社保培训-生育保险业务简介

授课人:徐立丽二0一三年七月生育保险相关政策及业务经办工作第一页，共四十一页。一、生育保险的概念、意义及特点生育保险的概念生育保险是通过国家立法规定,职业女性因生育而暂时中断劳动,由国家或单位提供生活保障和物质帮助的一项社会制度。保障了女职工在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健，均衡企业生育费用负担，实行生育期间相关费用的社会统筹。作为五险之一，将其纳入社会保险整体构架之内,以维护女职工的合法权益。

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生育保险的意义

1、企业改革与发展的客观需要2、保障妇女权益的重要措施3、社会保障的重要组成部分4、促进社会文明进步的需要第三页，共四十一页。

1、企业改革与发展的客观需要女职工既要从事生产劳动，又要生儿育女，肩负着两种再生产的使命，需要有相应的社会分担机制和补偿机制，过去这种分担与补偿，局限于用人单位内部。由于行业的差别，使用女职工的数量各个单位并不均衡。女职工多的行业，因生育给企业带来的负担就大，女性就业压力增加。实行生育保险，生育费用社会统筹，有利于均衡企业负担，促进平等市场竞争，缓解女性生育与就业之间的矛盾，促进现代企业制度建立。

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2、保障妇女权益的重要措施国家对于保障妇女在政治经济文化、社会及家庭生活等方面的权利，有许多明确规定。但受利益机制的导向作用影响，有些用人单位钻政策空子，甚至无视国家的法律法规，侵害女职工权益。在市场经济条件下，没有生育保险作为重要措施，女职工的各项权益很难落到实处。第五页，共四十一页。

3、社会保障的重要组成部分长期以来，我国女职工生育待遇中医疗费用支出与公费医疗劳保医疗列支渠道是一致的。实行企业职工基本医疗保险制度以后，基本医疗缴费率测算，没有包含生育、工伤等医疗费用内容，即生育医疗费不在基本医疗保险支付范围。所以女职工生育医疗和产假期间的生育津贴要由生育保险基金支付。第六页，共四十一页。4、促进社会文明进步的需要（1）有利于男女平等政治目标实现；（2）有利于计划生育政策贯彻落实；（3）有利于促进劳动资源优化配置和创造公平竞争的经济环境

第七页，共四十一页。生育保险的特点(1)生育保险享受的对象是女职工及配偶无工作的男职工。(2)享受的条件受国家《婚姻法》和计划生育有关政策的制约。(3)生育保险所提供的医疗服务一般不需要特殊治疗。生育所引起的身体变化，一般属于正常的生理改变，不同与疾病、伤残等引起的病理变化。第八页，共四十一页。(4)生育保险待遇包括生育津贴和生育医疗服务两项内容。(5)生育保险实行产前、产后都享受的原则。女职工怀孕后，在临产前一段时间行动不便，已经不能正常工作;分娩以后，需要休息一段时间以便恢复身体和照顾婴儿。所以，生育保险待遇涉及产前、产后。(6)生育保险不仅仅弥补了女职工生育期间的经济损失。生育保险在维护劳动力简单生产的同时，对劳动力的扩大再生产起着重要的保障作用。第九页，共四十一页。二、生育保险的政策依据2011年7月1日起执行的《中华人民共和国社会保险法》2007年5月10日起执行的山东省第193号政府令《山东省企业职工生育保险规定》2000年12月1日起执行的济南市第168号政府令《济南市城镇企业职工生育保险暂行办法》2008年1月1日起执行的济政字[2007]64号文《济南市人民政府关于进一步做好企业职工生育保险工作有关问题的通知》2001年5月1日起执行的济劳社险字[

2001]13号文《关于职工生育保险有关问题的通知》还有一些国家、省及济南市的相关配套文件就不一一说明了。第十页，共四十一页。

三、生育保险的管理体制、覆盖范围及缴费费率

（一）生育保险实行属地管理。管理形式有：1、设区的市作为统筹地区，生育保险费用实行全市统筹；

2、市、县（市）分别统筹。第十一页，共四十一页。（二）生育保险覆盖范围：企业职工生育保险实行属地管理。包括我市行政区域内的各类企业，自收自支事业单位、民办非企业单位（俗称用人单位）和与其形成劳动关系的劳动者（简称职工）均应参加生育保险。第十二页，共四十一页。（三）生育保险费的缴费费率生育保险费实行社会统筹，由用人单位按照上月职工工资总额的1%缴纳，职工个人不缴费。职工本人月工资收入低于本市上年度职工月平均工资60%的，按本市上年度职工月平均工资的60%作为缴费基数。第十三页，共四十一页。（一）享受生育保险待遇的条件1.符合国家计划生育政策生育或实施计划生育手术；2.女职工生育时，已按规定参加生育保险并连续足额缴费1年以上；3.职工实行计划生育手术时，所在单位已按照规定参加生育保险并为其缴费。

四、生育保险待遇

第十四页，共四十一页。（二）生育医疗费:1、女职工生育或者引、流产的医疗费包括产前检查费、接生费、手术费、住院费、药费实行定额包干，由生育基金按以下标准支付：①怀孕不满4个月流产300元；②顺产或怀孕满4个月以上引流产的1600元；③阴式手术产2000元；④剖宫产3800元。第十五页，共四十一页。2.

生育并发症发生的医疗费用，经生育保险经办机构审核后据实报销。生育保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，按照基本医疗保险。实行计划生育手术按照计划生育的有关规定执行,参加生育保险的职工退休后的计划生育手术费用由生育保险基金支付。第十六页，共四十一页。女职工应当到生育定点医疗机构生育或者引流、产。未到生育定点医疗机构的引流、产及作计划生育手术的不予报销，未到生育定点医疗机构生育的，生育并发症不予报销。第十七页，共四十一页。

必须在生育定点医院生育才能支付并发症待遇27种并发症目录：异位妊娠，妊娠剧吐，妊娠高血压综合症，前置胎盘，死胎，胎儿畸形，妊娠滋养细胞疾病，胎儿窘迫，胎膜早破，羊水过少，羊水过多，胎盘早期剥离，多胎妊娠，过期妊娠，母婴血型不合，胎儿生长限制，产力异常，骨产道异常及软产道异常，胎位异常，巨大儿，子宫破裂，脐带先露与脐带脱垂，羊水栓塞，早期产后出血，晚期产后出血，产褥中暑，产褥感染。第十八页，共四十一页。3、男职工配偶生育时符合以下3个条件的，按我市生育医疗费标准的50%享受生育补助金。①生育前六个月以上无工作单位；②生育符合计划生育政策规定；③男职工已按照规定参加生育保险并连续足额缴费1年以上。男职工配偶领取失业保险金期间的生育医疗待遇按失业保险的相关规定执行，不再执行前款享受50%生育补助金的规定。第十九页，共四十一页。

生育津贴:按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天乘以产假天数计发。女职工符合计划生育政策规定生育或引、流产，按照以下规定享受产假。

(一)女职工怀孕不满2个月流产的，产假为15天；怀孕2个月以上不满3个月流产的，产假为20天；怀孕3个月以上不满4个月流产的，产假为30天怀孕4个月以上引产的，产假为42天。

第二十页，共四十一页。(二)正常生育产假为90天，其中可在产前休假15天，难产的，增加15天，多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加15天，晚育的，增加60天。晚育:是指已婚妇女年满二十三周岁怀孕生育第一个子女的为晚育。

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(三)、申领生育保险待遇需要提供的材料

（一）女职工生育的手续：1、单位介绍信；2、女职工身份证复印件及本人活期建设银行帐号复印件(并注明女职工电话号码，有并发症者提供两份)；3、生育(准生)证原件及复印件；省外准予生育一胎的，还需提供全国统一制式的《流动人口婚育证明》原件、复印件；4、出生医学证明原件及复印件或死亡证明原件及复印件；5、医疗费收据原件及产前检查医疗费收据原件；6、由医院病案室提供的住院病案首页及医嘱单复印件（加盖医院病案复印专用章）。7、有生育并发症者，提供住院费用明细清单及出院记录。第二十二页，共四十一页。<<计划生育服务手册>>样本第二十三页，共四十一页。<<计划生育服务手册>>样本第二十四页，共四十一页。<<生育证>>样本第二十五页，共四十一页。<<生育证>>样本第二十六页，共四十一页。<<流动人口婚育证明>>样本第二十七页，共四十一页。<<流动人口婚育证明>>样本第二十八页，共四十一页。<<出生医学证明>>样本第二十九页，共四十一页。（二）女职工引、流产的手续：1、单位介绍信；2、女职工身份证复印件及本人活期建设银行帐号复印件（并注明女职工联系电话）；3、未生育者须提供生育(准生)证原件及复印件，未领生育证者须持结婚证原件和复印件及女职工单位出具的已婚未育证明原件；4、医疗费收据原件；5、手术证明或假条原件；6、病历复印件(住院引、流产的须医院病案室提供住院病案首页及医嘱单复印件并加盖医院病案复印专用章)。第三十页，共四十一页。（三）女职工取、放环的手续：1、单位介绍信；2、女职工身份证复印件及本人活期建设银行帐号复印件（并注明女职工联系电话）；3、手术费收据原件；4、手术证明或假条原件；5、病历复印件。第三十一页，共四十一页。(四）男职工配偶生育的手续：1.单位介绍信；2男职工及配偶身份证复印件及男职工本人活期建设银行账号复印件(并注明男职工联系电话)；3、生育(准生)证原件及复印件（生育证原件需盖注册部门专用章）；省外准予生育一胎的，还需提供全国统一制式的《流动人口婚育证明》原件、复印件；4、出生医学证明原件及复印件或死亡证明原件及复印件；5、医疗费收据原件及产前检查医疗费收据原件；6、由医院病案室提供的住院病案首页及医嘱单复印件（加盖医院病案复印专用章）。7.男职工配偶户籍所在地村（居）委出具的无工作证明。户口已迁移的，还需要提交户口本原件及复印件。第三十二页，共四十一页。五、生育保险经办常见问题1、宫外孕哪种情况属于生育保险报销.根据济劳社险字[2001]13号文规定：女职工应于顺产和阴式手术后三个月内,剖宫产后六个月内采取有效节育措施.采取节育或绝育措施后发生的异位妊娠,不属于生育并发症范围,其医疗费用按基本医疗保险的规定处理.已婚未育的,以及国家允许生育二胎,未生育二胎前发生的宫外孕由生育基金支付。第三十三页，共四十一页。2.生育保险的并发症与医疗保险的合并症如何报销生育时出现了胎膜早破同时又切除子宫肌瘤或囊肿的.其生育并发症胎膜早破的医疗费用由生育保险据实报销,切除子宫肌瘤或囊肿的手术费，由基本医疗保险按照实际发生的手术费的85%报销.第三十四页，共四十一页。3.因治疗疾病住院期间生育的费用如何报销怀孕女职工治疗疾病期间生育的,其生育的费用按照生育保险的相关规定报销；治疗疾病的部分由基本医疗保险按照其相关规定报销。4.生育保险与医疗保险都不报销的情况（1）保胎的费用。（2）治疗不孕不育的费用。第三十五页，共四十一页。

1.山东大学齐鲁医院2.山东大学第二医院3.山东省立医院4.山东省妇产医院5.山东省立医院（西院）6.山东省交通医院7.山东省千佛山医院8.山东省警官总医院9.山东中医药大学第二附属医院10.山东省计划生育专科医院11.济南市计划生育服务中心六、生育定点医疗机构第三十六页，共四十一页。12.济南钢铁集团总公司总医院13.济南市中心医院14.济南市妇幼保健院15.济南市第一人民医院16.济南市第二人民医院17.济南市第三人民医院18.济南市第四人民医院19.济南市第五人民医院20.济南市市中区人民医院21.济南市历下区人民医院22.济南市天桥人民医院第三十七页，共四十一页。23.济南市槐荫人民医院24.济南市历城区人民医院25.济南市106医院26.济南森特医院27.济南市历城区中医院28.