护理评估小本子

1.Barthel..114.2.Barthel..18215.DVT3...1916..5VGF2065.71 verbal ratingscaleVBS 72numericratingscaleNRS.73Wong-BakerFRS-R..8.8C-PAINAD86.Brand

17...2318. Wagner .2619.CRAMS..27MMSE2821.ichmond..31CPOT .3223./23文档可编辑7. Steward 34 24...118. ..35 25.12.9. 3626.133810.27.144011.28.MEWS..421529./12. 43.1613.17/23文档可编辑/23文档可编辑Barthel 指数评定量表序项目完全独需部分需极大完全号立帮助帮助依赖1进食1050----2洗澡50------3修饰50------4穿衣1050---5控制大1050---便6控制小1050---便7如厕1050---8床椅转151050移9平地行151050走10上下楼1050---

分：可独立完成。分：需部分帮助。分：需极大帮助或完全依赖他人。控制大便分：可控制大便，分：偶尔失控，或需要他人提示。分：完全失控，控制小便分：可控制小便。分：偶尔失控，或需要他人提示，分：完全失控，或留置导尿管。如厕去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等/23文档可编辑自理能力分级自理能力等级划分标准需要照护程度等级重度依赖总分≦40全部需要他人照护中度依赖总分41-60大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99部分需要他人照护少无需依总分100无需他人照护赖5

疼痛评估量表疼痛强度评估量表（1）口诉言词评分法（verbal rating0级 无痛Ⅰ级（轻 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。度）Ⅱ级（中 疼痛明显，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受度） 干扰Ⅲ级（重 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有度） 自主神经紊乱或被动体位。scale,VBS）将疼痛分为4级（2）数字评分法（numericrating scale,NRS）用0-10代替文字来表示疼痛的程度， 0分表示无疼痛，10分表示重度疼痛，患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字。见下图/23文档可编辑10分：需部分帮助。Barthel指数评定细则5分：需极大帮助。1进食0分：完全依赖他人。用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用9平地行走筷子（勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把15分：可独立在平地上行走45m。持、咀嚼、吞咽等过程。10分：需部分帮助。10分：可独立进食。5分：需极大帮助。5分：需部分帮助。0分：完全依赖他人。0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃10上下楼梯管。10分：可独立上下楼梯。2洗澡5分：需部分帮助。5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡0分：需极大帮助或完全依赖他人。过程。40分：在洗澡过程中需他人帮助。/23文档可编辑疼痛程度数字评估量表3）Wong-Baker面部表情测量表（FRS-R）最初均为儿童疼痛评估而设计。Wong-Baker面部表情量表用快乐到悲伤及哭泣的6个不同表情的面孔表达疼痛的不同强度，评估时要求患者选择一个最能表达其疼痛的脸谱。其简单易懂，适用面较广疼痛行为评估量表。

跌倒/坠床风险评估表评估项目分值步态不稳5年龄≥70岁2依从性一般1差2意识模糊1错乱1行为躁动3攻击1失语1功能障碍睡眠障碍1视觉障碍2排泄导尿1失禁2眩晕2既往史跌倒2病理性骨折3症状主诉眩晕3陪护无2药物1注：步态不稳或评分≥7分为高危人群。6/23文档可编辑0-2分，总分最高10分。0分为无痛，10分为最痛。该量表具有良好的信度与效度，使用简便省时。晚期老年痴呆症疼痛评估量表C-PAINAD）

Steward苏醒评分清醒程度呼吸道通畅程度肢体活动度完全清醒2分可按医师吩咐2肢体能作有2分咳嗽分意识的活动对刺激有反1分不用支持可以1肢体无意识1分应维持呼吸道通分活动畅项目0分呼吸 正常负面的声 没有音表达面部微笑或表情无表情身体轻松语言可安无需安抚程抚度观察时间约 5min

1分2分评分呼吸困难兼发偶尔呼吸费力/出吵闹声响/短时期的换气长时期的换气过度温过度/潮式呼吸偶尔呻吟/低沉重复性的叫嚷的声音，带有负/大声呻呤/哭面的语气泣难过/恐惧/皱眉悉眉苦脸头僵硬/紧握拳绷紧/紧张步伐/头/膝盖提起/坐立不安拉扯或推开/推撞通过分散注意通过分散注意力或触摸、安力或触摸、安慰，也不可安慰，可安抚患者抚患者总分：

对刺激无反0分呼吸道需要予0肢体无活动0分应以支持分STEWARD评分≥4分患者方能离开手术室或 PACU（麻醉后监护治疗室）119/23文档可编辑液体外渗透分级标准分级描述0度：无任何临床症状1度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径小于2.5厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛2度：皮肤苍白，水肿范围的最大处直径在2.5-15厘米，皮肤发凉，伴有或不伴有疼痛3度皮肤发白，半透明状，水肿范围的最大处直径大于15厘米，皮肤发凉，轻度-中度疼痛，可能伴麻木感4度：皮肤发白，半透明状，皮肤紧绷，有渗漏，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，较深的凹陷性水肿，水肿范围最大处直径大于15厘米，循环障碍，中度-重度疼痛13

0度 粘膜正常Ⅰ度 粘膜红斑，疼痛，不影响进食Ⅱ度 粘膜红斑明显，疼痛加重，散在溃疡，能进半流质饮食Ⅲ度 粘膜溃疡及疼痛比Ⅱ度明显，只能进流质饮食Ⅳ度 疼痛剧烈，溃疡融合成大片状，不能进食口腔溃疡分度标准15/23文档可编辑昏迷评定量表睁眼（E）无睁眼1分刺痛睁眼2分呼唤睁眼3分自主睁眼4分

Braden压疮危险因素评估表每位住院病人均需进行压疮风险评估，评估使用Braden评估表（2012版）。总分值范围在6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。分数≤12分为高危者，13-14分中度危险，15-16分低危险，或70岁以上评分≤17分，建议采取预防措施。语言（V）无发音1分有音无语2分胡言乱语3分答非所问4分回答正确5分运动（M）无运动1分刺痛伸直2分刺痛屈曲3分推开痛4分确定痛处5分遵嘱动作6分GCS评分：正常15分，7分及7分以下

项目/分值感觉：对压力相关不适的感受能力潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度活动力：身体活动程度移动力：改变和控制体位的能力营养：日常食物摄取状态摩擦力和剪切力

1分2分3分4分完全受非常轻度未受限受限受限损持续潮潮湿有时很少湿潮湿潮湿限制卧坐位偶尔经常床行走行走完全无严重轻度未受法移动受限受限限非常差可能充足丰富缺乏存在问潜在不存在问题问题题为昏迷12

10/23文档可编辑烫伤深度分级程病理局部情感觉温愈合过程分级度况度0级一表皮红斑，轻疼痛敏微5-10天愈1级度度红肿感增合，不留疤2级痕，轻度色3级素成着浅表皮水苞创剧痛敏增10-14天愈4级二及真面湿润，感高合，轻度疤度皮浅基底鲜痕，色素沉层红着深真皮有或无疼痛敏降3周-数月二深层水苞创感低愈合，厚的度面湿润，疤痕基底苍白三皮肤表面干不剧发3-5周焦痂度全程燥，腊白痛，麻凉分离，残留或焦黄木严重疤痕，需植皮16

静脉炎分级标准描述没有症状输液部位发红，伴有或不伴有疼痛输液部位疼痛伴有发红和/或水肿输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样静脉，可触及到硬结输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可摸到条索样物＞2.5cm，有脓液流出14/23文档可编辑肌力分级标准0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级肢体可以在床上平行运动但不能抬起3级肢体可以抬起但不能对抗阻力4级肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常17

下肢DVT诊断的临床评分病史及临床特征评分（ Wells）肿瘤瘫痪、或近期内下肢行石膏固定近期内卧床>3天或者大手术12周以内沿深静脉分布区域有局部疼痛全下肢的水肿与比健侧相比，增大 3cm（于胫骨粗隆下10cm处测量）既往有DVT病史凹陷性水肿（症状侧下肢）有浅静脉的侧肢循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于 DVT）注：高度怀疑：≥3分中度怀疑：1分或2分轻度怀疑：≤0分对于双侧下肢均出现症状的，取较重的一侧进行评分。19/23文档可编辑大部分误咽，但有呛咳—— 1分 反复唾液吞咽测试少部分误咽，无呛咳—— 2分 （repetitive saliva swallowing te少量误咽，有呛咳—— 3分 st, PSST）无误咽——4分 吞咽障碍的等级 反复唾液吞咽测试是观察引发随意性吞咽反吞咽障碍等级 射的一种简单方法，具体操作步骤是：一、重病(1~3分)（无法经口腔） 1、患者取坐位，卧床患者应采取放松体1. 无法吞咽，不适合吞咽训练。 位。2.误咽严重，吞咽困难，只适合基础性 2、检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘，吞咽训练。 嘱做吞咽动作。当确认喉头随吞咽动作上举、3. 误咽减少，可进行摄食训练 越过食指后复位，即判定完成一次吞咽反射。二、中等病（4~6分）（经口腔和补充营 当患者诉口干难以吞咽时，可在其舌上滴注少养） 许水，以利吞咽。4.可以少量、乐趣性地摄食 3、嘱尽快反复吞咽，并记录完成吞咽次数。/23文档可编辑吞咽障碍的程度评分（ VGF）、口腔期不能把口腔内的食物送入咽喉，从口唇流出，或者仅重力作用送入咽喉——0分不能形成食块流入咽喉，只能把食物形成灵灵群群状流入咽喉—— 1分不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽动作后，有部分食物残留在口腔内——2分一次吞咽就可完成把食物送入咽喉——3分2、咽喉期

心功能分级标准Ⅰ级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、呼吸困难或心悸或绞痛Ⅱ级 体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状，休息较长时间后症状可缓解Ⅳ级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。急性心肌梗死后心衰的 Killip 分级无明显心功能损害，肺部无啰音轻中度心衰，主要表现为肺部啰音（不超过50%的肺野）及胸片肺淤血表现重度心衰（肺水肿），湿罗音超过50%的肺野心源性休克18/23文档可编辑内喝完；（2）5s以上喝完）；2、两次以上10.摄食-吞咽功能正常，进食需要帮助。喝完，无呛咳；3、一次喝完，有呛咳；4、对一般症状的评价两次以上喝完，有呛咳；5、多次发生呛噎食；什么时候噎住咳，不能将水喝完。咳嗽；进食中及食后是否多咳，是否夜咳吞咽功能判断：正常：1（1）；可疑：1（2）；痰的性状及量；食物残渣是否多，开始进食是异常：3、4、5。不多痰操作方法咽部异样感，食物残留感，胸口食物堵塞感，1、资料收集临床专科资料及患者个喉部酸液回流人史、生活环境资料声音；食后有无变化，食欲是否低下2、摄食前的功能评价可从基础疾病、进食内容变化，是否只选择容易吞咽的食物全身状态、意识水平、高级脑功能等方进食时间延长，口内塞食物吞咽不下面评定。进食方式改变：脸朝上进食，和着汤汁进食，3、摄食吞咽功能评定可从口腔功能食物从口中洒落/23文档可编辑及在前伸状态下检查抗阻运动） 、口面感 CRAMS评分法觉（主观刺激辨别）。2、咽喉 腭咽闭合（在安静及发声状态下观察刺激反射）、咽部缩窄（呕吐刺激）、喉外肌（吞咽时触喉）、喉内肌（间接喉镜检查）、环咽肌（运动中 X线透视）。3、食管 形态（运动中 X线透视和内窥镜观察）、运动（测压和运动中 X线透 27视）、胃食管肌功能（测压，运动中 X线透视，胃肠闪烁扫描、监测、内窥镜检查）、食道裂孔疝和反流（活体组织检查）。/23文档可编辑语言能力9分）

命名能力出示手表，问这个是什么东西？出示钢笔，问这个是什么东西？复述能力我现在说一句话，请跟我清楚的重复一遍（四十四只石狮子）！阅读能力（闭上你的眼睛）请你念念这句话，并按上面意思去做！三步命令我给您一张纸请您按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。”（每个动作1分，共3分）书写能力要求受试者自己写一句完整的句子结构能力（出示图案）请你照上面图案画下来！29

Ichmond躁动镇静评分描述定义分值1100好斗好斗，剧烈活动，对工作人+4员有紧急危险非常躁拉动或者拔除管道或导管，+3动具有攻击性10躁动频繁的无目的的运动，与呼+2吸机对抗不安焦虑不安，但运动缺乏攻击+1性或力量警觉和03210安静昏睡不能完全警觉，对声音刺激-1睁眼，且眼接触大于十秒轻度镇被声音刺激有睁眼动作，短-2静暂的清醒和眼接触小于十10秒-310中度镇运动或者对声音刺激有睁静眼动作，但是无眼接触深度镇对声音无反应，但对身体刺-4静激有运动或睁眼31/23文档可编辑简易精神状态评价表（MMSE）项目积分1.今年是哪一年10现在是什么季节？10现在是几月份？10今天是几号？10今天是星期几？10定向力2.你住在哪个省？10（10分）你住在那个县（区）？10你住在那个乡（街10道）？10咱们现在在那个医10院？咱们面在在第几层楼？记忆力3.告诉你三种东西，我3210（3分）说完后，请你重复一遍并记住，待会还会问你（各1分，共3分）注意力4.100-7=？连续减5次543210和计（93、86、79、72、65。算力析各1分，共5分。若错了，5分）但下一个答案正确，只记一次错误）回忆能5.现在请你说出我刚才3210力（3告诉你让你记住的那些分）东西？28

糖尿病足Wagner分级法26/23文档可编辑重症监护疼痛观察工具（ COPT）指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮怪相2体动不动（并不代表不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼保护性体动痛部位，通过运动寻求关注1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体烦乱不安/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬出来232

判定标准认知障碍；最高得分为30分，分数在27-30分为正常分数<27分认知功能障碍。痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分。大学程度（包括大专）≤23分痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分，中度，MMSE10-20分；MMSE≤9分。30/23文档可编辑肌肉紧张对被动的运动不作抵抗放松0通过被动对被动的运动动作抵抗紧张和肌肉僵硬1的弯曲和对被动的运动动作剧烈抵伸展来评抗，无法将其完成非常紧张或僵硬估2对呼吸机无警报发生，舒适地接受机耐受呼吸机或机械0的顺应性械通气通气（气管插警报自动停止咳嗽但是耐受1管患者）不同步：机械通气阻断，频对抗呼吸机或发声繁报警2（拔管后用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不的患者）发声0叹息，呻吟叹息，呻吟喊叫，啜泣喊叫，啜泣1233

气道湿化效果判断湿化满意.痰液稀薄，容易吸引或咳出.听诊气管内无干鸣音.呼吸通畅，病人安静湿化不足.痰液粘稠，不易吸出或咳出.听诊气管内有干鸣音.导管内可形成痰痂.病人可出现突然的吸气性呼吸困难，烦躁紫绀及脉搏氧饱和度下降湿化过