病理生理学第3章1水钠失衡

水、电解质代谢障碍概述水钠代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍目前一页\总数五十三页\编于十一点机体内环境恒定细胞外液理化特性的相对恒定―维持正常生命活动的基本条件容量和分布渗透压离子浓度和比值电中性酸碱度（pH）温度水、电解质平衡—酸碱平衡—体温恒定目前二页\总数五十三页\编于十一点体液水+溶质，约占体重60%细胞内液40%组织间液15%血液5%细胞外液20%体液容量及分布40%透细胞液2%目前三页\总数五十三页\编于十一点体液中的电解质阳离子阴离子细胞外液Na+K+Ca++Mg++Cl-HCO3-SO42-HPO42-有机酸细胞内液K+Mg++Na+Ca++HPO42-蛋白SO42-HCO3-Cl-组织间液、血浆不同在于蛋白含量目前四页\总数五十三页\编于十一点体液渗透压体液渗透压取决于体液中溶质分子及离子的数目正常血浆渗透压＝阳离子(151)＋阴离子(139)＋非电解质(10)＝300mmol/L(280—310mmol/L)晶体渗透压（电解质）胶体渗透压（蛋白质）

血浆内蛋白质(>50g/L)>>>电解质(<10g/L)

但由蛋白质产生的渗透压仅占血浆总渗透压的1/200目前五页\总数五十三页\编于十一点渗透作用示意图NaH2OH2OH2OH2ONaH2OH2ONa目前六页\总数五十三页\编于十一点体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)细胞内液(40%)细胞外液(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱目前七页\总数五十三页\编于十一点水、电解质代谢障碍概述水钠代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍目前八页\总数五十三页\编于十一点摄入ml饮水1000-1300食物水700-900代谢水300合计2000-2500排出（ml）排尿1000-1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便150合计2000-2500钠水出入平衡

水平衡：概述(1)目前九页\总数五十三页\编于十一点钠平衡：体钠分布45mmol/kg骨（40%）细胞外液（50%）130-150mmol/L(血浆)细胞内液（10%）10mmol/L

体钠食盐肾多摄多排少摄少排不摄不排概述(1)90%汗、粪钠水出入平衡

目前十页\总数五十三页\编于十一点体液平衡的调节调节因素来源原因功能渴觉中枢概述(2)下丘脑血浆渗透压↑血容量↓刺激渴感→饮水行为（维持水平衡）ADH下丘脑血浆渗透压↑血容量↓远端小管重吸收水（维持水平衡）目前十一页\总数五十三页\编于十一点体液平衡的调节调节因素来源原因功能醛固酮心房肽概述(2)肾上腺皮质血容量↓远端小管保钠排钾（维持钠平衡）心房肌急性血容量↑血钠↑

AngⅡ↑肾素↓维持抗醛固酮钠抗AngⅡ平衡血管紧张素ⅡRAAS血容量↓Ald分泌↑肾重吸收Na↑（维持钠平衡）目前十二页\总数五十三页\编于十一点血浆渗透压↓

血容量↓血浆渗透压↑渴觉中枢、ADH保水渴觉中枢、ADH醛固酮

保钠1%4%概述(2)体液平衡的调节2-3%10-15%5-10%目前十三页\总数五十三页\编于十一点低钠血症高钠血症正常钠血症

低钠量正常

高

低容量正常高低容量性高钠血症等容量性高钠血症高容量性高钠血症低容量性正常钠血症低容量性低钠血症等容量性低钠血症高容量性低钠血症高容量性正常钠血症水中毒

低渗性脱水盐中毒高渗性脱水

水肿

等渗性脱水水钠代谢障碍的分类目前十四页\总数五十三页\编于十一点脱水(dehydration)

体液量明显减少（丢失体液量至少超过体重的2%）并出现一系列机能和代谢变化的一种病理过程。脱水低渗性脱水（低容量低钠血症）

高渗性脱水（低容量高钠血症）

等渗性脱水目前十五页\总数五十三页\编于十一点脱水类型及其主要特征

类型水钠丢失比例

血浆渗透压血清钠浓度

(mmol/L)

(mmol/L)

高渗性低渗性等渗性失水>失钠>310>150失水<失钠<280<130等比例丢失280～310130～150目前十六页\总数五十三页\编于十一点低渗性脱水

Hypotonicdehydration

（低容量低钠血症）伴细胞外液↓的低钠血症:

特征:

①失钠?失水

②血钠浓度?

③血浆渗透压?

><130mmol/L<280mmol/L低渗性脱水目前十七页\总数五十三页\编于十一点(1)原因及机制体液（等渗或低渗液）排出＋单纯补水原因机制●肾外原因

经消化道、皮肤、体腔低渗性脱水●肾性原因

长期限钠利尿肾脏疾患肾上腺皮质功能不全

目前十八页\总数五十三页\编于十一点(2)对机体的影响失液+补水失钠>失水(细胞外低渗)早/轻ADH↓水吸收↓尿不少醛固酮↑钠吸收↑细胞外液细胞内液↑水血浆渗透压↑血容量↑机体代偿机制低渗性脱水晚/重ADH↑水吸收↑尿少目前十九页\总数五十三页\编于十一点对机体的影响体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿循环衰竭脱水貌尿？尿钠？低渗性脱水临床表现：细胞外脱水目前二十页\总数五十三页\编于十一点高渗性脱水Hypertonicdehydration（低容量高钠血症）伴细胞外液↓性高钠血症

特征:

①失水?失钠

②血钠浓度?

③血浆渗透压?>>150mmol/L>310mmol/L高渗性脱水目前二十一页\总数五十三页\编于十一点(1)原因和机制纯水或低渗液丢失过多入水↓出水↑单纯失水：皮肤（发热）、肺、肾（尿崩症）丧失低渗液：消化道、皮肤（大汗）、肾（渗透性利尿）高渗性脱水水源、渴感、饮水行为障碍目前二十二页\总数五十三页\编于十一点(2)对机体的影响失钠<失水细胞外液高渗ADH↑水吸收↑口渴感饮水↑细胞外液水细胞内液↓血浆渗透压↓血容量↑机体代偿机制高渗性脱水目前二十三页\总数五十三页\编于十一点口渴强烈晚/重：循环衰竭对机体的影响细胞外液血浆细胞内液体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液早/轻：ADH↑CNS功能障碍（脑出血）脱水热晚/重：醛固酮↑高渗性脱水临床表现：细胞内脱水目前二十四页\总数五十三页\编于十一点等渗性脱水

isotonicdehydration

血钠浓度正常的细胞外液↓:

特征:

①失钠?失水

②血钠浓度?

③血浆渗透压?

等渗比例正常正常等渗性脱水目前二十五页\总数五十三页\编于十一点(1)原因和机制丢失等渗液等渗性脱水大量消化液丢失大量胸腹水大面积烧伤等等渗性脱水目前二十六页\总数五十三页\编于十一点(2)对机体的影响细胞外液丢失血容量↓ADH↑醛固酮↑钠水重吸收↑等渗性脱水机体代偿机制血容量↑目前二十七页\总数五十三页\编于十一点脱水间的相互关系等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水不处理目前二十八页\总数五十三页\编于十一点高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水渗透压＞310mmol/L＜280mmol/L280～310mmol/L体液移动方向内→外外→内无移动体液丢失情况胞内重胞外轻胞外重胞内轻胞外为主胞内不明显主要症状细胞脱水征(口渴、脱水热)组织脱水征外周循环衰竭组织脱水征外周循环衰竭重症：细胞脱水征死因CNS功能障碍休克、肾衰休克、肾衰三型脱水比较目前二十九页\总数五十三页\编于十一点处理原则高渗：补充水分，口服为主，必要时静脉输入（葡萄糖液为主，适当补充生理盐水）低渗：口服或静脉补充等渗盐水，必要时3％盐水等渗：输注1/2~2/3等渗氯化钠溶液防治原发病，去除病因目前三十页\总数五十三页\编于十一点水肿edema过多液体在组织间隙

或体腔

内积聚积水hydrops（二）水肿(Edema)（高容量性正常钠血症）目前三十一页\总数五十三页\编于十一点水肿局部性全身性心性、肝性、肾性营养不良性、特发性炎性、淋巴性、血管神经性分类按分布范围按发生原因皮下水肿、肺水肿、脑水肿、喉头水肿、视乳头水肿、按部位anasarcaedemalocaledema目前三十二页\总数五十三页\编于十一点

组织间液

体液

（60%）细胞内液（40%）血浆组织间隙（水肿）

体腔（积水）回收渗出摄入排出体内外液体交换血管内外液体交换失平衡失平衡回收排出细胞外液（20%）机理目前三十三页\总数五十三页\编于十一点毛细血管血管血压23组织静水压-2血浆胶渗压25组织胶渗压8有效流体静压

25有效胶体渗透压17实际滤过压8—组织液生成过多

1.血管内外液体交换失平衡机理目前三十四页\总数五十三页\编于十一点（1）毛细血管流体静压↑（2）血浆胶体渗透压↓（3）微血管壁通透性↑（4）淋巴回流受阻血管内外液体交换失衡的机制和原因目前三十五页\总数五十三页\编于十一点（1）毛细血管流体静压↑内压↑有效滤过压↑组织液生成↑原因右心衰竭全身水肿局部水肿肺水肿左心衰竭肿瘤压迫血栓阻塞静脉回流受阻淤血静脉压升高毛细血管压升高炎性水肿动脉充血目前三十六页\总数五十三页\编于十一点血浆胶渗压↓有效滤过压↑原因血浆白蛋白减少白蛋白合成↓(肝病、营养不良)白蛋白丢失↑(肾病)白蛋白消耗↑(慢性感染、肿瘤)（2）血浆胶体渗透压↓目前三十七页\总数五十三页\编于十一点通透性↑血浆胶渗压↓组织胶渗压↑蛋白漏出原因血浆蛋白含量↓组织液蛋白含量↑（3）微血管壁通透性↑炎症(感染,创伤,化学或昆虫咬伤)变态反应(过敏)缺氧、酸中毒损伤微血管壁通透性↑释放炎症介质目前三十八页\总数五十三页\编于十一点淋巴回流↓组织胶渗压↑含蛋白液滞留组织间隙原因寄生虫(丝虫)水肿液蛋白含量高（4）淋巴回流受阻淋巴转移淋巴性水肿淋巴道受阻淋巴管摘除根治手术肿瘤目前三十九页\总数五十三页\编于十一点丝虫病

淋巴回流受阻目前四十页\总数五十三页\编于十一点

组织间液

体液

（60%）细胞内液（40%）血浆组织间隙（水肿）

体腔（积水）回收渗出摄入排出体内外液体交换血管内外液体交换失平衡失平衡回收排出细胞外液（20%）机理目前四十一页\总数五十三页\编于十一点球管平衡和失衡99~99.5%0.5~1%—钠水潴留

2.体内外液体交换失平衡机理目前四十二页\总数五十三页\编于十一点肾排钠水球管失衡钠水潴留或/和(一)肾小球滤过率↓(二)肾小管重吸收↑

球管失衡－体内外液体交换失衡的根本原因目前四十三页\总数五十三页\编于十一点(1)肾小球滤过率↓①广泛的肾小球病变→肾小球滤过面积明显↓GFR↓交感-肾上腺髓质、R-A系统入球小动脉收缩心衰肾病综合症等急性、慢性肾小球肾炎肾小管重吸收未相应减少→排钠、水↓②

有效循环血量(ECBV)↓→肾血流量↓

(glomerularfiltrationrate,GFR)目前四十四页\总数五十三页\编于十一点(2)肾小管重吸收↑

近端小管重吸收钠水④

醛固酮分泌⑤

抗利尿激素分泌①

心房肽分泌

②

肾小球滤过分数③

肾血流重新分布肾小球滤过未相应增加→排钠、水↓远端小管和集合管重吸收钠水目前四十五页\总数五十三页\编于十一点①

心房钠尿肽分泌

(atrialnatriureticpeptide,ANP)ANP分泌↓近端小管重吸收钠水↑抑制醛固酮分泌作用减弱抑制近端小管重吸收钠作用减弱有效循环血量(ECBV)

↓心衰肾病综合症等目前四十六页\总数五十三页\编于十一点FF

=RBF(600)GFR(125)20%交感神经兴奋↑ECBV↓入球小动脉粗而短

收缩+出球小动脉细而长

收缩+++RBF(300)FF=

GFR(125)RBF(600)20%GFR：肾小球滤过率RBF：肾血流量②肾小球滤过分数(filtrationfraction,FF)30%GFR(65)GFR(90)目前四十七页\总数五十三页\编于十一点FF无蛋白液滤出肾小管周围毛细血管血浆蛋白浓度钠水重吸收增多

有效循环血量减少

肾小管周围毛细血管血流量RBF交感神经入球A收缩出球A收缩滤过压GFR目前四十八页\总数五十三页\编于十一点近髓肾单位皮质肾单位重吸收强重吸收弱③肾血流重分布90％血流10％血流ECBV↓交