诸甘氨酰环甚素类抗生坦素的一个婆新类。替加环素蓝通过抑制挠肽链形成察，影响细驾菌结构形埋成及一些眉功能实现胆，从而杀钞灭细菌或总抑制细菌批繁殖。替加环栏素的适轧应症适应症:适用于18岁以上帐患者在捧下列情典况下由掩特定细永菌的敏双感菌株殃所致感韵染的治辛疗：复杂性腹馋腔内感染——弗劳地烧柠檬酸从杆菌、伏阴沟肠电杆菌、物大肠埃刘希菌、海产酸克甘雷伯菌暗、肺炎激克雷伯斜菌、粪跌肠球菌候（仅限孙于万古董霉素敏寨感菌株毅）、金楼黄色葡帖萄球菌适（仅限寄于甲氧尾西林敏傲感菌株缓）、咽巩峡炎链致球菌族击（包括揪咽峡炎征链球菌裂、中间客型链球窜菌和S.装con垮ste药lla姑tus）、脆焰弱拟杆钉菌、多院形拟杆考菌、单矩形拟杆救菌、普祥通拟杆疤菌、产央气荚膜休梭菌和颗微小消棵化链球汁菌等所陶致者。替加环读素总体评价优势不足

新药

研究不全面;

抗菌谱广适应症少；安全性问题;价格昂贵.主要内给容一、MRS的发现小史及现微状二、MRS棵A的耐药援机理三、常济用的抗MRS药物分捕析四、MRS感染的治群疗选择五、小结英国MRS拼A感染预防弯和治疗指膊南推荐Gou妥ld店FK,毫et载al园.J默our经nal哀of稀An疏tim驻icr歌obi议al魔Che风mot初her省apy巾.2材009陪;6座3:8呢49–烈861荒.英国MRSA感染预候防和治节疗指南(20牛08)MRSA引起的肺静部感染选任用糖肽类盖抗生素治壮疗[证据级偶别IA岁]MRS植A感染的肺六炎选用糖膨肽类治疗万古霉素歼：MRS岁A/M敲RSE感染的截首选治裙疗2008HAP亚洲工作组首个共识报告2011IDSAMRSA指南权威指南候一致推荐皂万古霉素掉是MRSA晓/MRS堂E感染的亏一线治速疗1.纵Son匙gJ惩H,厅the态As钟ian旬HA勇PW考ork蜜ing及Gr团oup崖.T驱rea奔tme织nt吊rec球omm户end两ati榆ons箱of伞ho清spi裤tal隐-ac饮qui欺red独pn屿eum队oni鸦ai抽nA森sia释nc泻oun盆tri兆es:贺fi兼rst普co紫nse共nsu胃sr抬epo拴rt伍by痛the烫As厕ian假HA疲PW志ork遭ing茄Gr迷oup置.A泼mJ疯In庄fec膊tC美ont欲rol抬20筝08;洽36牌:S8妥3-9回2.2.曾Liu碌C,湿et巧al交.C按lin竖ica坝lP体rac律tic堪eG晌uid仍eli垫nes照by园th就eI株nfe它cti纳ous乱Di茧sea脸ses柄So拣cie砖ty啊of猎Ame败ric册af宋or在the愿Tr浊eat畜men辨to丹fM劈燕eth虾ici准lli用n-R批esi隶sta胸nt昆Sta田phy箭loc吧occ崖us熔Aur厨eus之In腥fec锣tio冲ns迟in报Adu塌lts尸an远dC潜hil港dre吉n.Clin键ical性Inf黄ecti写ous塘Dise舱ases舍201恢1;1-蓝38.瓣2.G子uide寸line摩sfo捐rth饺eMa唤nage护ment鄙of张Adul蕉tsw扎ith独Hosp是ital饼-acq件uire饲d,V趣enti黄lato暑r-as袋soci交ated浙,an筝dHe肥alth仓care毅-ass窗ocia霜ted垦Pneu胜moni萌a.A全mJ芽Resp闻irC驳rit赌Care蕉Med辱200盟5;1类71:3歌88-4奥16.3.闸《热病》桑福德植抗微生嘱物治疗洞指南.20昏10-2蚊011.201难1IDSA首选推荐万古霉领素治疗MRS涉A肺炎感染推荐药物成人剂量儿童剂量证据级别疗程万古霉素15-20mg/kg/剂IV每8-12小时15mg/kg/剂IV每6小时AII根据感染的范围，7－21天利奈唑胺600mgPO/IVBID可作为替代治疗：10mg/kg/剂PO/IV每8小时不超过600mg/剂AII克林霉素600mgPO/IVTID可作为替代治疗：•患者病情稳定，没有菌血症或血管内感染迹象•细菌对克林霉素耐药率低（如＜10%）10-13mg/kg/剂PO/IV每6-8小时，不超过40mg/kg/dBIIILMet痰hici多llin束-Res盟ista龟ntiuC,etal.Cli陪nic徒alPrac滋ticeGui净del矿ine言sbytheInf受ect柿iou绒sDis膀eas芹esSoci呀etyofAme购ric庙aforTre素atm普entofSta注phy爱loc炮occ客usAure垫usInfe昼ctio夫nsinAdu捆ltsandChi捎ldr主en.CID2011雾:52t朽he.社区获得洽性肺炎何壳时需要使水用万古霉逢素？严重的态社区获建得性肺傲炎（CAP），即具炒有以下情姜况之一的CAP需要使用故万古霉素：(1)需进入榨重症监仪护室（ICU）(2)有坏死增或空洞笼浸润(3)伴有脓闷胸抗MRSA治疗一定枝需要有培拜养证实吗候？指南明确驱指出：在权痰和/或血培养干结果得出圾前，推荐锁行经验性MRS戒A治疗（A-I云II）对于伴脖有脓胸耽的MRS同A肺炎患者搁，只要用编抗生素治土疗就可以碎了吗？指南明络确指出喷：应联鉴用抗MRSA治疗和引适流（A-I葵II）201洗1IDSA推荐首在选万古霉妈素治疗MRS众A菌血症及感染性心使内膜炎推荐药物成人剂量儿童剂量疗程补充说明菌血症万古霉素15-20mg/kg/剂IV每8-12h15mg/kg/剂IV每6h非复杂性菌血症2周、复杂性菌血症4~6周常规不推荐将庆大霉素(AII)或利福平(AI)加入万古霉素达托霉素6mg/kg/剂IVQD6-10mg/kg/剂IVQD对于成人患者，部分专家推荐较高剂量(8-10mg/kgIVQD)给药(BIII)孕期分级B感染性心内膜炎自体瓣膜感染同菌血症治疗6周感染性心内膜炎人工瓣膜感染万古霉素+庆大霉素+利福平15-20mg/kg/剂IV每8-12h15mg/kg/剂IV每6h至少6周与以下两种药物联合使用庆大霉素1mg/kg/剂IV每8h1mg/kg/剂IV每8h治疗2周利福平300mg/kgPO/IV每8h5mg/kg/剂PO/IV每8h至少6周非复杂性闹菌血症治蛮疗2周即可，帅定义为：细菌血培筛养阳性，悟以及：排除心内浆膜炎无植入理假体起始处塌理2~4日后续氧血培养既未见MRS磨A繁殖起始有互效治疗72小时内长发热得亲到控制没有感染混部位转移饿的证据。细菌血砖培养阳识性不符合以信上非复杂见性菌血症呢的标准非复杂舒与复杂绣性菌血涌症疗程吉的区别复杂性畏菌血症哲根据病兼情严重炸程度建拾议治疗4~6周，定义摊为：2011IDSA对于MRS摔A菌血症色与感染遇性心内丛膜炎中•(1)仅在人工淋瓣膜心内排膜炎时需齿要联合用坝药。（万古霉素+庆大霉素+利福平）•(2)目对馆于菌血语症以及萍自体瓣辟膜心内菌膜炎，万古霉色素单药嫩即可，不推荐联合利福平.•躬不赛推荐联覆合利福才平是因疑为：–未缩短辱疗程–肝脏不良枪反应–引发药物厨相互作用–耐药问题关于万并古霉素舅联合用踪蝶药问题互：对于MRS尘A菌血症与弃感染性心内膜架炎中•利奈唑胺剧在有感染厅性心内膜揉炎或血管械内感染灶办的情况下绩，不推荐永使用。•对于菌锣血症快饶速清除熔或无血串管内相文关性感尚染灶时秋可考虑伏使用（B-II斤I）。利奈唑胺巷并没有受红到推荐：201况1IDSA对于MRSA菌血症与伞感染性心血内膜炎中指南明确宝指出：达县托霉素是夕作为万古线霉素的替浆代治疗达托霉尾素以下凉情况需