常见血管活性药物应用

常见血管活性药物应用第1页，共28页，2023年，2月20日，星期一概要血管活性药物主要是指血管扩张剂和收缩剂2大类，前者使血管扩张，后者使血管收缩，被广泛应用于高血压急症、休克、心衰等。这里主要讨论临床上常用的几种血管活性药物：血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、立其丁血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明第2页，共28页，2023年，2月20日，星期一剂量换算微泵注射：25mg加水至50ml，6ml/h=50ug/min静脉滴注：25mg加入250ml，16gtt/min=100ug/min(以每毫升16滴计算)第3页，共28页，2023年，2月20日，星期一一、硝酸甘油【药理作用】

硝酸甘油作为一氧化氮（NO）供体，在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO，使血管平滑肌舒张。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但对不同组织器官的选择性有差别，以对血管平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油扩张了体循环血管及冠状血管，因而具有如下作用：

第4页，共28页，2023年，2月20日，星期一1．降低心肌耗氧量

最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回心血量，降低了心脏的前负荷，心腔容积缩小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂量的硝酸甘油也可显著舒张动脉血管，特别是较大的动脉血管，动脉血管的舒张降低了心脏的射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张力，降低心肌耗氧量。

第5页，共28页，2023年，2月20日，星期一2．扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注

硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄时，缺血区的阻力血管已因缺氧、代谢产物堆积而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力就比缺血区大，用药后血液将顺压力差从输送血管经侧支血管流向缺血区，从而增加缺血区的血液供应

第6页，共28页，2023年，2月20日，星期一第7页，共28页，2023年，2月20日，星期一3．降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性

冠状动脉从心外膜呈直角分支，贯穿心室壁成网状分布于心内膜下。因此，内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力的影响。当心绞痛发作时，因心肌组织缺血缺氧、左室舒张末压增高，降低了心外膜血流与心内膜血流的压力差，因此，心内膜下区域缺血更为严重。硝酸甘油扩张静脉血管，减少回心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。第8页，共28页，2023年，2月20日，星期一4．保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤

硝酸甘油释放NO，促进内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质生成与释放，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用。硝酸甘油不仅保护心肌，减轻缺血损伤，缩小心肌梗死范围，改善左室重构，还能增强人及动物缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导等，减少心肌缺血合并症。

第9页，共28页，2023年，2月20日，星期一【临床运用】硝酸甘油主要用于冠心病心绞痛、心肌梗死、急性左心衰、急性肺水肿、高血压危象等情况。本药小剂量时主要张外周静脉，中等剂量降低心室前负荷，较大剂量有扩张动脉作用，治疗心力衰竭常需用较大剂量。心衰时最理想的使用对象是经洋地黄和利尿剂治疗后，仍有呼吸困难和端坐呼吸，左室充盈压增高＞2．67kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的病人。对于左室充盈压<2．67kPa（20mmHg）

的病人，因可引起低血压和心动过速时反而使心排出量减少，应予注意。

第10页，共28页，2023年，2月20日，星期一硝酸甘油常用量一般为25mg加于5％葡萄糖液250～500ml内，开剂量为10ug／min，视病情可每5～15分钟递增5～10ug／min，有效量为20～200ug／min。

硝酸甘油舌下含服剂量为0.5mg，1-2min起效，疗效可维持20-30min，半衰期为2-4min。第11页，共28页，2023年，2月20日，星期一【不良反应】头胀、头痛、心动过速、面红、恶心、低血压，适当减量停药后多能消失。

第12页，共28页，2023年，2月20日，星期一【硝酸甘油的耐药问题】所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加剂量来维持通常的作用。硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正确的口服方式也可在几天或1～2周内出现有效作用减退等现象。第13页，共28页，2023年，2月20日，星期一硝酸酯耐药性机理硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类：代谢性理论，发生于血管平滑肌，即硝酸酯的生物转化减少或NO的活性下降；功能性理论，为血管壁外因素引起，即反向调节机制，包括神经体液因素和血浆容量的增加。后者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用，所以又称为假性耐药，前者则被称为真性耐药。第14页，共28页，2023年，2月20日，星期一防止硝酸酯耐药性产生

硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力学的耐药性。间歇疗法的空白间隔，一般为8～12个小时，避免早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作用。Silber等人证明，采用持续服用ISDN（单硝酸异山梨酸酯）（每12／小时80mg）。会产生抗缺血耐药性，但如果每人服用一次（早上8点）或以偏心方式服用，如早上8点和下午2点，则不发生耐药性。第15页，共28页，2023年，2月20日，星期一【临床应用】小剂量(1-3ug/kg·min）兴奋多巴胺受体，使肾动脉、肠系脉和冠状动脉扩张，对肾动脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中剂量(3-6ug/kg·min）给药兴奋β1受体为主，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量。而大剂量（大于6ug／kg·min）则通过兴奋外周的α受体使血管收缩，外周阻力增加，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。

第16页，共28页，2023年，2月20日，星期一多巴胺常规用量为20-40mg溶于500ml葡萄糖液内静滴，开始为0.5～1.0ug／kg／min，可逐渐增至2～10ug／kg／min利尿合剂：5%GS+多巴胺20mg+立其丁10mg+速尿60mg第17页，共28页，2023年，2月20日，星期一【不良反应】1）心动过速：为药物对心脏民受体的兴奋作用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增快。2）室性心律失常：也是药物对β受体的兴奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用药剂量或加用利多卡因。

第18页，共28页，2023年，2月20日，星期一3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量给药，兴奋外周α受体所致，不利于心力衰竭的治疗，但在必须使用大剂量多巴胺维持血压的情况下，可以在血流动力学的监测下同时给予小剂量硝普钠以降低外周血管阻力，降低心脏的后负荷。

第19页，共28页，2023年，2月20日，星期一五、多巴酚丁胺为选择性β1受体兴奋剂，具有增强心肌收缩力、增加心输的作用。为非洋地黄类正性肌力药物。对外周血管阻力没有影响。具有与多巴胺相似的引起心动过速和室性心律失常的副作用，在较大剂量给药时明显。此外，随着用药时间的延长，多巴酚丁胺的药理作用逐渐减弱，一般持续用药不超过3天，最多不超过一周。

第20页，共28页，2023年，2月20日，星期一多巴酚丁胺20mg加入5％葡萄糖液100ml中，按5～10ug/kg/min静滴，每日总量可达240～480mg，但滴速不宜过快，以免引起头痛、恶心、呕吐、心悸等不良反应第21页，共28页，2023年，2月20日，星期一多巴胺与多巴酚丁胺的选用对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选多巴胺；而心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和动脉压在正常范围的患者则应选用多巴酚丁胺。心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用。第22页，共28页，2023年，2月20日，星期一六、间羟胺（阿拉明）间羟胺（metaraminol）性质较稳定，主要作用是直接激动α受体，对βl受体作用较弱。间羟胺也可被肾上腺素能神经末梢摄取、进入囊泡，通过置换作用促使囊泡中的去甲肾上腺素释放，间接地发挥作用。本品不易被破坏，故作用较持久。短时间内连续应用，可因囊泡内去甲肾上腺素减少，使效应逐渐减弱，产生快速耐受性。长期服用利血平的病人，因交感神经末梢递质耗竭，其作用锐减。第23页，共28页，2023年，2月20日，星期一间羟胺收缩血管，升高血压作用较去甲肾上腺素弱而持久，略增加心肌收缩性，使休克病人的心排出量增加。对心率的影响不明显，有时血压升高反射地使心率减慢，很少引起心律失常；对肾脏血管的收缩作用也较弱，但仍能显著减少肾脏血流量。

第24页，共28页，2023年，2月20日，星期一使用方法10-40mg以5%葡萄糖或生理盐水250ml稀释后缓慢静脉滴入，根据病人的反应调整滴速。极量100mg/次。阿拉明升高血压的同时，会使内脏血管收缩导致缺血，通常与多巴胺合用，通过多巴胺改善内脏供血。第25页，共28页，2023年，2月20日，星期一血管活性药物使用注意休克时使用血管活性药物应着重以下几点：①除非患者血压极低，一时难以迅速补充血容量，可先使用血管收缩剂暂时提高血压以保证重要脏器供血外，无论何种类型休克首先必须补足血容量，以此前提下才酌情使用血管活性药物，特别是应用血管扩张剂更应如此，否则会加剧血压下降，甚至加重休克；②必须及时纠正酸中毒，因为一切血管活性药物在酸性环境下（ph<7．3）均不能发挥应有作用；第26页，共28页，2023年，2月20日，星期一③使用血管收缩剂用量不宜过大，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍和肾缺血，诱发或加剧急性肾功能衰竭。此外，血管收缩过度使外周阻力升高，可增加心脏后负荷，对心功能不良的患者不利；④原无高血压者收缩压以维持在90-100mmHg，高血压者维持在100-120mmHg为好，脉压差维持在20-30mmHg为宜，切忌盲目加大剂量，导致血压过度升高。此外，应密切观察静滴速度和药物浓度，以免造成血压骤升骤降和剧烈波动现象；第27页，共28页，2023年，2月20日，星期一⑤应用血管扩张剂后由于瘀积于毛细血