慢性肺部疾患

慢性肺部疾患第1页，共47页，2023年，2月20日，星期一CLD通常婴儿由于RDS或其他问题需要气管内插管通气，尤其需要较高的通气压力和高浓度氧时，造成在恢复期持续氧依赖和肺部X-线有粗糙网状改变。

第2页，共47页，2023年，2月20日，星期一CLD支气管肺发育不良

BronchopulmonaryDysplasia(BPD)早产儿慢性肺功能不全

ChronicPulmonaryInsufficiencyofPrematurity（CPIP）Wilson-Mikity综合征

Wilson-MikitySyndrome第3页，共47页，2023年，2月20日，星期一支气管肺发育不良

BronchopulmonaryDysplasia

(BPD)

第4页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的定义-1经典的BPD由Northway在1967年首次提出,主要是指RDS的早产儿,机械通气后仍需持续辅助用氧超过28d,同时胸片异常。*Northway-WH;etal.Bronchopulmonarydysplasia.N-Engl-J-Med.1967Feb16;276(7):357-68.第5页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的定义-2氧需求超过纠正胎龄36周*.

*Shennan-AT;etal.Pediatrics.1988Oct;82(4):527-32.

纠正胎龄达到36周的婴儿由于持续氧依赖或机械通气需求而不能出院，或虽能出院但仍需吸氧或通气支持的婴儿所患的呼吸系统后遗症。

－－Avery’sDiseaseofNewborn(7ed)第6页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的发生率因人群特点、诊断标准和临床治疗不同而不同。与出生体重和孕周成负相关,

700－800g发生率为75％

1250－2500g发生率为13％。由于24-26周龄早产儿的成活率提高,故BPD的发生率有上升趋势。第7页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的发生率与出生体重之间的关系出生体重（g）总的活产儿需要机械通气且生存超过28天伴有CLD（％）500~750151114

74（62）751~1000153123

44（36）1001~125016194

6（6）1251~150016046

2（4）>/p>

0

第8页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的发生率与孕周之间的关系发病率与胎龄的关系(1988-1997)第9页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的发病机理第10页，共47页，2023年，2月20日，星期一可能机制早产儿肺结构、生理特点及易感性感染和炎性损伤气压伤容积伤氧中毒其他第11页，共47页，2023年，2月20日，星期一早产－呼吸衰竭－机械通气容量伤、气压伤氧中毒炎症介导的弹性蛋白酶/蛋白酶抑制物失衡肺血流增加肺水肿急性肺损伤

炎症反应PDA液体摄入过多宫内／生后感染多形核细胞被激活吸入高浓度氧缺乏抗氧化系统营养缺乏过度的潮气量肺顺应性下降血管损伤：通透性增加平滑肌增生血管床减少间质损伤：纤维结合素弹性蛋白酶肺泡间隔

气道损伤：上皮化生平滑肌增生粘膜分泌增加肺水肿肺动脉高压纤维化肺泡－毛细血管减少气道阻塞肺气肿－肺不张ChronicLungDisease第12页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的病理改变第13页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的病理阶段

Stage1:

与严重RDS难以区分(1-3d).

Stage2:

双肺明显密度增高影(4-10d).

Stage3:

进入慢性肺病变期，密度增高影中可见囊性透亮区(10-20d).

Stage4:

广泛条索状透亮区、条状密度增高影伴用可变性心脏增大(>1m).

－－NewEnglJMed1967;276:357第14页，共47页，2023年，2月20日，星期一BPD的临床表现第15页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现早产儿多见，基础病造成呼吸功能衰竭出现BDP后，虽然原发病好转，但是患儿仍然不能脱离机械通气和需要吸氧，甚至要求更高的参数，并产生依赖慢性肺功能不全―－气促、咳嗽、喘息和青紫经常反复肺部感染、呼吸道分泌物增多而加重呼吸困难、导致肺功能恶化。第16页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现喂养困难和误吸是CLD患儿另外重要表现生长发育明显落后，体重增长缓慢易合并骨质疏松轻症可在2～3月后病情逐渐恢复重症常需要数月、甚至数年的机械通气，部分病人发展成肺动脉高压、肺心病、右心功能不全，病死率很高。第17页，共47页，2023年，2月20日，星期一诊断有两个通常用的标准:

氧需求超过28天伴有异常X线改变,

氧需求超过纠正胎龄36周用上述两个标准，在生后2年内发生肺部有异常改变的机率分别为37％和63％第18页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床常用标准生后第一周内至少用过3天机械通气，发展呈慢性呼吸窘迫，且持续超过28天，需要吸氧超过28天以维持PaO2>50mmHg，胸片有持续存在的两肺条索状密度增高影，伴不规则透亮区域。第19页，共47页，2023年，2月20日，星期一诊断－－分期Stage1:

与严重RDS难以区分(1-3days)Stage2:

双肺明显密度增高影(4-10days)Stage3:

进入慢性肺病变期，密度增高影中可见囊性透亮区(10-20days)Stage4:

广泛条索状透亮区、条状密度增高影伴用可变性心脏增大(>1month).

－－NewEnglJMed1967;276:357-368第20页，共47页，2023年，2月20日，星期一诊断－－分级Weinstein分级法1级：轻度不明确的混浊、模糊2级：有明确的线网状模糊影，中内带为主3级：更加促的线网状模糊影，扩展到外带4级：除3级改变外，有非常小的但可看得出囊状影5级：囊状透亮区比4级多，密度增高区与囊状透亮区相等6级：囊状透亮区比密度增高区大，肺呈囊泡样改变

----PediatrPulmonol1994,18:284-289第21页，共47页，2023年，2月20日，星期一诊断4个特征性改变综合评分来评估肺部病变的严重性

双肺过度扩张肺气肿(包括囊泡形成),

间质改变（纤维化）心血管异常双肺透亮度差、呈毛玻璃状,代表肺泡和毛细血管间隔炎性渗出、水肿、基膜增厚和肺不张也是BPDX线特征性表现。第22页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗呼吸支持营养支持、限制液体入量和使用利尿剂糖皮质激素的应用气管扩张剂的应用RSV高效价免疫球蛋白其他第23页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗激素治疗是主要治疗但有制剂、时机和剂量问题激素适应征可考虑使用激素Failuretoweanfromventilator,orPreterminfantswithpersistingoxygenandventilationrequirements>7daysofage.

除外下列因素引起的呼吸道症状恶化Infection,PDA,orETtubeobstruction.第24页，共47页，2023年，2月20日，星期一药理作用

降低毛细血管通透性抑制肺部炎症反应增加血清维生素A浓度和表面活性物质合成改善肺功能,有利于撤离呼吸机地塞米松第25页，共47页，2023年，2月20日，星期一地塞米松小剂量用法：

0.15mg/kg/day12hourlyfor72hrs0.10mg/kg/day12hourlyfor72hrs0.05mg/kg/day12hourlyfor48hrs0.02mg/kg/day12hourlyfor48hrs如果无反应可重复疗程或改用大剂量用法0.5mg/kg/dayin2divideddosesfor3days.0.3mg/kg/dayin2divideddosesfor3days.0.2mg/kg/dayin2divideddosesfor2days.0.1mg/kg/dayin2divideddosesfor2days.0.05mg/kg/dayin1dosefor4days减量后病情加重可延长疗程第26页，共47页，2023年，2月20日，星期一地塞米松Earlysteroids(<96hours)

所有机械通气均给激素，导致部分患儿没有必要地接受激素并增加肠穿孔的发生率。Intermediatesteroids(day7-14)

有CLD高危因素患儿接受激素治疗,通常容易撤机和减少氧依赖

Latepost-natalsteroids(>3weeks)第27页，共47页，2023年，2月20日，星期一地塞米松生后早期(<96h)用好处在于可以早期拔管，减少CLD的发生,和纠正胎龄36周时的死亡率和CLD的发生率,减少PDA和肺气漏。不增加新生儿死亡率、感染、严重ROP,严重IVH,PVL,NEC和肺出血。副作用是胃肠道出血和小肠穿孔。第28页，共47页，2023年，2月20日，星期一地塞米松生后中期(7-14d)使用28天时的死亡率降低纠正胎龄36周时的死亡率和CLD的发生率降低易于早期拔管对气胸、严重ROP和NEC影响不大副作用包括高血压、高血糖、胃肠道出血、肥厚性心肌病和感染第29页，共47页，2023年，2月20日，星期一地塞米松生后后期(>3w)使用激素好处包括：7天或28天拔管困难的发生率下降36周时的CLD的发生减少出院后家庭氧依赖减少

对死亡率无影响.

不增加感染、NEC和胃肠道出血的危险性。短期副作用包括高血压、高血糖和糖尿。第30页，共47页，2023年，2月20日，星期一副作用有：高血压(9%)

高血糖(44%)

胃肠道出血和穿孔(8%)

心肌肥厚(23%)

感染，肾上腺功能抑制

影响神经系统发育地塞米松第31页，共47页，2023年，2月20日，星期一地塞米松对神经系统的影响氟和亚硫酸盐体外实验：少突胶质细胞雪旺氏细胞髓鞘脑白质DEX氟亚硫酸盐－－－第32页，共47页，2023年，2月20日，星期一激素治疗对下列预后的影响

(回顾10个随机对照研究)预后生后使用激素对照P值95％可信限存活78.876.70.03-0.10,0.05脑性瘫痪21.915.60.06-0.02,0.13大运动障碍26.920.80.03-0.06,0.12无脑瘫存活62.565.00.01-0.07,0.10无大运动障碍存活60.060.80.01-0.08,0.10第33页，共47页，2023年，2月20日，星期一治疗甲基强地松龙代替地塞米松静脉用药，Q6h，9天疗程

0.6mg/kg.次x3天

0.4mg/kg.次x3天

0.2mg/kg.次x3天疗效无差别但CPL的发生率下降；体重增长率要高且需要胰岛素治疗的患儿要少第34页，共47页，2023年，2月20日，星期一预后呼吸系统:

CLD患儿肺功能的特征：肺顺应性降低,肺阻力增加和呼吸功增加持续氧气和通气需求住院时间延长需要在家用氧需要额外治疗:激素和利尿剂肺动脉高压(继之出现肺心病和死亡)生后第一年由于呼吸道感染而恶化,特别是RSV感染增加气道高反应性的发生率第35页，共47页，2023年，2月20日，星期一预后神经系统发育

伴有BPD的患儿：认知功能差、发育迟缓和学习能力差的发生率较高生长发育

生长发育落后（体重和身高）是由于：能量需求增加、医源性的液体限制第36页，共47页，2023年，2月20日，星期一预防1产前母亲使用皮质类固醇或联合使用促甲状腺释放激素，减少RDS发生。早期使用肺泡表面活性物质。出生后激素治疗。避免早产儿液体负荷过度。第37页，共47页，2023年，2月20日，星期一预防2早期使用CPAP（鼻塞CPAP，温化和湿化）避免早产儿氧中毒合理使用常规机械通气用较高的呼吸频率(60bpm)和较低的吸气时间(0.3-0.35秒),能够维持PaCO2(40-60mmHg)；同步通气；维持PaO260-80mmHg或氧饱和度90-95%.建议使用高频振荡通气有PDA患儿用消炎痛治疗较少机械通气时间第38页，共47页，2023年，2月20日，星期一可能有预防作用使用高频噴射通气使用常规肌松剂抗氧化剂(SOD)VitaminA的使用第39页，共47页，2023年，2月20日，星期一Wilson-Mikity综合征第40页，共47页，2023年，2月20日，星期一Wilson-Mikity综合征1960年Wilson和Mikity首先报道并以他们的名字命名的一组发生在小早产的迟发性呼吸窘迫。又称为肺成熟障碍(pulmonarydysmatury)有人认为是早产儿慢性肺功能不全（CPIP）的特殊类型第41页，共47页，2023年，2月20日，星期一Wilson-Mikity综合征特征多见于早产儿，尤其是30周以前。出生体重大多小于1500g。出生后无RDS。生后1～4周出现呼吸急促、呼吸暂停、青紫和胸廓内陷。它们可