甲强龙临床应用

目录一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点二、GCs的药理作用三、GCs在部分疾病中的应用四、GCs使用基本准则目前一页\总数四十九页\编于十六点一、糖皮质激素的作用机制及甲基强的松龙特点糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）基本结构为甾核（类固醇），非常简单，但作用谱十分广泛，为什么？目前二页\总数四十九页\编于十六点糖皮质激素快速起效的药理学机理经典机制——基因组机制(genomicmechanism)胞内受体(intracellularglucocorticoidreceptor,iGR)需要数日或周起效非经典机制——非基因组机制(non-genomicmechanism)膜受体(membraneglucocorticoidreceptor,mGR)介导的特异性作用快速起效,可在数分钟内产生临床效应目前三页\总数四十九页\编于十六点激素通过膜受体的非经典机制途径目前四页\总数四十九页\编于十六点目前五页\总数四十九页\编于十六点-7-常用GCs药理学和药动学比较短效中效长效外用目前六页\总数四十九页\编于十六点常用糖皮质激素对HPA抑制特性比较血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－甲泼尼龙目前七页\总数四十九页\编于十六点长效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod常用糖皮质激素对HPA抑制特性比较目前八页\总数四十九页\编于十六点HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氢化可的松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3强的松龙OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3F地塞米松OH1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲强龙CH3目前九页\总数四十九页\编于十六点6-甲基强的松龙（甲泼尼龙）分子结构及特点OCH33619111617HOOHC=OCH2OH2021糖皮质激素活性增强盐皮质激素活性减弱HPA轴抑制弱无氟，肌毒性少肺组织等浓度增加6-甲基强的松龙目前十页\总数四十九页\编于十六点二、GCs的药理作用及甲基强的松龙特点

1.抗炎作用感染或非感染因素激活趋化因子刺激PMN炎症介质（急性）血管通透性增强局部组织充血水肿炎细胞侵润单核巨噬细胞系统（慢性）炎症介质胶原物质增多纤维组织增生[组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、IL-1、4、13]NCFLCFECF[TNF-α、IL-1~6IL-8、生长因子]阻断趋化因子、阻断刺激降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放阻断合成抑制释放降低活性抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞和胶原成分目前十一页\总数四十九页\编于十六点2.免疫抑制作用

抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理能力抑制T淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子释放抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应目前十二页\总数四十九页\编于十六点3.抗毒素和抗休克作用高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏有直接增加收缩力的作用4.对某些细胞的调亡作用

目前十三页\总数四十九页\编于十六点甲泼尼龙（甲强龙）起效迅速

达峰时间(分钟)起效时间(小时)肺部检测到时间(分钟)甲泼尼龙(甲强龙)

151-2hr＜20氢化可的松

606hr地塞米松

60(磷酸盐)480(醋酸盐)

180目前十四页\总数四十九页\编于十六点0102030405060708002.557.51012.515强的松龙甲强龙血浆药物浓度ng/尿液药物浓度ug治疗浓度的甲强龙，支气管肺泡内药物浓度是等剂量强的松龙药物浓度的5倍Vichyanond,1989支气管肺泡灌洗液中药物浓度ng/尿中药物浓度ug肺部分布目前十五页\总数四十九页\编于十六点甲泼尼龙（甲强龙）治疗具有良好的安全性**括号内数据为病人百分数目前十六页\总数四十九页\编于十六点甲强龙：最佳的疗效、安全比目前十七页\总数四十九页\编于十六点起效迅速，静脉给药5分钟内即达血药浓度峰值与糖皮质激素受体亲和力最强，药物的有效治疗浓度高抗炎作用强，为氢化可的松的5倍血浆半衰期适中，体内不蓄积，减少全身副作用的发生，对HPA轴抑制弱短程大剂量冲击治疗其副作用与安慰剂相比无统计学差异盐皮质激素样作用弱，水钠潴留少可隔天使用(Alternate-daytherapy,ADT)剂量调整方便(药品分割线）甲强龙:全球处方量第一的糖皮质激素目前十八页\总数四十九页\编于十六点三、GCs在部分疾病中的应用中华医学会《哮喘防治指南》还指出：－地塞米松由于血浆和组织中半衰期较长，对HPA轴抑制时间长，故应尽量避免使用1.目前十九页\总数四十九页\编于十六点激素是最有效的控制气道炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。吸入为首选途径。口服给药：适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。一般使用半衰期较短的激素（如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等）。地塞米松因对HPA抑制作用大，不推荐长期使用。严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（10～20mg/kg.d）或甲泼尼龙（2～4mg/kg.d）。无激素依赖倾向者，可在短期（3～5d）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。我国支气管哮喘防治指南（2008）

目前二十页\总数四十九页\编于十六点甲泼尼龙剂量对肺功能的改善作用治疗时间(天)P<0.01(与治疗前相比)**********高、中剂量组FEV1改善在50%以上0123天FEV1改善率目前二十一页\总数四十九页\编于十六点静脉应用甲泼尼龙治疗支气管哮喘发作的优势达峰快—15分钟即达血浆峰值浓度起效迅速—1小时即可发挥疗效盐皮质激素作用弱肺脏的亲和力强HPA抑制时间短—短期使用对肾上腺皮质功能无显著影响快速缓解支气管痉挛及水肿—改善通气显著减少哮喘的复发率、住院率、节省医疗费用 目前二十二页\总数四十九页\编于十六点轻度哮喘强的松1mg/kg.d×5-7天甲强龙0.5-1mg/kg.d×5-7天中、重度哮喘－甲强龙静脉使用1mg~2mg/kg.dBid×2~3天症状改善后改口服0.5-1mg/kg.dBid×5~7天－琥珀氢化可的松5~10mg/kg.dbid×2~3天危重度哮喘－甲强龙静脉使用2~4mg/kg.dq6~8h使用2~3天症状改善后改口服治疗：1mg~2mg/kg.d/天×7~10天－琥珀酸氢化可的松5~10mg/kg.dq6~8h×2~3天全身性糖皮质激素

治疗哮喘急性发作的推荐剂量目前二十三页\总数四十九页\编于十六点ARDS2.目前二十四页\总数四十九页\编于十六点ARDS的主要治疗方法针对病因治疗（需要应用糖皮质激素）呼吸支持治疗体液管理药物治疗：肾上腺皮质激素治疗（全身和局部的炎症反应是ALI/ARDS发生和发展的重要机制）

目前二十五页\总数四十九页\编于十六点大量基础与临床研究已证实甲强龙对ARDS的作用

降低肺毛细血管通透性，减少渗出；

减轻肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍；

增加肺表面活性物质，降低肺表面张力；

减少肺泡萎陷所致的肺内分流；

抑制肺泡上皮和巨噬细胞，肺毛细血管内皮细胞凋亡；

降低各种促炎细胞因子水平。目前二十六页\总数四十九页\编于十六点糖皮质激素应用时机问题

目前大多主张在病程中晚期肺间质纤维化阶段应用

ALI/ARDS早期应用不能改善预后

但目前仍有推荐早中期就应用目前二十七页\总数四十九页\编于十六点甲泼尼龙（甲强龙）

长疗程治疗对难治性ARDS的疗效背景：目前尚无能显著改善ARDS病程的有效药物，ARDS的病死率仍在50%以上。目的：确定长疗程甲强龙治疗对难治性ARDS患者肺功能及病死率的影响。设计：随机、双盲、多中心、安慰剂对照试验。地点：4个医学中心的内科监护病房（MICU）。参加者：24例重症ARDS患者，呼吸衰竭第7天时肺损伤评分（LIS）无改善者。Madura1998目前二十八页\总数四十九页\编于十六点甲泼尼龙(甲强龙)

长疗程治疗对难治性ARDS的疗效药物干预：16例患者接受甲泼尼龙(甲强龙)治疗，8例接受安慰剂。甲泼尼龙(甲强龙)的起始剂量为每天2mg/kg，连续用药32天。主要预后指标：主要预后指标为肺功能改善率及病死率，次要预后指标为MODS及院内感染情况。结果：治疗组肺损伤明显改善，病死率12%

对照组病死率62%Madura1998目前二十九页\总数四十九页\编于十六点目前三十页\总数四十九页\编于十六点甲基强的松龙（甲强龙）具有良好的安全性目前三十一页\总数四十九页\编于十六点甲泼尼龙(甲强龙)

长疗程治疗对难治性ARDS的疗效研究表明，长疗程甲泼尼龙(甲强龙)可改善难治性ARDS患者的肺损伤和MODS评分并降低病死率。目前三十二页\总数四十九页\编于十六点甲强龙治疗ARDS的条件应有明显ALI证据且FiO2≥50%无明显感染应于7天后开始，不宜超过28天无溃疡病史或活动性上消化道出血不宜使用的情况需进行皮肤移植的烧伤妊娠患者AIDS准备撤除生命支持者MeduriGU,HeadleyAS,GoldenE,etal.JAMA.1998;280:159-165目前三十三页\总数四十九页\编于十六点ALI/ARDS诊断和治疗指南（2006草案）中华医学会重症医学分会糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用。对于过敏原因导致的ARDS病人，早期应用糖皮质激素经验性治疗可能有效。感染性休克并发ARDS的病人，如合并有肾上腺皮质功能不全，可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。目前三十四页\总数四十九页\编于十六点持续的过度炎症反应和肺纤维化是导致ARDS晚期病情恶化和治疗困难的重要原因。糖皮质激素能抑制ARDS晚期持续存在的炎症反应，并能防止过度的胶原沉积，从而有可能对晚期ARDS有保护作用。对于治疗一周后未好转的ARDS病人，糖皮质激素治疗组的病死率明显低于对照组，感染发生率与对照组无差异，高血糖发生率低于对照组。ARDS发病>14d应用糖皮质激素明显增加病死率，对于晚期ARDS患者不宜常规应用糖皮质激素治疗。甲基强的松龙2mg/kg.d，分四次iv，14d后减量。目前三十五页\总数四十九页\编于十六点肺间质性疾病—毛细支气管炎3.目前三十六页\总数四十九页\编于十六点毛支不同与其他感染性肺炎。部分表现为闭塞性毛支。

发病与特异体质、遗传因素有关，IgE多升高。1/3病人发展为哮喘。一般在急性发作期用激素能缓解症状，甲强龙2～4mg/kg.d,3～5天。

配合应用普米克、万托林雾化，适当增加液体补充。有条件的应用丙种球蛋白。目前三十七页\总数四十九页\编于十六点对GCS治疗有效的疾病一、呼吸系统疾病哮喘、毛支、ARDS、过敏性肺炎，肺含铁血黄素沉着症。二、结缔组织疾病风湿、类风湿、SLE、皮肌炎三、血管炎性疾病过敏性紫癜、渗出性多形性红斑、大动脉炎四、泌尿系统疾病肾病、间质性肾炎、Goodpasture综合症目前三十八页\总数四十九页\编于十六点对GCS治疗有反应的疾病五、血液系统疾病自身免疫性溶血、ITP、再障六、神经系统疾病格林－巴利综合症、急性播散性脑脊髓炎、多发性硬化七、其他脓毒性休克、肺水肿、心肌炎、结核性脑膜炎等目前三十九页\总数四十九页\编于十六点系指短时间内静脉注射大剂量皮质激素进行治疗一般用甲基强的松龙10~30mg/kg溶于5％葡萄糖液中静脉滴注，qd~Bid，用3~5d。冲击疗法目前四十页\总数四十九页\编于十六点肾上腺糖皮质激素的冲击治疗指征：危及生命的肺脏免疫性炎症或损伤重症弥漫性肺泡出血或血管炎重症危及生命的哮喘，常规治疗无效重症迅速进展的间质性肺炎重症SARS方法：甲泼尼龙（唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素）10-30mg/kg.d，连续三天目前四十一页\总数四十九页\编于十六点为什么甲强龙

是唯一可用于冲击治疗的激素类药物激激素受体结合速率高于其它激素类5～10倍起起效时间快于各类激素药物约1.5～2倍HHPA抑制作用弱水溶性强，能达到血浆高浓度，以快速控制症状生物半衰期短