(7)-第三篇第二章一般检查诊断学

一般检查学习目标

1、列出一般检查及皮肤粘膜检查的项目。2、描述体温、脉搏、呼吸、血压的检查方法、生理变化范围及其改变的临床意义。3、识别各种病态面容、体位及异常步态。4、说出皮肤苍白、潮红、紫绀、黄染及出现紫癜、蜘蛛痣的临床意义。5、淋巴结的部位，触诊手法、顺序。患者，男，42岁，突感头晕、恶心来院就诊。问题1：我们需要去做什么？问题2：要去观察患者哪些方面？一般检查是对病人全身状态的概括性观察，检查方法以视诊为主，但当视诊不能满意地达到检查目的时，也配合使用触诊等。一般检查的内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤、淋巴结等。一般检查全身状态检查皮肤淋巴结全身状态检查内容：性别年龄生命征发育与体型营养状态意识状态语调与语态面容与表情体位与姿势步态性别(sex)某些疾病对性征的影响肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素肝硬化所引起的睾丸功能损害及肾上腺皮质肿瘤性染色体异常对性别和性征的影响性染色体的数目和结构异常则会对性发育和体征产生影响性别与某些疾病的发生率有关甲状腺疾病和系统性红斑狼疮多发生于女性；胃癌和食管癌多见于男性，甲型血友病多见于男性，偶发于女性。性别(sex)男性乳房发育年龄(age)一般通过问诊了解病人的年龄。

问诊，特殊情况观察判断。判断年龄一般是以皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等为依据。通过观察外观只能粗略地判断一个人的年龄。年龄(age)疾病发生与预后的判断也与年龄有密切关系。佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童；结核病、风湿热多见于少年与青年；动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老年。评价生命活动存在与否及其质量的指标。是体格检查的必检项目。

体温(temperature)脉搏(pulse)呼吸(Respiration)血压(bloodpressure)生命征(vitalsign)摄氏(Centigrade)，℃=(℉-32)×5/9

华氏(Fahrenheit)定水在1大气压下的凝固点为32℉，沸点为212℉，℉=℃×9/5+3236℃=96.8℉37℃=98.6℉38℃=100.4℉39℃=102.2℉40℃=104℉

41℃=105.8℉体温(temperature)

体温(temperature)

口测法舌下、5min、36.3-37.2℃。婴幼儿及神志不清音，不能使用。肛测法侧卧、润滑、插入肛表长度一半、5min、36.5-37.7℃。婴幼儿及神志不清者适用。腋测法腋窝中间、10min、36-37℃。简便、安全、最常用。耳温体温测量的其他有关问题生理波动早晨略低，下午略高，24小时内波动不超过1℃。运动及进食体温略高。老年人体温略低。妇女在月经期前和妊娠期体温略高。体温测量的其他有关问题测量误差产生的原因检查前末将体温计的汞柱甩到35℃以下。消瘦、病情严重及神志障碍的病人不能将体温计夹紧。体温计附近有影响局部体温的冷热物体，如冰袋、热水袋等。检测前如以热水漱口或以热毛巾擦拭腋部等。体温(temperature)临床意义体温过低：体温低于36.3℃称体温过低。除测量技术因素外，见于休克、急性大出血、慢性消耗性疾病、极度衰弱和甲状腺功能减退病人等。体温(temperature)体温过高：体温高于正常称为发热，37.1～38℃为低热，38.1～39℃为中度发热，39.1～41℃为高热，41℃以上为超高热。见于感染、无菌性炎症、组织破坏、内出血、恶性肿瘤、抗原-抗体性疾病和内分泌疾病等。发育(development)通常以年龄、智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来判断。正常的发育与种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素均有密切关系。发育(development)一般判断成人正常的指标为：头长为身高的1/7-1/8；胸围等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高；坐高等于下肢的长度。临床上的病态发育和内分泌的关系最为密切发育成熟前垂体前叶功能亢进发生巨人症。反之垂体性侏儒症。小儿患甲状腺功能亢进时，体格发育可超过正常。如减低．体格矮小智力低下，为呆小症。病态发育病态发育性腺分泌对体格发育的影响，性早熟儿童，患病初期可较同龄儿童体格发育快，后期体格发育受到限制。性腺功能低下所致的第二性征改变，如男性患者出现“阉人”征，女性患者则出现乳房发育不良、闭经、体格男性化、多毛、皮下脂肪减少、发音男声。幼年时期营养不良可影响发育维生素D缺乏时可致佝偻病。病态发育巨人症侏儒症病态发育呆小症患者患者与正常人比较体型(habitus)

体型(habitus)是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪的分布状态等。临床上将成人的体型分为：（1）正力型(均称型)（2）无力型(瘦长型)腹上角小于90o。（3）超力型(矮胖型)腹上角大于90o。营养状态(stateofnutrition)营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的。最简便而迅速的方法是察看皮下脂肪充实的程度。判断脂肪充实程度最方便、最适宜的部位是前臂的曲侧或上臂背侧下1/3。测量一定时间内体重的变化也是观察营养状态的方法之一。良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。不良：皮肤粘膜干燥、弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙，无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。中等：介于两者之间。营养状态(stateofnutrition)营养状态异常营养不良：体重减轻到低于正常的10％时称为消瘦(emaciation)，极度消瘦者称为恶病质(cachexia)。原因摄食障碍消化障碍消耗增多营养状态异常营养不良与正常人比对营养状态异常营养过度：肥胖：超过标准体重20％以上者为肥胖(obesity)，或体重质量指数[体重(kg)/身高(m)2]男性>27，女性>25为肥胖。肥胖的分类外源性（单纯性）内源性（继发性）意识状态(consciousness)是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。检查多用问诊通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力(即对时间、人物、地点约分析能力)，作计算、图形组联、痛觉试验、瞳孔反射、肌反射等，以判定意识障碍的程度。意识状态(consciousness)正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好，反应机敏。意识障碍（按程度由轻至重）嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。语调与语态语调(tone)指言语过程中的音调。异常如声音嘶哑、发音困难、失音、失语、口吃等。语态(voice)指语言过程中的节奏。异常指节奏紊乱，语言不畅，快慢不均，音节不清，如震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动症等。面容与表情急性病容慢性病容贫血面容肝病面容肾病面容甲状腺功能亢进面容粘液性水肿面容二尖瓣面容肢端肥大症面容伤寒面容苦笑面容满月面容面具面容病危面容面容与表情急性病容表现为面色潮红、兴奋不安，表情痛苦，有时伴鼻翼扇动，口唇疱疹等。常见于急性发热性疾病，如肺炎球菌性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。慢性病容

面色灰暗或苍白，面容憔悴，双目无神。常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。

面容与表情贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。图面容与表情二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇微绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。

面容与表情甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，瞬目减少，兴奋不安，烦躁易怒或惊愕表情。见于甲状腺功能亢进症。面容与表情粘液性水肿面容：颜面浮肿苍白，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，表情淡漠，眉毛、头发稀疏。见于甲状腺功能减退症。面容与表情肝病面容：面颊瘦削，面色暗褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病。肾病面容：面色苍白，双睑、颜面浮肿，舌质色淡。见于慢性肾功能衰竭。

面容与表情肢端肥大症面容：头大面长，下颌增大并向前突出，眉弓及两颧隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。见于肢端肥大症。肢端肥大症面容与表情满月面容：面如满月，皮肤发红，常有痤疮，女性可有小须。见于肾上腺皮质功能亢进症及长期应用糖皮质激素的病人。面容与表情伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状。常见于伤寒。苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。病危面容：亦称希氏面容。表现面颊瘦削，面容苍白或灰暗，表情淡漠，目光晦暗，眼球凹陷，鼻骨峭耸。见于严重休克、脱水和急性腹膜炎等。体位(position)体位(position)是指被检者身体所处的状态。在病态中，患者为减轻痛苦而采取的体位，对某些疾病的诊断具有一定意义。体位(position)自主体位(activeposition)被动体位(passiveposition)体位(position)强迫体位(compulsiveposition)强迫仰卧位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫坐位，亦称端坐呼吸(orthopnea)强迫蹲位强迫停立位辗转体位角弓反张位姿势(posture)姿势(Posture)指举止的状态，健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度。正常姿势主要靠骨骼结构和各部分肌肉的紧张度来保持。姿势(posture)精神状态和健康状况的影响疲劳和情绪低沉可以出现肩垂、弯背、拖拉蹒跚的步态：疾病对姿势的影响颈椎疾患时颈部动作受限腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲胃十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛时病人常捧腹而行步态（gait）蹒跚步态(waddlinggait)醉酒步态(drinkenmangait)共济失调步态(ataxicgait)

术前术后慌张步态(festinatinggait)跨阈步态(steppagegait)剪刀步态(scissorsgait)间歇性跛行(intermittentclaudication)偏瘫步态皮肤（skin）皮肤皮肤的检查包括对皮肤及其附属物(汗腺、毛发)以及可见粘膜的检查，主要通过视诊进行，有时配合触诊检查。因此，应在良好自然光线下进行。皮肤的异常改变不仅可由皮肤本身的病变引起，还可由多种内脏及全身性疾病引起。皮肤颜色(skincolor)苍白(pallor)皮肤颜色(skincolor)发绀(cyanosis)皮肤颜色(skincolor)黄染(stainedyellow)

注意鉴别：黄疸、胡萝卜素增高、黄色素药物皮肤颜色(skincolor)色素沉着(pigmentation)皮肤颜色(skincolor)色素缺失白癜(vitiligo)白癍(leukoplakia)白化症(albinismus)湿度(moisture)皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关。正常人的植物神经功能因人而异，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥，在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应。湿度(moisture)在疾病的情况下出汗过多或无汗都具有诊断意义。风湿病、结核病和布氏杆菌病时出汗很多，甲状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症也经常伴有出汗。夜间睡后出汗为盗汗，是结核病的重要征象。手脚皮肤发凉而大汗淋漓，称为冷汗，见于休克和虚脱。无汗时皮肤异常干燥，见于维生素A缺乏、粘液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水等。弹性(elasticity)取手背或上臂内侧部位，用示指和拇指捏起皮肤，正常人松手后皱褶迅速平复，弹性减弱时皱褶平复缓慢。皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。弹性(elasticity)生理改变儿童与青年皮肤紧张富有弹性：中年以后皮肤逐渐松弛，弹性减弱；老年皮肤组织萎缩，皮下脂肪减少，弹性减退。病理改变弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水的病人。发热时血循环加速，周围血管充盈，皮肤弹性增加。斑疹(maculae)玫瑰疹(roseola)丘疹(papules)斑丘疹(maculopapulae)荨麻疹(urticaria)皮疹(skineruption)皮疹(skineruption)斑疹(maculae)皮疹(skineruption)玫瑰疹(roseola)皮疹(skineruption)丘疹(papules)皮疹(skineruption)斑丘疹(maculopapulae)皮疹(skineruption)荨麻疹(urticaria)疱疹（bleb）脱屑(desquamation)皮肤脱屑正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。大量皮肤脱屑为疾病的表现。米糠样脱屑常见于麻疹。片状脱屑常见于猩红热。银白色鳞状脱屑，见于银屑病。皮下出血(subcutaneous)瘀点(petechia)<2mm紫癜(purpura)3-5mm瘀斑(ecchymosis)>5mm血肿(hematoma)片状出血伴皮肤显著隆起皮下出血(subcutaneous)紫癜瘀斑皮下出血(subcutaneous)血肿(hematoma)蜘蛛痣蜘蛛痣为皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。大多在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等处。大小不等，直径由帽针头大到数厘米以上。蜘蛛痣检查时用指尖或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心(即中央小动脉干部)，其辐射状小血管网即退色，去除压力后又复出现。蜘蛛痣蜘蛛痣的发生与肝对体内雌激素的灭能减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。肝掌慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌，发生机制与蜘蛛痣同。水肿(edema)皮下组织的细胞内及组织间隙液体积聚过多。如以手指加压组织就会发生凹陷，称为凹陷性水肿。粘液性水肿及象皮肿虽也表现为组织明显肿胀，但指压后并无组织凹陷，可资鉴别。水肿(edema)根据水肿的程度，可以分为轻、中、重三度。轻度：仅见于眼眶、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。水肿(edema)凹陷性水肿水肿(edema)橡皮肿皮下结节(subcutaneousnodules)检查时注意大小、硬度、部位、活动度、有无压痛。常见皮下结节位于关节附近，长骨骺端，圆形硬质小结多为风湿小结，无压痛。位于皮下肌肉表层，豆状硬韧小结可推动，无压痛，多为猪肉绦虫囊蚴结节。如沿末梢动脉分布，可为结节性多动脉炎。皮下结节(subcutaneousnodules)指尖、足趾、大小鱼际肌处如存在蓝色或粉红色且有压痛的小结节称为Osler小结，见于感染性心肌炎。瘢痕(scar)指皮肤外伤或病变愈合后新生结缔组织增生的斑块。外伤、感染、手术后皆可在皮肤上遗留瘢痕，为曾患过某些疾病的证据。癫痫病人于摔伤后瘢痕常在额部与面部；患过皮肤疮疖的病人则在相应部位可遗留瘢痕；患过天花的病人在面部或其他部位有多数大小类似的瘢痕；淋巴结结核患者常在颈部遗留瘢痕。手术后在切口的部位有愈合瘢痕，为曾接受过某种手术的标记。毛发(hair)毛发的颜色、曲直可因种族而不同，分布、多少和变化对临床诊断有辅助意义。淋巴结（lymphnode）

淋巴结的分布与引流耳、乳突区的淋巴结接受来自头皮的淋巴液；颌下淋巴结群接受口底、颊粘膜、齿龈等处淋巴液；颏下淋巴结群收颏下三角区内组织、唇和舌部的淋巴液；颈深部淋巴结收集鼻咽、喉、气管、甲状腺等处淋巴液；右锁骨上淋巴结接受气管、胸膜、肺等处淋巴液；左锁骨上淋巴结接受食道、胃肠等器官的淋巴液；躯干上部、乳腺、胸壁等是淋巴液回流入腋窝淋巴结；下