第九章病毒性肝炎

第九章病毒性肝炎演示文稿目前一页\总数五十二页\编于十六点优选第九章病毒性肝炎目前二页\总数五十二页\编于十六点高流行性复杂的临床表现及疾病谱广严重病例病死率高目前暂无特异性治疗乙、丙型肝炎可转为慢性肝炎、肝硬化，甚至于肝癌仅甲、乙型肝炎可用疫苗预防目前三页\总数五十二页\编于十六点二、病原学及其主要特点（一）甲型肝炎病毒（HAV）（二）乙型肝炎病毒（HBV）（三）丙型肝炎病毒（HCV）（四）丁型肝炎病毒（HDV）（五）戊型肝炎病毒（HEV）目前四页\总数五十二页\编于十六点

（一）甲型肝炎病毒（HAV）病毒分类：RNA病毒，27～32nm自愈性疾病:4～8周,重型肝炎发生率<1%血清型和抗体系统：1个IgM:持续短，3个月IgG：有保护性，持续终生4.肝内复制，粪便排出。5.粪便HAV检查：不常规应用阳性：现症感染，具有传染性阴性：不能排除目前五页\总数五十二页\编于十六点

（二）乙型肝炎病毒（HBV）病毒分类：DNA病毒,42nm85%肝炎相关的慢性肝病与乙肝病毒有关不同年龄感染后转归不同:宫内或儿童转慢性率:

90%成人期感染后转慢性率:10%目前六页\总数五十二页\编于十六点4.形态和结构：HBV颗粒(Dane颗粒)胞膜：HBsAg肝细胞内合成，释放到血液本身无传染性，但有抗原性。核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原5.常用的抗原抗体系统及标记物HBVDNA：出现在血液中，称游离型。是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。乙肝两对半：

HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe

抗-HBc目前七页\总数五十二页\编于十六点6.乙型肝炎病毒标记物的临床意义1）HBsAg与抗-HBsHBsAg：HBV存在的间接指标;不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液检出。

HBsAg持续时间:急性患者1～6周；慢性患者或无症状携带者持续存在。抗-HBs:保护性抗体；感染后或接种乙肝疫苗可产生。

目前八页\总数五十二页\编于十六点2）HBeAg与抗-HBeHBeAg：有活动性复制和传染性。抗-HBe：自限性肝炎，在HBeAg转阴后，抗－HBe出现，表示HBV复制减少。3）HBcAg与抗－HBc

HBcAg：HBV复制的标记。抗-HBc:IgM型:急性和慢肝急性发作。

IgG型:低滴度为过去感染的标志；高滴度提示活动性复制。目前九页\总数五十二页\编于十六点（三）丙型肝炎病毒（HCV）1.RNA病毒2.变异性3.急性期多无明显症状4.易转为慢性

5.丙型肝炎标记物血清免疫学标记：-抗－HCV:感染性的标记，非保护性抗体分子生物学标记：

-HCVRNA，治愈后消失目前十页\总数五十二页\编于十六点（四）丁型肝炎病毒（HDV）1.病毒性质：缺陷病毒2.结构：在血液中由HBsAg包被，内含单股环状闭合RNA。3.抗原抗体系统及标志物：

1个抗原抗体系统HDAg、抗-HDIgM和IgGHDVRNA

4.与乙型肝炎:重叠或合并感染目前十一页\总数五十二页\编于十六点（五）戊型肝炎病毒（HEV）1.结构：RNA病毒，27～38nm.2.暴发型:水源流行3.发病人群:成人较多4.孕妇感染:死亡率高，20%5.戊型肝炎标记物：临床应用不理想抗－HEVIgM、IgGHEVRNA目前十二页\总数五十二页\编于十六点三、流行病学（一）甲型肝炎

1．传染源：急性期病人、隐性感染

2.传播途径：粪-口传播

3.易感人群抗HAV阴性者学龄前儿童发病率最高其次为青年人目前十三页\总数五十二页\编于十六点（二）乙型肝炎

1.传染源急、慢性乙肝病人(最主要），

以HBeAg、HBVDNA阳性者传染性最强病毒携带者目前十四页\总数五十二页\编于十六点2.传播途径

血液传播（主要方式）-不洁注射、针剌、输注含HBV的血制品、手术、拔牙、血液透析等。生活密切接触传播（次要方式）

-接触各种体液和分泌物。

-多个性伴侣及同性恋者是高危人群。母婴传播

-经胎盘、产道分娩、哺乳和喂养等方式传播。（二）乙型肝炎目前十五页\总数五十二页\编于十六点（三）丙型肝炎1．传染源急、慢性病人病毒携带者2．传播途径与乙型肝炎相似3.易感人群各个年龄组均普遍易感目前十六页\总数五十二页\编于十六点（四）丁型肝炎

1.传染源和传播途径与乙型肝炎相似。2.人类对HDV普遍易感，感染有混合感染和重叠感染两种形式。3.以南美洲、中东等为高发区，我国以西南地区感染率最高，约为3%。目前十七页\总数五十二页\编于十六点（五）戊型肝炎

1.传染源主要是戊肝病人或隐性感染者2.传播途径主要经粪-口传播3.流行情况

散发为主，流行、暴发流行由粪便污染水源所致，主要流行于亚洲和非洲，可呈地方性流行春冬季高发隐性感染为主

主要见于成年人，孕妇感染者病死率高抗HEV多在感染后短期内消失目前十八页\总数五十二页\编于十六点四、发病机制尚不完全明了病毒直接损害：丙型、丁型诱发免疫反应:甲型、乙型、戊型目前十九页\总数五十二页\编于十六点五、病理改变

肝细胞变性、坏死、再生炎性细胞浸出胆汁淤积汇管区改变及纤维化病变为弥漫性,但严重程度可不同不同时期不同组合；不同的病原可有相同病理改变目前二十页\总数五十二页\编于十六点六、临床表现潜伏期：长短不一。症状多样，以肝损害为主。慢性肝炎及慢性病毒携带状态:

乙型、丙型、丁型其他各型:各类型肝炎病毒可引起目前二十一页\总数五十二页\编于十六点临床类型（一）急性肝炎黄疸型；无黄疸型（二）慢性肝炎（三）重型肝炎急性；亚急性；慢性（四）淤胆型肝炎（五）肝炎后肝硬化目前二十二页\总数五十二页\编于十六点（一）急性黄疸型黄疸前期(5～7天)

-疲乏，消化道症状，可有发热。黄疸期(2～6周)-黄疸出现后，黄疸前期症状减轻。恢复期(1～3月)-症状逐渐消失。目前二十三页\总数五十二页\编于十六点（二）慢性肝炎病程:超过半年症状:常无明显症状急性发作时:急性肝炎样症状慢性肝病体征血浆蛋白改变：清蛋白球蛋白目前二十四页\总数五十二页\编于十六点根据HBeAg状态分为：1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎

-血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有炎症病变。2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎

-血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有炎症病变。根据辅助检查结果，将慢性乙型肝炎进一步分为轻度、中度和重度。

目前二十五页\总数五十二页\编于十六点（三）重型肝炎1.急性重型:急性肝炎起病10天内出现肝衰竭综合征，较早出现肝性脑病。2.亚急性重型:急性肝炎起病后10天以上，出现肝竭综合征。3.慢性重型:在慢性肝炎或肝硬化基础上，发生亚急性肝坏死，出现肝衰竭综合征。目前二十六页\总数五十二页\编于十六点肝衰竭综合征的表现1.黄疸急剧加深，深度黄疸2.肝缩小3.肝臭味4.腹胀：鼓肠和腹水5.肝性脑病6.出血倾向7.肝-肾综合征-尿少、无尿，Cr升高，尿毒症症状。目前二十七页\总数五十二页\编于十六点（四）淤胆型肝炎病程持续时间长：2～4月有三分离特点

-黄疸重，消化道症状轻，ALT不高，PT不长黄疸有“梗阻性”特征目前二十八页\总数五十二页\编于十六点七、实验室检查(一)血液生化检测⒈酶类：ALT、AST、GGT、ALP⒉胆红素：TB、DB、IB⒊蛋白质：TP、ALB、ＧLB⒋凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度（PTA）目前二十九页\总数五十二页\编于十六点（二）各类肝炎病毒血清标志甲型肝炎：抗-HAV-IgM、抗-HAV-IgG

乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs

HBeAg、抗-HBe抗-HBc

HBV-DNA（定性、定量）丙型肝炎：HCV-RNA、抗-HCV-IgM、抗-HCV-IgG

丁型肝炎：HDAg、抗-HDV-IgM、抗-HDV-IgG

戊型肝炎：HEV-RNA、抗-HEV-IgM、抗-HEV-IgG目前三十页\总数五十二页\编于十六点（三）血常规有助于并发症诊断，有无脾亢、贫血、溶血、感染等。（四）尿液检查尿胆原及尿胆红素可鉴别黄疸性质和妊娠急性脂肪肝。目前三十一页\总数五十二页\编于十六点八、诊断要点诊断依据:1.流行病学资料2.临床表现、体征3.实验室生化与病原学检测目前三十二页\总数五十二页\编于十六点九、治疗要点目前尚无特效的药物治疗以对症、支持疗法为主但在不同的肝炎阶段，治疗措施侧重点不同目前三十三页\总数五十二页\编于十六点（一）急性肝炎治疗一般及支持疗法-进食少者给予静脉营养-休息、清淡食物护肝药物抗病毒治疗-急性甲、戊型肝炎不需要抗病毒治疗-急性丙型肝炎早期抗病毒治疗中医中药治疗

目前三十四页\总数五十二页\编于十六点（二）慢性肝炎治疗适当休息、合理营养对症治疗抗肝纤维化治疗

抗病毒治疗：转氨酶升高及病毒性活动性指标阳性者。目前三十五页\总数五十二页\编于十六点

1.干扰素

乙肝3～5MUimqod6～12个月丙肝3MUimqod12个月2.拉米夫定

(Lamivudine,LAM)

抑制HBVDNA复制。

100mgqd，疗程1年或更长抗病毒治疗目前三十六页\总数五十二页\编于十六点（三）重型肝炎治疗支持疗法-休息、饮食、内环境平衡-补充白蛋白、新鲜血浆对症治疗-肝性脑病防治、出血防治-肾功能不全防治、感染的防治促进肝细胞再生:HGF、GI疗法中药治疗肝移植：终未期肝病目前三十七页\总数五十二页\编于十六点肝性脑病防治1.氨中毒的治疗（1）减少氨的产生和吸收饮食，抑制肠道细菌，乳果糖，食醋灌肠（2）祛氨药物的应用乙酰谷酰胺，冬氨酸钾镁，阿波莫斯2.纠正氨基酸失调3.防治脑水肿目前三十八页\总数五十二页\编于十六点出血的防治（1）积极补充凝血物质（2）减少胃酸分泌（3）局部处理（4）针对门脉高压的处理（5）肝衰竭并发DIC的诊断及治疗目前三十九页\总数五十二页\编于十六点肾功能不全防治（1）针对其病因，如出血、低血钾、感染、黄疸等治疗。（2）避免用对肾脏有损害的药物。（3）病情监测：肝硬化伴腹水者和重型肝炎应严格记录24小时尿量；监测尿比重、血尿素氮、血肌酐及血清钾、钠。（4）严格限制入液量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合剂。目前四十页\总数五十二页\编于十六点感染的防治加强基础护理增强免疫力抗菌药物：广谱，无肝肾损害兼顾抗厌氧菌感染重视真菌感染的防治

目前四十一页\总数五十二页\编于十六点十、护理诊断与护理措施1.活动无耐力

与肝功能受损、能量代谢障碍有关。（1）休息与活动

活动期应卧床休息病情好转逐渐增加活动量，以不感疲劳为度肝功能正常3个月后，可恢复日常活动及工作，但应避免过度劳累和重体力劳动。（2）生活护理病情严重者需协助做好进餐、沐浴、入厕目前四十二页\总数五十二页\编于十六点2.营养失调：低于机体需要量与食欲下降、呕吐、腹泻、消化吸收功能障碍有关。（1）饮食教育（2）观察胃肠道症状（3）饮食原则

急性肝炎的饮食原则

慢性肝炎的饮食原则肝炎后肝硬化、重型肝炎

-按肝硬化、肝性脑病的饮食原则处理

各型肝炎病人的饮食禁忌

（4）评估病人营养情况目前四十三页\总数五十二页\编于十六点急性肝炎的饮食原则

清淡、易消化、富含维生素的流质进食量太少，可遵医嘱静脉补充葡萄糖和维生素食欲好转后，可逐渐增加饮食少食多餐目前四十四页\总数五十二页\编于十六点慢性期肝炎的饮食原则能量摄入：卧床或休息者：84～105kJ/(kg·d)

中度活动者（上班）：126～147kJ/(kg·d)蛋白质：以优质蛋白为主1.5～2.0g/(kg·d)碳水化合物：300～400g/d；脂肪：以耐受为限，选用植物油，约50～60g/d；维生素：多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。目前四十五页\总数五十二页\编于十六点各型肝炎病人的饮食禁忌不宜长期摄入高糖高热量饮食，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入。各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒。目前四十六页\总数五十二页\编于十六点3.潜在并发症：出血。

病情观察休息与活动饮食指导上消化道出血的预防及护理皮肤护理目前四十七页\总数五十二页\编于十六点4．潜在并发症：干扰素治疗的不良反应。