甲状腺手术相关喉神经的应用局解、显露修改

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武汉市第十一医院普通外科柳德兵喉返神经、甲状旁腺的损伤及防治PreventionandCureofRecurrentLaryngealNerveandParathyroidInjuries目前二页\总数二十八页\编于十六点喉返神经损伤发生率近年来甲状腺疾病呈明显的上升趋势，需要外科手术干预也随之增多。依据指南行甲状腺疾病的专科化治疗势在必行，然而外科手术的并发症：喉返神经及甲状旁腺的损伤是不容忽视的问题。据Wanger等报道甲状腺手术中RLN损伤的发生率为5.9%，国内报道为1.2-11%。熟悉解剖、精细操作是降低术中RLN损伤的关键所在。目前三页\总数二十八页\编于十六点一、喉返神经（RLN）解剖喉返神经行程喉返神经与周围组织关系喉返神经与甲状腺下动脉关系目前四页\总数二十八页\编于十六点喉返神经(RLN)行程RLN发自迷走神经，沿气管食管沟上行，通常在甲状腺下动脉前、后以及分支间走行，至咽下缩肌下缘。于甲状软骨前下方，环甲关节后方入喉，称为喉下神经，其运动纤维支配喉肌（环甲肌除外），感觉纤维分布于声门裂以下的喉粘膜。后面观目前五页\总数二十八页\编于十六点

喉返神经(RLN)行程前面观

左RLN行程长、位置深、多在下A后方与其交叉。右RLN行程短、位置较浅，多在下A前方与其交叉或行于动脉两分支之间。甲状软骨下方可作为显露RLN的标志，但RLN由于解剖变异，存在多个入喉点。沿下极气管食管沟向上解剖至入喉位置，能够较安全切除甲状腺。特别注意：巨大或多次手术致喉返神经解剖位置异常，或因粘连、肿块牵连，实际位置可能较浅。目前六页\总数二十八页\编于十六点RLN与周围结构的关系

目前七页\总数二十八页\编于十六点RLN与甲状腺、韧带、淋巴结的关系目前八页\总数二十八页\编于十六点RLN与甲状腺、韧带、淋巴结的关系

目前九页\总数二十八页\编于十六点N与下A的关系

纵横交叉安全型危险型临床意义（相交位置约在侧叶中下1/3交界处的后方）目前十页\总数二十八页\编于十六点RLN与Zuckerkandl结节的关系位置出现率

临床意义目前十一页\总数二十八页\编于十六点喉不返神经(NRLN)(Nonrecurrentlaryngealnerve)

不常见，非常重要的变异。由迷走神经颈段发出后直接进入环甲膜。返性与非返性喉返神经并存较罕见。右侧多见，常伴有右侧食管后锁骨下动脉。通常为无名动脉分支的右锁骨下动脉从左锁骨下动脉远端发出，使得胚胎发育时右喉返神经没有血管可以绕行。目前十二页\总数二十八页\编于十六点喉不返神经(NRLN)RLN缺如要想到NRLN存在颈A—喉之间横行条索勿轻易切断甲状腺良性病，体积小伴声嘶者，要警惕胸廓畸形、内脏移位者NRLN发生率高发现NRLN已切断，要及时吻合，并使用糖皮质激素、VitB1、VitB12等目前十三页\总数二十八页\编于十六点寻找喉返神经方法甲状腺下动脉下方：切除腺叶前暴露RLN。自下而上，以甲状腺下动脉为标志，气管食管沟内由浅入深。入喉处：因入喉平面处甲状腺侧悬韧带固定于气管和环状软骨侧方，位置较恒定，若寻找困难，可在甲状软骨下方约0.5cm左右RLN入喉处向下寻找。峡部：甲状腺难以向前翻转，从外侧难以暴露神经时，可切断峡部将侧叶向前外方翻转，暴露气管食管沟，紧贴此沟内可找到RLN。右侧喉返神经可在颈动脉鞘内侧肿大淋巴结标志目前十四页\总数二十八页\编于十六点解剖喉返神经注意要点探查入路：甲状腺下动脉附近是寻找RLN最常用点，尽管RLN与甲状腺下动脉存在多种走行关系，但该动脉解剖标志显著。活体形态辨认：1-2mm、纵行于气管食管沟内、白色或银白色、鲜亮光泽、松弛。显露长度：根据手术情况具体而定。需气管食管沟淋巴清扫时，显露全程是必要的，但可能引起暂时性功能障碍。操作技巧：仔细耐心、钝性分离探查、热传导、避免动作粗暴和盲目钳夹。处理甲状腺悬韧带时应避免过深分离结扎。RLN于环甲关节后方入喉处通常有一细小滋养血管，解剖此处时常有出血，避免过深结扎及电凝。游离腺体背侧及下极时，注意肿块过大致神经移位。喉返神经变异较多。目前十五页\总数二十八页\编于十六点喉返神经损伤原因病理分型（肿瘤侵犯）手术方式及手术次数喉返神经常规显露

显露RLN在甲状腺全切除中可显著降低喉返神经的损伤率，但不能盲目及刻意追求全程暴露手术操作习惯（熟练、规范、精细）神经解剖异常目前十六页\总数二十八页\编于十六点单侧喉返神经损伤治疗药物治疗：神经营养药、糖皮质激素、扩管药物理疗声音训练喉返神经减压术（效果较明显）喉返神经端端吻合术目前十七页\总数二十八页\编于十六点甲状旁腺局解

甲状旁腺最常见于甲状腺侧叶背面真假被膜间，一般直径大小为3-6mm，浅黄色至棕红色，每一侧各两枚。上甲状旁腺位置多较固定，一般位于环甲间隙至甲状腺上中1／3之间，而下甲状旁腺变异较大，除了约42％位于甲状腺侧叶中下外，还可位于甲状腺下极至纵隔内、胸腺内以及其他位置。目前十八页\总数二十八页\编于十六点甲状旁腺术中保护甲状旁腺的解剖定位及外观识别技术：根据解剖标志“环甲间隙”、“Zuekerkandl结节”、“甲状腺下动脉”等解剖甲状腺侧叶背面，依据甲状旁腺的颜色、形态、血供等识别甲状旁腺甲状旁腺被膜的精确解剖：紧贴甲状腺真被膜使用神经剥离器推移甲状旁腺，或采用超声刀、锐性刀具分离，避免使用电刀等对甲状旁腺及其周围组织的直接操作，保存甲状旁腺与假被膜之间的黏附关系甲状旁腺的血供保护及精确止血技术：紧贴甲状腺真被膜凝闭或结扎甲状腺上、下动脉的二、三级分支，保护甲状旁腺血供，必要采用显微技术以及双极电凝精确控制剥离甲状旁腺过程中的出血。目前十九页\总数二十八页\编于十六点甲状旁腺损伤后治疗甲状旁腺自体移植术将切下的甲状旁腺切成薄片移植于颈深肌肉或其他部位肌肉内，将永久性甲状旁腺功能减退变为暂时性功能低下饮食疗法药物治疗钙剂、镇静剂、维生素D3、浓鱼肝油丸和活性维生素D、双氢速固醇、镁剂、中药目前二十页\总数二十八页\编于十六点目前二十一页\总数二十八页\编于十六点现状2013年：普通外科甲状腺专业组甲状腺专业科室我院主要采用小切口+超声刀、腔镜下良性肿瘤切除术（选择病例）。主要手术方式：全/近甲状腺切除术、甲状腺腺叶全切术或患侧腺叶+峡部切除术目前二十二页\总数二十八页\编于十六点目前二十三页\总数二十八页\编于十六点目前二十四页\总数二十八页\编于十六点甲状腺手术精髓甲状腺解剖层次很重要（暴露充分“屋顶或腔镜手术空间建立”）甲状腺精准被膜解剖技术甲状腺上