妇科肿瘤化学治疗课件文档资料

手术仍处于根底地位，对微小亚临床病灶和潜在的淋巴、血行转移无能为力。根治性手术没能提高肿瘤病人的长期生存率，术后复发与转移为病程规律，化疗补充手术缺乏，有效控制微型转移灶和复发灶，化疗与手术具有(jùyǒu)同等地位妇科肿瘤(zhǒngliú)治疗模式为综合治疗第一页，共105页。1肿瘤(zhǒngliú)细胞动力学1第二页，共105页。2细胞(xìbāo)动力学参数细胞周期时间(shíjiān)〔CT〕增殖比率〔PR〕倍增时间(shíjiān)〔DT〕第三页，共105页。3细胞增殖(zēngzhí)周期〔细胞(xìbāo)间期〕GO期——静止(jìngzhǐ)期、暂不分裂G1期——DNA合成前期S期——DNA合成期G2期——DNA合成后期M期——有丝分裂期第四页，共105页。4细胞(xìbāo)动力学效应细胞周期时相的特异性产生效应(xiàoyìng)的大小产生效应(xiàoyìng)的时间第五页，共105页。5细胞(xìbāo)增殖与肿瘤肿瘤细胞特征即无限增殖，扩散与转移暂不增殖细胞群〔GO期〕复发根底连续增殖细胞群〔S期〕化疗(huàliáo)靶点已分化无增殖力细胞群对化疗(huàliáo)敏感度下降第六页，共105页。62常用(chánɡyònɡ)的抗癌药物第七页，共105页。7抗癌药物(yàowù)的抗癌效应抑制DNA合成，阻碍核酸(hésuān)代谢直接破坏DNA结构或与DNA结合而影响功能抑制蛋白质合成抑制有丝分裂第八页，共105页。8化疗方案(fāngàn)选择原那么肿瘤：组织类型，细胞分化程度，临床/手术分期，减灭术后残存病灶大小。病人：肝、肾功/骨髓功能初治还是复发后再治。药物(yàowù)：选择作用肿瘤不同增殖周期时相，作用机理不同，毒性反响不叠加的药物(yàowù)。第九页，共105页。9细胞周期非特异性药物，抗癌谱广，通过烷基化发挥抑制(yìzhì)DNA合成抗肿瘤效应。苯丁酸氮介〔瘤可宁〕消瘤介〔AT1258〕苯丙酸氮介〔马法兰〕六甲嘧胺〔HMM〕环磷酰胺〔CTX〕异环磷酰胺〔IFO〕烷化剂第十页，共105页。10细胞周期特异性药物(yàowù)，与相应代谢酶竞争，干扰核酸代谢。氨甲喋呤〔MTX〕氟脲嘧啶〔5-Fu〕6-疏基嘌呤〔6-MP〕溶癌呤〔AT-1438〕阿糖胞苷〔Ara-c〕羟基脲〔HU〕氟铁龙〔5-DFUR〕抗代谢(dàixiè)药第十一页，共105页。11抗癌抗生素与DNA形成复合物而抑制(yìzhì)肿瘤细胞分裂更生霉素〔KSM〕博莱霉素〔BLM〕阿霉素〔ADM〕米托蒽醌〔MTZ〕第十二页，共105页。12植物(zhíwù)硷类长春(chánɡchūn)新硷〔VCR〕足叶乙甙〔VP16〕长春(chánɡchūn)花硷〔VLB〕紫杉醇〔Taxol〕拓普替肯〔TPT〕多西紫杉醇〔泰索蒂〕第十三页，共105页。13与DNA结合形成(xíngchéng)链间交连，抑制DNA合成顺铂〔DDP〕铂尔定卡铂〔Carbo〕利沙铂定铂类第十四页，共105页。14激素类孕激素、甲孕酮〔美可治〕三苯氧胺〔TAM〕第十五页，共105页。153妇科(fùkē)肿瘤化疗种类第十六页，共105页。16诊断明确后，选择相应有效的化疗(huàliáo)方案1-2疗程/4周有效减少肿瘤负荷量，提高手术彻底性改善生存率，使没有手术时机的患者获得手术先期(xiānqī)化疗第十七页，共105页。17全身给药最常用，包括口服，肌注和静脉滴注，肌肉(jīròu)及静脉用药吸收稳定，口服受消化道吸收因素影响，故疗效不稳定。全身(quánshēn)化疗第十八页，共105页。18理论上讲为理想的化疗途径局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透(shèntòu)血循中浓度较低，减少毒副反响可经门静脉吸收，治疗肝转移腹腔(fùqiāng)化疗第十九页，共105页。19种植在腹腔(fùqiāng)脏器外表微小瘤灶耐药复发，全身化疗失败控制恶性腹水产生二探术阳性者治疗(zhìliáo)价值局限于第二十页，共105页。20腹腔严重粘连全腹放疗史病变(bìngbiàn)已超过腹腔范围腹腔(fùqiāng)化疗禁忌症第二十一页，共105页。21化学性腹膜炎感染肠穿孔脏器损伤(sǔnshāng)及腹痛腹腔(fùqiāng)化疗并发症第二十二页，共105页。22严重粘连，影响(yǐngxiǎng)药物分布肿瘤过大药物渗透能力受限局部给药通过毛细血管进入肿瘤药量缺乏腹腔内到达克服耐药的高剂量受限影响(yǐngxiǎng)化疗临床应用因素第二十三页，共105页。23单针穿刺留置导管埋植化疗(huàliáo)泵腹腔化疗(huàliáo)方式第二十四页，共105页。24铂类阿霉素阿糖胞苷5-FU

有效率为40-70%常用(chánɡyònɡ)药物第二十五页，共105页。25实时影像引导下经血管性介入的动脉灌注化疗及栓塞治疗已成为妇科恶性肿瘤综合治疗重要组成局部(júbù)：适应症：晚期卵巢癌各类子宫恶性肿瘤阴道癌晚期宫颈癌大出血介入性化疗(huàliáo)第二十六页，共105页。26克服卵巢癌耐药性、提高化疗效果可将5年生存率提高至60%无瘤生存率达24-51%选择对化疗敏感(mǐngǎn)、手术根本切净、肿瘤初治病例尚不能取代常规化疗超大剂量化疗(huàliáo)〔HDC〕外周血干细胞移植〔PBSCT〕第二十七页，共105页。27动脉(dòngmài)造影盆腔A显影，病灶定位动脉(dòngmài)栓塞选择性注入栓塞物质阻断肿瘤血运控制肿瘤破裂出血缓释抗癌的药物动脉(dòngmài)灌注直接进入肿瘤，局部高浓度第二十八页，共105页。28适用于高危，耐药绒癌病例反响率达100%，如接受过放疗(fànɡliáo)/手术，反响率仅为55%动脉(dòngmài)灌注化疗第二十九页，共105页。294卵巢癌化疗(huàliáo)第三十页，共105页。30开展快、新药问世(wènshì)、治疗方案改进、观念更新早期卵巢癌化疗晚期卵巢癌化疗复发性卵巢癌化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗卵巢癌化疗(huàliáo)第三十一页，共105页。31定义(dìngyì)：FIGO分期I-II分类：低度危险早期卵巢癌〔IABG12〕高度危险早期卵巢癌〔IA2，IBc，II，G3〕预后：具有高危因素患者复发危险率30-40%首次手术后五年内死亡率25%-30%早期(zǎoqī)上皮性卵巢癌化疗第三十二页，共105页。32肿瘤包膜破裂透明细胞癌肿瘤外表生长腹腔冲洗液阳性细胞分化(fēnhuà)差〔G3〕卵巢外转移灶与周围组织粘连高危(ɡāowēi)因素第三十三页，共105页。33早期低危治疗组5年生存率98%非治疗组5年生存率94%，无显著差异早期高危组随机(suíjī)分为两组，5年无瘤生存率80%5年生存率78%，81%，比较无显著差异研究(yánjiū)现状第三十四页，共105页。34分期探查(tànchá)手术可明确术后是否需化疗预后好的低危早期卵巢癌术后可不辅助化疗高危早期卵巢癌需辅助化疗首选PC方案研究(yánjiū)提示第三十五页，共105页。35定义：FIGO分期(fēnqī)，III-IV现状：对化疗中度敏感对铂类联合化疗反响率70-80%多数肿瘤会产生耐药20%-30%对化疗无反响晚期(wǎnqī)卵巢癌化疗第三十六页，共105页。36国内一线方案(fāngàn)PC顺铂或卡铂、环磷酰胺PAC顺铂或卡铂、阿霉素、环磷酰胺国外一线方案(fāngàn)PT铂类、紫杉醇其中卡铂/紫杉醇优于顺铂/紫杉醇化疗(huàliáo)方案的选择第三十七页，共105页。37药代动力学模型非线型药物血浆浓度不一定与投药(tóuyào)计量相关延长或反复的泰素治疗可增加疗效Taxol〔泰素〕为90年代(niándài)治疗卵巢癌有效药物第三十八页，共105页。38美国妇科肿瘤学组〔GOG〕研究(yánjiū)说明泰素/顺铂与泰素/环磷酰胺比较复发率下降28%死亡率下降34%第三十九页，共105页。39低剂量周疗能在血中保持有效浓度但又低于骨髓抑制浓度〔〕Taxol具有独立于微血管作用的细胞凋亡及抗血管形成增加药物强度减少(jiǎnshǎo)间隙可增加灭瘤作用推荐泰素化疗(huàliáo)方案基础第四十页，共105页。40泰素三周疗法135-175mg/m2iv3hd1隔3w重复，共6个疗程泰素周疗法68-70mg/m2iv1hd1每周重复一次，6w完成(wánchéng)后休息2w，共3个疗程第四十一页，共105页。41泰素周疗与三周(sānzhōu)疗比较疗效相似周疗毒副反响明显(míngxiǎn)减轻病人周疗依从性增加第四十二页，共105页。42PC方案(fāngàn)DDP75mg/m2

ivd1d1或或或Carbo300mg/m2

ivd1d1CTX600mg/m2

ivd1d2第四十三页，共105页。43DDP75mg/m2

ivd1d1或或或Carbo300mg/m2ivd1d1ADM50mg/m2

ivd1d2CTX600mg/m2

ivd1d3PAC方案(fāngàn)第四十四页，共105页。44Taxol135mg/m2

3hivd1Carbo300mg/m2ivd3或

或DDP75mg/m2

ivd3PT方案(fāngàn)休息(xiūxi)3-4w后重复第四十五页，共105页。45Taxol60mg/m2

iv1h1次/w×6CarboAUC=5.0iv第1，4w铂类/泰素周疗方案(fāngàn)休息(xiūxi)2w后重复第四十六页，共105页。46绝大多数晚期卵巢癌容易复发，并可能开展为耐药，故治疗(zhìliáo)目前趋于保守。复发性卵巢癌化疗(huàliáo)第四十七页，共105页。47化疗敏感型卵巢癌：临床缓解(huǎnjiě)，停化疗>6月化疗耐受型卵巢癌：初期化疗有反响，停化疗<6月顽固性卵巢癌：初期化疗有反响，二探阳性难治性卵巢癌：化疗期间肿瘤稳定或进展类型第四十八页，共105页。48无论CA125是否上升，出现病症或影像学复发证据。无病症，但CA125上升，影像学提示病灶(bìngzào)>2cm。出现病症，CA125上升，临床或影像学无证据。治疗(zhìliáo)时机第四十九页，共105页。49和美新〔拓普替肯、金喜素〕异环磷酰胺〔IFO〕阿霉素脂质体六甲(liùjiǎ)嘧咹VP16紫杉醇多西紫三醇〔泰索蒂〕二线(èrxiàn)化疗药物第五十页，共105页。50金喜素与铂类联合(liánhé)化疗金喜素1.25-1.5mg/m2

ivd1-53-4w重复,6个疗程Carbo300mg/m2

ivd1或d6拓普异构酶I抑制剂，水溶性喜树碱类致DNA双链断裂，杀灭肿瘤(zhǒngliú)细胞，为二线化疗首选药物，对敏感型卵巢癌有效率达80%。第五十一页，共105页。51足叶乙甙〔VP16〕与铂类联合(liánhé)化疗VP16100mg/m2

ivd1-5Carbo300mg/m2

ivd1或d63-4w重复(chóngfù)，6个疗程第五十二页，共105页。52泰索蒂与铂类联合(liánhé)化疗泰索蒂60-80mg/m2

ivd13-4w重复6个疗程Carbo300mg/m2

ivd3对铂类耐药的卵巢癌可有20%-30%有效率，单药剂量(jìliàng)100mg/m2。第五十三页，共105页。53为目前化疗疗效最正确的卵巢(luǎncháo)恶性肿瘤，卵巢(luǎncháo)恶性生殖细胞肿瘤治疗模式已发生了根本的变化，预后明显改观。对化疗十分敏感，化疗已成为非常重要的治疗手段生存率由过去的10-20%，提高到80-90%化疗为生殖细胞肿瘤患者保存生育功能，提供了有效的保证。卵巢(luǎncháo)生殖细胞肿瘤化疗第五十四页，共105页。54DDP20mg/m2ivd1-5或或Carbo300mg/m2ivd6VP16100mg/m2ivd1-5BLM18-20mg/m2ivd2每3w重复，4-6个疗程(liáochéng)，被认为金标准方案。一线(yīxiàn)化疗方案：PEB第五十五页，共105页。55一线(yīxiàn)化疗方案：PVBDDP20mg/m2ivd1-5或或Carbo300mg/m2ivd6VCR1.0-1.5mg/m2ivd1-2BLM18-20mg/m2imd2每3w重复(chóngfù)4-6个疗程第五十六页，共105页。56二线化疗(huàliáo)方案：VACVCR1.0-1.5mg/m2ivd1KSM0.5mg/divd1-5CTX200mg/m2ivd1-5用于早期或稳固化疗，4-6个疗程。治疗(zhìliáo)缓解率仅为32-45%。第五十七页，共105页。57博莱霉素终生剂量为250mg/m2单次最大剂量不超过(chāoguò)300mg〔大体外表积者〕小儿剂量不减PEB方案优于PVB方案注意第五十八页，共105页。58化疗的期限及疗程化疗需要持续(chíxù)多久？什么时候停止化疗？疗程取决因素：分化程度肿瘤标记物下降情况高危还是低危临床期别第五十九页，共105页。59子宫颈癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)的化疗5第六十页，共105页。60生活水平上升，性观念变化(biànhuà)鳞癌下降，腺癌上升对放疗敏感，放射不敏感不一定手术，手术更佳治疗后生活质量保存卵巢和阴道功能尤为突出<35岁中年患者内分泌功能，性生活，家庭生活，社会生活宫颈癌的变化(biànhuà)第六十一页，共105页。61新辅助(fǔzhù)化疗宫颈癌术前或放疗前进行化疗

是针对局部晚期宫颈癌制定的治疗方案

术前辅助治疗意义

缩小瘤体，创造手术时机

降低癌细胞活力

消除亚临床病灶，减少复发(fùfā)

提高对放疗疗效

增加手术切除时机/条件

局限于中晚期

Ⅱb联合治疗后广泛子宫切除术

Ⅲ-Ⅳ联合治疗后，少数可化疗后手术第六十二页，共105页。62全身新辅助化疗，局部灌注(guànzhù)〔介入〕

优点：各期适用

手术时间：停化疗后2-3周宫颈癌化疗(huàliáo)第六十三页，共105页。63BLPDDP50mg/m2iVd1

BLM15mgiVd13周后重复(chóngfù)X2

IFO1mg/m2iVd1-5鳞癌化疗(huàliáo)第六十四页，共105页。64PVBDDP50mg/m2iVd1

BLM20mgiVd1-33周重复(chóngfù)

VCR1mg/m2iVd1第六十五页，共105页。65DDP60mgiVd1

MTX30mgiVd23周重复(chóngfù)

ADM50mgiVd3PAM第六十六页，共105页。66

PMDDP50mg/m2iVd1,22

6周重复(chóngfù)

MMC10mg/m2iVd1

5-FU1500mgiVd1

FIPIFO38mg/m2iVd26周重复(chóngfù)

DDP90mgiVd3腺癌(xiànái)化疗第六十七页，共105页。67转移术前化疗未经化疗盆腔13.3%54%宫旁6.7%43.8%血管间隙13.3%60.4%是否化疗(huàliáo)转移病灶的比较第六十八页，共105页。68药物：5-FU，MTX噻替派

5-FU500mg/每侧管推注/隔日(ɡérì)

3-5次/疗程

总疗程：3个腹膜后淋巴(línbā)化疗第六十九页，共105页。69子宫(zǐgōng)内膜癌化疗6第七十页，共105页。70适应症，高危，晚期，复发(fùfā)者

DDP50mg/m2CAP或Carbo300mg/m2ADM50mg/m2间隔4wCTX500mg/m2CTX500mg/m2化疗CA间隔(jiàngé)4wADM50mg/m2

第七十一页，共105页。71CTX500mg/m2CAFADM50mg/m2间隔(jiàngé)4w5-FU500mg/m2DDP50mg/m2PT或Carbo300mg/m2间隔(jiàngé)4wTaxol135mg/m2iv第七十二页，共105页。72滋养细胞(xìbāo)肿瘤化疗7第七十三页，共105页。73大多数葡萄胎可经清宫治愈，但仍有局部病例可开展为侵蚀性葡萄胎。完全性葡萄胎恶变率约为10%-20%。存在某些高危(ɡāowēi)因素时，恶变率将明显增加，可达40%-56%。葡萄胎恶变(èbiàn)及恶变(èbiàn)高危因素第七十四页，共105页。74年龄：>40岁37%>50岁56%血HCG>106IU/L杂合子(hézǐ)葡萄胎或非整倍体葡萄胎子宫体积明显大于停经月份黄体化囊肿〔>6cm〕病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活泼重复性葡萄胎第七十五页，共105页。75预防性化疗病死率3%-10%葡萄胎恶变率为5%-25%主张对有恶变倾向及高危者化疗不将预防性化疗作为(zuòwéi)常规预防性化疗(huàliáo)第七十六页，共105页。76对葡萄胎患者是否进行(jìnxíng)预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高危因素的患者预防性化疗是必要的。KimDS(1986)随机研究结果说明，对有高危因素的患者进行(jìnxíng)预防性化疗，恶变率从47%降至14%。Berkowitz的资料〔1987〕认为对高危因素的患者予以预防性化疗，恶变率从39.8%降至11%。预防性化疗(huàliáo)及方案的选择问题第七十七页，共105页。77一般采用单一药物化疗一个(yīɡè)疗程即可：5-FU28mg/kgD1-D88hKSM500ug/dD1-D52hMTX1.0-1.5mg/dD1,3,5,7IMCF0.1-0.15g.kgD2,4,6,8IM药物(yàowù)选择第七十八页，共105页。78多途径(tújìng)给药静脉给药肺部受药量最大→肺转移口服(kǒufú)给药肠吸收→门V→下腔V→右心→肺消化道/肝转移动脉插管肝A，颈A，子宫A，肝，脑，阴道转移鞘内给药脑，脊髓转移第七十九页，共105页。79治疗剂量与中毒剂量接近，用量必须到达最大耐受(naishòu)量，一，二程尤为重要体重>70kg耐受(naishòu)能力较差，不宜加量体重<40kg规定范围的高限化疗(huàliáo)药物剂量第八十页，共105页。805-FU静滴6-8h付反响(fǎnxiǎng)轻MTX静滴20mgx5d付反响(fǎnxiǎng)不重MTX静滴5mg/24h可致死KSM静滴4h为宜给药速度(sùdù)第八十一页，共105页。81化疗(huàliáo)常用的药物第八十二页，共105页。82个体化治疗GTT病人(bìngrén)分层个体化方案I期首选单药化疗或子宫切除加辅助化疗耐药联合化疗子宫切除加辅助化疗局部病灶切除盆腔动脉插管化疗Ⅱ和Ⅲ期低危首选单药化疗耐药联合化疗高危首选联合化疗耐药二线联合化疗Ⅳ期首选联合化疗脑转移：全脑放疗、开颅手术肝转移：病灶切除耐药二线联合化疗肝动脉插管化疗第八十三页，共105页。83VCR、5-FU、KSM及AT1258联合化疗(huàliáo)方案时间药物名称药物剂量给药方法第1天VCR2mg溶于30ml生理盐水，静推第1-5天AT12580.5mg.kg.d1同上

KSM5μg.kg.d1溶于500ml5%葡萄糖液，静滴3h5-FU26mg.kg.d1溶于500ml葡萄糖液，动滴8h注：各疗程(liáochéng)间隔为3周第八十四页，共105页。84EMA/CO联合化疗(huàliáo)方案注：疗程(liáochéng)第3-7天停用化疗药物。各疗程(liáochéng)间隔时间为1周第八十五页，共105页。85VCR加5-FU联合化疗(huàliáo)方案

时间药物名称药物剂量给药方法

第1天VCR2mg溶于30ml生理盐水，静推

5-FU28mg/kg溶于500ml5%葡萄糖淮，动滴8h

第2-8天5-FU28mg/kg注：各疗程(liáochéng)间隔时间为2周第八十六页，共105页。86耐药选择(xuǎnzé)化疗方案EMA-CO的用法第一局部〔EMA〕第1天VP16100mg/m2溶于200ml生理盐水中，静脉点滴1h更生(gēngshēng)霉素500μg，溶于30ml生理盐水，静注甲氨蝶呤溶于30ml生理盐水，静注甲氨蝶呤200mg/m2,溶于1000ml生理盐水，静滴12h第2天VP16100mg/m2，溶于250ml生理盐水，静滴1h更生(gēngshēng)霉素，溶于30ml生理盐水，静注四氢叶酸15mg，肌注从静推甲氨蝶呤开始算起24h开始给药，每12h1次，共2次第3天四氢叶酸15mg，肌注，每12h，共2次第4至7天休息第二局部第8天

长春新碱，溶于生理盐水，静注环磷酰胺600mg/m2，溶于300ml生理盐水，静滴1h注：间隔(jiàngé)6天开始下一疗程EMA第八十七页，共105页。87化疗(huàliáo)疗效评定标准8第八十八页，共105页。88完全缓解〔CR〕病灶完全消失维持(wéichí)>4w局部缓解〔PR〕病灶最大直径减少>50%稳定〔SD〕病灶缩小或增大均<25%好转〔MR〕病灶缩小25%-50%，无新病灶病情进展〔PD〕病灶>25%或出现新病灶化疗疗效(liáoxiào)评定第八十九页，共105页。89完全缓解自判定CR至肿瘤出现复发时间局部(júbù)缓解自判定PR至肿瘤增大>50%时间临床缓解(huǎnjiě)评定第九十页，共105页。90施行满意肿瘤细胞减灭术后，残存病灶≤2cm，术后化疗6-8个疗程后，肿瘤标记物降至正常(zhèngcháng)，临床与影像检查阴性后假设干时间内出现新病灶与肿瘤标记物上升。早期复发——标准化疗停止后<6个月晚期复发——标准化疗停止后>6个月肿瘤(zhǒngliú)复发判定第九十一页，共105页。91一般评价：妇检，影像学〔CT、MRI、B超〕肿瘤标记物〔CA125、CA19-9、AFP〕直观评价：二探术，腹腔镜CA125正常中约30%-50%术中发现残存或复发病灶耐药评估：足量化疗>2疗程，肿瘤标记物下降<50%，应视为耐药，考虑(kǎolǜ)更换方案。卵巢癌疗效(liáoxiào)评价第九十二页，共105页。92化疗(huàliáo)耐药的防治9第九十三页，共105页。9350%恶性肿瘤(èxìngzhǒngliú)对化疗药耐受肿瘤的血供减少或细胞膜通适性下降药物在肿瘤组织内失活肿瘤细胞通过对酶破坏降低利用率抗肿瘤药物导致(dǎozhì)机体免疫