急性心肌梗死诊断及治疗进展

急性心肌梗死诊断及治疗进展第1页，共37页，2023年，2月20日，星期一心肌梗死（MI）心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断心肌发生严重而持久地缺血、缺氧心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰第2页，共37页，2023年，2月20日，星期一[病因和发病机制]基本病变：冠状动脉粥样硬化管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断>1h心肌梗死第3页，共37页，2023年，2月20日，星期一常见诱发血供进一步加重的情况1、血供急剧中断:斑块破溃、出血、血栓形成、血管痉挛冠脉急性闭塞2、CO骤降冠脉血流量减少：休克、脱水、出血、严重心律失常3、左室负荷剧增、心肌氧耗量增加：劳累、激动、血压剧增4、血液粘附性增高:饱餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度，血小板粘附性增高血栓形成第4页，共37页，2023年，2月20日，星期一[病理]一、血管病变血管狭窄>75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN第5页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、心肌病变冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润6~8周——瘢痕愈合全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤第6页，共37页，2023年，2月20日，星期一[临床表现]与MI大小、部位、侧支循环有关一、先兆：其中不稳定性心绞痛最突出，要特别注意频发、剧烈、持久、药物无效的心绞痛尚可伴有胸闷、心悸，乏力、恶心、呕吐、BP，ECG等变化。第7页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、症状1、心前区疼痛特点：重、长、汗、怕。注意：非典型部位的AP，老年人可为无痛性MI（休克，HF）2、全身症状：发热（1周，38℃）3、消化道症状：恶心、呕吐、上腹痛第8页，共37页，2023年，2月20日，星期一4、心律失常（见于75~95%）24h内常见

前壁MI：室性；当伴AVB时表明梗死面广，病情重下壁：传导阻滞警告性室性心律失常，当有以下表现时：频发室早（>5次/分）、成对室早或短阵室速、多源性室早、R-ON-T室早均有发生室颤、猝死可能。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期一5、低血压和休克表现：疼痛缓解后①收缩压仍<80mmHg或原有高血压收缩压下降>80mmHg；②伴有烦躁不安、皮肤湿冷，脉细速、多汗、少尿，神志迟钝原因：心肌坏死，CO下降*神经发射，周围血管扩张

第10页，共37页，2023年，2月20日，星期一6、心力衰竭原因：心梗后心脏缩舒功能明显减弱，以及收缩不协调表现：主要表现为左心衰当右室梗死可表现为右心衰，BP下降第11页，共37页，2023年，2月20日，星期一三、体征1、心脏体征：心脏扩大，心率快，心包摩擦音，心尖部收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音—乳头肌功能不全，各种心律失常2、血压：降低3、心衰、心律失常、休克体征第12页，共37页，2023年，2月20日，星期一实验室和其他检查一、ECG：1、特征性改变：宽而深的Q波——病理性Q波——坏死ST段抬高呈弓背向上型————损伤T波倒置———————————缺血第13页，共37页，2023年，2月20日，星期一2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，

R波减低数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形第14页，共37页，2023年，2月20日，星期一心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8第15页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、放射性核素：TC——坏死心肌结合——热点TI——与正常心肌结合——冷点三、UCG：作用：了解室壁运动，左室功能乳头肌功能，室壁瘤四、实验室检查：1、WBC增高，ESR增快游离脂肪酸增高2、血、尿肌红蛋白，肌钙蛋白升高第16页，共37页，2023年，2月20日，星期一心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周第17页，共37页，2023年，2月20日，星期一[并发症]1、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、

V栓塞：肺动脉栓塞第18页，共37页，2023年，2月20日，星期一4、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常第19页，共37页，2023年，2月20日，星期一5、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应第20页，共37页，2023年，2月20日，星期一[治疗]原则：保护和维持心脏功能挽救频死心肌，防止梗死扩大缩小心肌缺血范围处理严重并发症提高生存率，防止SD方法TH+ABC第21页，共37页，2023年，2月20日，星期一监护和一般治疗1、休息：身心休息2、吸氧：间断、持续3、监护（CCU）4、绝对卧床1~2周，2~3周后鼓励下床活动5、低盐低脂饮食6、保持大便通畅、避免用力排便第22页，共37页，2023年，2月20日，星期一二、解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛第23页，共37页，2023年，2月20日，星期一三、再灌注治疗发病6小时内，使闭塞冠脉再通，心肌得以再灌注，使MI范围缩小，改善预后1、溶栓疗法：静脉：尿激酶，20万静推，100~150万静滴（30分钟内）冠脉：4万推入，30~50万（30~60分钟）目前不主张。重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30分）第24页，共37页，2023年，2月20日，星期一溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄>70岁，75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压>160/110mmHg5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史第25页，共37页，2023年，2月20日，星期一再通指标一、直接指标冠状动脉造影二、间接指标1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小时）第26页，共37页，2023年，2月20日，星期一2、经皮冠脉内成形+支架植入术

（PTCA+S）适用于溶栓失败后或有溶栓禁忌症者类型：急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内第27页，共37页，2023年，2月20日，星期一四、消除心律失常VPB或警告性VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律Vf：非同步直流电复律心动过缓：阿托品AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）快速室上性：药物，同步直流电律第28页，共37页，2023年，2月20日，星期一五、控制休克

补充血容量应用升压药主动脉内球囊反搏

第29页，共37页，2023年，2月20日，星期一六、心衰处理参见心衰治疗

第30页，共37页，2023年，2月20日，星期一七、其他处理：促进心肌细胞代谢、极化液疗法

β-阻滞剂，CCB，ACEI，抗凝疗法第31页，共37页，2023年，2月20日，星期一右室梗死的处理右室MI+低血压，无左心衰表现时1.扩容——24小时补液量3~6L——PWP达15~18mmHg2.禁用利尿剂和扩血管药物[AlthoughvolumeloadingisacriticalfirststepinthemanagementofhypotensionassociatedwithRVischemia,inotropicsupport(inparticular,dobutaminehydrochloride)shouldbeinitiatedpromptlyifcardiacoutputfailstoimproveafter0.5to1Loffluidhasbeengiven.]第32页，共37页，2023年，2月20日，星期一[预后]

无并发症——较好有并发症——较差第33页，共37页，2023年，2月20日，星期一[预防]

预防动脉粥样硬化和冠心病冠心病者应长期药物治疗小剂量阿司匹林、双嘧达莫、或噻氯匹定对抗血小板聚集和黏附，预防梗死应用他汀类药物保护内皮细胞功能、抗炎及降脂治疗普及心肌梗死知识，及早发现和治疗第34页，共37页，2023年，2月20日，星期一AHA关于MI的

新诊断标准（00年9月）1、急性MI：1）（1）各种心肌标记物CK、CK-MB、肌球蛋白、cTnT、cTnI典型增高和逐步下降；（2）