慢性肾脏病的护理观察

慢性肾脏病的护理观察第1页，共47页，2023年，2月20日，星期一CKD现状（一）高发病率——10%第2页，共47页，2023年，2月20日，星期一CKD进展影响因素不可变因素年龄性别种族基因ACE基因、血管紧张素原、AT受体、NO合成酶、缓激肽等可控制因素

蛋白尿高血压血糖血脂肥胖高尿酸血症吸烟第3页，共47页，2023年，2月20日，星期一糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因

（西方国家）糖尿病

45%高血压

27%其他15%肾小球肾炎8%不知道/失访5%

糖尿病和高血压狼狈为奸损害肾脏。第4页，共47页，2023年，2月20日，星期一我国慢性肾脏病的病因原发性或继发性的原因：如慢性肾炎、IgA肾病、糖尿病、高血压、尿路结石、梗阻性肾病、多囊肾、系统性红斑性狼疮、肥胖、药物、乙型肝炎。中药：关木通、广防己、青木香、天仙藤、朱砂莲、马兜铃、寻骨风、泽泻、细辛等。含马兜铃酸的常见成药如：龙胆泻肝丸、耳聋丸、甘露消毒丹、排石颗粒、跌打丸、妇科分清丸、止咳化痰丸等。第5页，共47页，2023年，2月20日，星期一CKD现状（二）低知晓率——10%

慢性肾脏病=？慢性肾衰竭=？尿毒症第6页，共47页，2023年，2月20日，星期一慢性肾脏病的定义第7页，共47页，2023年，2月20日，星期一慢性肾脏病的分期0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

肾小球滤过率ml/min/1.73m264％发生率ESRD第8页，共47页，2023年，2月20日，星期一CKD

death心血管并发症；其他并发症慢性肾脏病危险因素的筛查减少CKD的危险因素;

慢性肾脏病危险因素的筛查诊断和治疗;

治疗合并症;

延缓进展估计进展;

治疗并发症;

准备替代治疗透析替代治疗或移植正常人群高危人群

肾衰竭损伤GFRCKD发生发展及干预的模式图

无病早防，有病早治防变。第9页，共47页，2023年，2月20日，星期一CKD现状（二）低知晓率——10%

慢性肾脏病是沉默的杀手第10页，共47页，2023年，2月20日，星期一肾病开始时通常没有症状，当肾脏功能的破坏大于75％时，患者才会出现贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中有尿味、皮肤发暗和头发焦枯等。原因是肾脏具有强大的储备功能。

慢性肾脏病是沉默的杀手第11页，共47页，2023年，2月20日，星期一

肾脏

肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。

正常肾脏重约125～150g,长10～12cm,宽5～6cm,厚3～4cm。第12页，共47页，2023年，2月20日，星期一肾单位

每个肾脏约有100万个肾单位。第13页，共47页，2023年，2月20日，星期一肾脏

通常健肾残存30%以上GFR可维持正常肾功能。第14页，共47页，2023年，2月20日，星期一肾衰病人易误诊、漏诊。患者出现胃口不好的看消化科，贫血的去血液科，头痛去神经科，视力下降去眼科，很少有人想到是肾脏出了毛病。等到肾内科就诊时，肾脏剩余的功能不到正常人的5％，最终只能通过血液透析、腹膜透析或肾移植来维持生命。

慢性肾脏病是沉默的杀手第15页，共47页，2023年，2月20日，星期一慢性肾衰主要临床表现

各系统表现可能的误诊消化系统：厌食，恶心，…….肝炎，胃癌...血液系统:贫血，出血，“再障”,“贫血待查”心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”呼吸系统:气短，“尿毒症肺”间质性肺炎神经系统：尿毒症脑病，周围神经炎癫痫，中风，骨骼系统：肾性骨病“风湿病”,关节炎内分泌系统：PTH增高，…….其它系统：免疫，生殖，皮肤，肌肉，外分泌，各种代谢紊乱：水、电解质、酸碱，氮质血症，…….第16页，共47页，2023年，2月20日，星期一肾脏的功能生成尿液，清除代谢废物、药物和毒物调节体内水、电解质和酸碱平衡内分泌功能，产生某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）一部动力强大的超自动化机器！总之：维持内环境的稳定！第17页，共47页，2023年，2月20日，星期一你的肾脏每天过滤、清洗200L的血液。第18页，共47页，2023年，2月20日，星期一

慢性肾脏病的检查项目尿常规、肾功能、双肾B超、肾穿刺活检肾脏病常伴有心、肺等其他器官的严重损伤。因此，应重视全身各器官的检查。糖尿病是肾脏病恶化的主要因素之一，故应定期检测血糖，并控制在正常范围。高血压常是肾脏病恶化的重要因素，故应定期检测血压。将其控制在合适范围。第19页，共47页，2023年，2月20日，星期一尿常规检查的意义尿常规检查一般包括尿比重、尿蛋白(PRO)、尿糖(GLU)、尿胆红素(BIL)、尿潜血(BLD);尿细胞及管型计数。尿常规对肾炎、肾病综合症、尿路感染等常见肾脏疾病有较大的诊断价值，是一项简便的检测手段。部分肾脏病人没有典型症状，常延误诊断及治疗，尿常规检查有助于发现这些被忽略了的潜在的肾脏疾病。

上呼吸道感染、扁桃体炎、消化道感染极易诱发肾炎，所以对这些患者应于发病后作尿常规检查。高血压病、糖尿病、系统性红斑狼疮等疾病容易导致肾损害，因此这些病人也应定期检查尿常规。第20页，共47页，2023年，2月20日，星期一衡量肾功能的主要指标肾小球滤过率（GFR)：用来提示肾脏还有多少功能，可以从血肌酐的水平估计出来。尿蛋白检测：肾功能受到损伤，蛋白质会漏到尿液中，持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志。血清肌酐(Scr)：肌酐由肌肉代谢产生，因为仅仅通过肾脏排出体外，所以用来反映肾脏排泄功能的好坏，由于肌酐在肾功能丧失一半以上的时候才会增高，一旦检查异常，常提示预后严重。肌酐清除率(Ccr)：正常值为80-120ml/min,随年龄变化而变化。它是目前临床最常用的肾功能检测指标之一，降低程度反映肾损害的程度。血尿素氮（BUN）：尿素氮是血液中正常的代谢废物，在肾功能下降的时候会相应升高，因为它会受到食物中蛋白质的影响，所以必须空腹抽血检查。第21页，共47页，2023年，2月20日，星期一哪些信号提示肾脏疾病?第22页，共47页，2023年，2月20日，星期一

哪些信号提示肾脏疾病?第23页，共47页，2023年，2月20日，星期一慢性肾脏病(ChronicKidneyDisease）

世界范围的公共健康问题发病率高花费高预后差知晓率低患病人数惊人，危害健康严重，防治形势严峻，医疗费用过高。

第24页，共47页，2023年，2月20日，星期一世界肾脏日

2006年2月国际肾脏病学会、国际肾脏病基金联合会每年3月份第2个星期四

第25页，共47页，2023年，2月20日，星期一慢性肾脏病的护理观察要点临床表现的护理观察用药的护理观察饮食的护理观察透析通路的护理观察正确留置化验标本第26页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现的护理观察水肿：与水钠潴留、低蛋白血症等有关。观察部位、程度、有无皮肤破溃和渗液、出入量是否平衡、饮食是否合理、心理状况、消退状况。高血压：高血压与肾病互为因果。观察血压控制状况、有无头晕头痛、预防低血压。降压靶点：蛋白尿<1g/d者，Bp<130/80mmHg；蛋白尿>1g/d者，Bp<125/75mmHg。高脂血症：观察饮食是否合理、有无心梗诱因。蛋白尿：观察尿液泡沫、24小时尿蛋白定量控制状况。正常值：0-0.15g/d，控制在<1g/d或0.5g/d。第27页，共47页，2023年，2月20日，星期一临床表现的护理观察贫血：乏力，观察安全措施是否到位。出血：观察原因、性质、处理效果。恶心、呕吐：观察症状的性质、治疗效果、心理状况。电解质紊乱：观察高钾血症、低钾血症、低钠血症、高磷血症的症状。心衰：观察出入量是否平衡、治疗效果。尿毒症脑病、狼疮脑病：观察神志、抽搐、安全、治疗效果。感染、抵抗力低下：标准预防，观察健康教育落实。肾性骨病:观察关节变化、活动能力、自理能力。血透、腹透并发症：观察有无感染、营养不良、血压血糖不稳定。精神改变第28页，共47页，2023年，2月20日，星期一用药的护理观察激素（静滴甲强龙，口服泼尼松、美卓乐）：抗炎、抗免疫，满月脸、痤疮、水牛背，皮肤菲薄，血糖升高，血压升高，抵抗力下降，骨质疏松。大剂量冲击，避免感染。细胞毒性药物（静滴环磷酰胺，口服骁悉、雷公藤）：多饮水预防出血性膀胱炎，避免感染。抗生素：海正美特、伊曲康唑、加立信、斯沃扩血管保肾（中药、凯时）、蔗糖铁第29页，共47页，2023年，2月20日，星期一用药的护理观察降压药（六种：ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂），洛汀新：咳嗽，长期大剂量应用利尿剂：电解质紊乱、血容量不足致低血压休克。皮下：降钙素、抗凝药、生血药口服药：开同、钙片、活性维生素D、补达秀、爱西特高钾血症的处理：缓慢静滴小苏打100ml，极化液（GS+RI），利尿剂，静推葡萄糖酸钙，血液透析。静脉补钾：高危药物，禁止静推，见尿补钾，浓度，滴速。第30页，共47页，2023年，2月20日，星期一饮食的护理观察医嘱：低盐低脂优质蛋白饮食低盐低脂优质低蛋白饮食备注：低盐饮食：食盐摄入量<3g/d低脂饮食：植物油摄入量<25g/d优质蛋白：肉、蛋、奶、豆制品低蛋白饮食延缓CKD进展第31页，共47页，2023年，2月20日，星期一安全的LPD低蛋白饮食（LPD）是一把双刃剑。长期不安全的低蛋白饮食导致营养不良，进而导致其他不良事件的发生。安全的LPD的三大要点：

保证充足的热量供给；蛋白质摄入量0.6-0.75g/kg/d；优质蛋白质比例不少于50%，通常是50%-60%。第32页，共47页，2023年，2月20日，星期一CKD的营养治疗方案类别分期蛋白质（g/kg/d）酮酸（g/kg/d）能量（kcal/kg/d）透析前非DNCKD1,2期0.830-35CKD3期0.60.12GFR重度下降0.4（如病人耐受）0.2DN显性蛋白尿0.830-35（2型DM肥胖者适当减少）GFR开始下降0.60.12透析后维持性血液透析1.0-1.20.1230-35维持性腹膜透析1.2-1.4第33页，共47页，2023年，2月20日，星期一肾病食品交换份——蛋白质食品交换份中国肾病食品交换份第34页，共47页，2023年，2月20日，星期一中国肾病食品交换份油脂类(10g,90kcal)瓜果蔬菜(200g,50-90kcal)淀粉类(50g,180kcal)坚果类(20g,90kcal)谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal)肉蛋类(50g,90kcal)豆类(35g,90kcal)低脂奶类(240g,90kcal)0-1g4g7g第35页，共47页，2023年，2月20日，星期一利用中国肾病食品交换份快速制定饮食计划计算标准体重：身高（cm）-105计算每日所需总能量及份数计算每天蛋白质摄入量分配食品交换份制定饮食计划第36页，共47页，2023年，2月20日，星期一中国肾病食品交换份的应用步骤5.制定饮食计划：将食物分配至各餐中，并按照交换份随意更换早餐低脂牛奶

250ml鸡蛋60g花卷100g（50g普通米+50g麦淀粉）午餐大米25g淀粉类75g瘦肉

25g叶类蔬菜250g晚餐大米25g淀粉类75g瘦肉25g瓜类蔬菜200g加餐水果200g全日用油

40g全日用盐3～5g蛋白质42g（8.8%）脂肪62g（28%）碳水化合物308g（61.9%）全日总能量1990kcal注：以上食谱可根据“食品交换份”进行等值交换。第37页，共47页，2023年，2月20日，星期一简单的饮食指导模式应用中国肾病食品交换份计算器慢性肾脏病美味速配套餐中国居民膳食宝塔饮食红绿灯手掌法则食物模型第38页，共47页，2023年，2月20日，星期一简单的饮食记忆模式40g蛋白质：1两肉7g主食：3~4两12~16g1个蛋7g油脂：3~4勺

1袋奶7g补充不足：麦淀粉

1斤瓜菜3g1斤水果1g（满足优质低蛋白饮食要求）指导患者记录24小时膳食日记，帮助患者分析。糖尿病肾病以肾病饮食优先第39页，共47页，2023年，2月20日，星期一现实的饮食指导模式提高患者的食欲是前提安全的低蛋白饮食是关键开始肾脏替代治疗是转折点了解烹调技巧、食物成分是重要手段患者营养状况、体力活动、性格喜好是必要信息第40页，共47页，2023年，2月20日，星期一透析通路的护理观察血液透析深静脉置管：颈内静脉置管，股静脉置管，锁骨下静脉置管。临时性血管通路：3-6个月；长期血管通路：数年；永久性血管通路：动静脉内瘘。观察：感染（百多邦），出血、渗血，置管固定，堵塞（血栓形成），拔管后不适，内瘘触诊震颤音、听诊吹风样血管杂音，内瘘保护（留置针，喜辽妥，勿压迫，避免输液、静注、采血、测血压，成熟时间，心功能）第41页，共47页，2023年，2月20日，星期一透析通路的