二甲医院评审督导文件第三章

第三章医院安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点评价要素检查方法依据a1.1对就诊患者施行唯一标识《医保卡、新型，W村合作医疗卡编号.身分证号码、病历号等）管理。a1.1.1（医务科、网管中心、财务科、医保农合科）对就谬患者施行唯一标识＜医保农3■合作医疗卡编证号玛、病历号等）管理。[（]对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范国内统一实施。1有身份标识制度。 口是口否2在全院范围内统一实施。 □是□否1.费料查阅：殳看相关村希。[B]符合“C”.并时就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号号等.1.对就珍患者住院病历施行唯一标识管理. □是口否唯一标识为：口医保卡编号□新型农村合作医疗卡编号□身份证号码 □其他1.实地访视：在看医院信息系统。[A]符合“B”,并对提高患者身份识别的正确性有改进方法,在重点部门（急诊、新生儿、101、产房、手术室）使用条码管理.L对以下重点部门使用条码管理：⑴急诊 口有口无（2渐生儿 □有口无⑶⑪ 口有口无（4）产房 口有口无（5评术室 口有口无L实地访视:到各重点部门进行现场查看。31.2在诊期活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名.年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。＜★）a1.21（护理部、各临[C]L有标本采集、给药、给血或血制品、采集临床检验及病理标1.有患者身份确认的制度。 □是口否2有患者身份确认的方法。 □是□否a有患者身份确认的核对程序。 口是口否L资料查阅：查看相关材希。2实地访视：抽查相应科室现--”—评审标准评审要点评价要素检查方法依据血的核殳,清点手术用物.德认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管.瑜认患者去向等内容。3..手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4•手术安全核查项目填写完整。[B1符合“C”.并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作,确保正确部位，正确操作和正确病人。2手术核查手术风险评估执行率2侬。1.手术室之外手术安全核查 口是□否2手术核查手术风险评估执行率三级 □是口否L费料查阅：查看相关材符。2实地访视：现场抽查当日手术病例。[A]符合“B”，井职能部门对上述工作进行督导.检查、总结、反馈，有改进措施。1.职能部门对上述工作进行督查，并有：⑴督查记录 口有口无（2）工作总结 口有口无（3）督查反馈 □有口无“放进措施 口有口无L费料查问：查看相关村好.四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点评价要素检查方法依据34.1按照可医务人员手卫生规范》，正确配置彳「效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。at1.1（控感科、各临床医技科室、总务科、药剂科）按照手卫生规范,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措[C]1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2手卫生设各和设施配置有效、齐全.使用便捷。手卫生依从性2期.1.手卫生制度和实施规范： □有口无2颔门1： 洗手与卫生手消毒设施：流动水洗手设施： □有口无非手接触式水龙头： 口有口无清洁剂（清洁干燥的肥电、皂液、洗手液等）： 口有口无千手物品或设施： 口有口无速干手消毒剂： 口有口无使用便捷： □是□否&都门2： 洗手与卫生手消毒设施：流动水洗手设施： 口有口无非手接触式水龙头： 口有口无清洁剂（清洁干燥的肥电、皂液、洗手液等）： 口有口无干手物品或设诙： □有口无速干手消毒剂： □有口无使用便捷： □是口否（颉门3： 洗手与卫生手消毒设施：流动水洗手设施： □有口无1.费料查阅：查阅医院感染管理部门的手卫生制度和实施规范。2实地访视：现场查看"个重点部门手卫生设施（非接触式水龙头、干手设施等）和速干手消春剂配备及安置的位置是否符合《医务人员手卫生规范》要求.《医务人员手卫生规范》dS/T313-2009）评审标准评审要点评价要素检查方法依据施。非手接触式水龙头： 口有口无清洁剂（清洁干燥的肥里,皂液、洗手液等）： 口有口无干手物品或设瓶： 口有口无速干手消毒剂： 口有口无使用便捷： 口是口否S耘门4： 洗手与卫生手消毒设施：流动水洗手设施： 口有口无非手接触式水龙头： 口有口无清洁剂（清洁干燥的肥电、电液、洗手液等）： 口有口无干手物品或设施： 口有口无速千手消春剂： 口有口无使用便捷： 口是口否&部门5手术室：外科手消毒设施：水龙头数量应不少于手术间的数量： 口是□否非手接触式水龙头： 口有口无清洁剂《清洁干燥的肥皂.皂液、洗手液等）： 口有口无清洁指甲用品（如手刷）： 口有口无合格的手消毒剂： 口有口无非手触式手消毒剂： 口有口无千手物品： 口有口无计时装置： 口有口无使用便捷： □是口否[B]符合“C”，并1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反慢，有改进措施。2手卫生依从性2砥1.医务部门:⑴对手卫生设备的监督检查记录： 口有口无⑵整改措施： 口有口无⑶对手卫生依从性的监督检查记录： 口有口无（4）整改措施： 口有口无L费料查脚：查医务、护理、医院感染管理部门对手卫生设备和依从性的监督检查记录及整改措施。评审标准评审要点评价要素检查方法依据2护理部门：⑴对手卫生设备的K部检查记录： □有口无⑵整改措施： □有口无（3）对手卫生依从性的监督检站已录： 口有口无“）整改措施： 口有口无区医反感染管理都门：（1）对手卫生设备的监督检碎录： □有口无⑵整改措施： □有口无⑶对手卫生依从性的监督检查记录： 口有口无⑷整改措施： □有口无[A1符合“B”,并手卫生依从性冲1。.督杳资料中体现手卫生依从性不断提商： 口是口否.重点部门1：医务人员直接接触不同痛人前后洗手或手消毒： 口是□否义重点部门2：医务人员直接接触不同角人前后洗手或手消毒： 口是口否4•重点部门3：医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： 口是□否S普通病区1：医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消药： 口是口否&普通病区2：医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： 口是口否7.t；腔科：医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： 口是口否&感染性疾病门诊：医务人员直接接触不同病人前后洗手或手消毒： 口是□否9.手卫生依从性2强： 口是□否L资料查阅：查阅医务、护理、医庞感染管理部门对手卫生依从性督查资料，前后比较查看依从性有无不断提高。2实地访视：暗访3个重点岗门、2个普通病区以及口腔科、感染性疾病门诊，查看医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消雷。区计算手卫生依从性.34.2医护人员在临尿诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒.外科洗手操作规程等）.34.21（控感科、各临[C]1.对员工提供手卫生培训。2有手卫生相关要求（手清洁、.医务部门手卫生培训资料： 口有口无.护理部门手卫生培训资料： 口有口无a医院感染管理母门手卫生培训资料： 口有□无L资料查阅：查阅医务、护理.医院感染管理等部门对部门员工进行手卫生培训咨料。《医务人员手卫生规范》评审标准评审要点评价要素检查方法依据科员诊中遵生求清清科作程。技人床动格卫要手外操医}护临活产手关4''手>★)床室医在疗应循相{洁毒洗规等1手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示.&手术室等重点都门外科洗手正确率1遍4洗手的宣教、图示：重点部门1 ： 口有口无重点梯门2 : 口有口无重点梯门3 ： 口有口无重点酱门4 ： 口有口无重点就门5 ： 口有口无S卫生手消毒的宣教、图示：重点酱门1 ： 口有口无空点说门2 ： 口有口无重点梯门3 ： 口有口无重点有门4 : 口有口无重点说门5 ： 口有口无外科手消毒的宣教、图示：手术窕： 口有口无产房： 口有口无&洗手正确率。睡 口是口否2实地访视：现场查看5个里点部门（包括手术室、产房）的手清洁、手消毒、外科洗手操作规程的宣教、图示，是否符合要求。a抽查工核（操作）：旗机抽查20名医护人员洗手情况，计算正确率.(WS/T313-2009)rnl办金 比L职能梯门有*规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2洗手正确率2期。L医务部门督导检查记录： 口有口无2改进措施： 口有口无3护理部门瞥导检查记录： 口有口无4■改进措施： 口有口无a医院感染管理都门督导检查记录： □有口无6改进措旃： 口有口无7.洗手正确率290% □是□否1.资料查问：查医务、护理、医院感染管理部门对规范洗手的监督检查记录及整改措施。2抽查考核（操作）：随机抽查20名医护人员洗手情况，计算正确率。[A]符合"B",并不断集高洗手正确率，洗手正确率河也1.督查费料中体现洗手正嘀率不断提高： 口是口否2洗手正确率安疥也口是□否1.抽查考核（操作）：随机抽当20名医护人员洗手情况，计算正确率。五、特殊药物的管理，提高用药安全评审标准评审要点评价要素检查方法依据15.1对高;管理药品的衣度电解质、易混淆（听似、看做）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻解荻品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性或品及药品类易制毒化学品等特殊更用与管理规章制度。高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁,有高危药品的标识。[C]1.严格执行特殊药品的使用管理制度。 口是口否L实地访视：现场查看相关科|评审标准评审要点评价要素检查方法依据剂临行药神放药疗药品毒等理使理制与各初执申播,生医性药制品管的管,药、和格醉、品性、毒及易学殊品与章。{科床严麻品药射品用品类化特药用规度1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的更用管理制度和程.序。2有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定.3相关员工知晓管理要求，并遵循。2”麻、精、放、毒和易制毒”等特殊药品：(1)存放区域符合要求。 □是□否(2)标示符合要求。 口是口否(3)储存方法是否符合要求。 口是口否区相关员工时比类特殊药品管理要求是否知晓。 口是□否室的“麻、精、放.毒和易制毒”等特殊药品的存放区域、标示和储存方法。2.调查访谈：随机提问2-3名相关员工对此类特殊药品管理要求的知晓情况。(Bi符合ur,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反情，有改进措施。1.对“麻、精、放.街和易制毒”等特殊药品迸行督导检查：(1)郎杏内容包旺.①相应制度J.口是口否②存放区域 口是口否③统一标识 口是口否④专人专柜 口是口否⑤专用账册 □是□否⑥空安能回收和销毁□是口否(2)有督查记耒 口有口无(3梏总结 口有口无(4淆反馈 口有口无(5旗进措造 口有口无1.资料查问：(1)查看“麻、植、放、毒和易制毒”等特殊药品的督导、检查、总结、反馈记录。⑵对发现问谈制定改进措施.[A]符合“B”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率》就L执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用莓性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和常存方法相关规定。 口是口否2符合率二湫。 口是口否L实地访视：现场查看。评审标准评审要点评价要素检查方法依据（各护理单元、药剂科、信思科、护理都）对高浓度电解质、易混潴（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁,有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。（C1L有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2时包装相似、听似'看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率河的3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。1.商浓度电解质、化疗药物等特殊药品存放区域、标识和贮存方法是否符合要求。 口是□否2高浓度电解质、化疗药物等特殊药品标识是否符合要求.口是□否3高浓度电解质、化疗药物等特殊药品贮存方法是否符合要求。□是□否4易混清药品是否有“警示标识”. □是口否S员工是否知晓管理要求。 口是□否&是否具备识别技能. 口是口否.实地访视：⑴现场查看高浓度电解质、化疗药物等粉辣药品的存放区域、标示和储存方法。⑵查看易髭话药品的警示标识".调丧访谈：提问2-3名相关员工对比类特殊药品管理要求的知晓情况.井随机挑选部分此类特殊药品，请其辩识。[B]符合“C”,并职能部门时上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改迸措海1.对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品是否有督导、检查（包括检查项目、检查依据等,至少每季度一次）。 口是□否2是否有总结。 口是□否4是否有反馈。 口是□否4.对发现的问题是否有改进措施。 口是□否L资料查阅:⑴查看高浓度电解质，化疗药物等特殊药品的督导.检查、总结和反馈记录。（2）查看关于改进的记录。[A]符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混清（听假、看似）、一品多规成多剂型药品,必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率J熠L对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”。 口是□否2符合率亍湫。 口是□否1.实地访视：现场查看。区5.2处方回《用药医嘱在转抄和执行时有严格的电与对程序，并由转抄和执行者签名确认。评审标准评审要点评价要素检查方法依据a5.21（临床科室、药剂科、护理部）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者参名确认。［（］L所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者答字。2有药烟审核处方或用药医嘱相关制度.对于住院患者，应由医师下达医喔,药学技术人员统一糜药，护理人员按时发药,确保服药到口..开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用..有舒脑用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。.正确执行核时程序海区1.所有处方或医嘱在转抄和执行时是否有核对程序。□是口否2是否有转抄和执行者签字。 □是口否3t有药师审核处方或用药医嘱相关制度。 □是口否4对于住院患者：⑴应由医师下达医嘎 □是口否⑵药学技术人员统一摆菊 口是□否⑶护理人员按时发药 口是口否⑷确保服药到口 口是口否区开具与执行注射剂的医嘱（或於方）时是否存在配伍禁忌。口是口否&有静脓用药调配规危。 □是「否7.使用操作规范。 口是口否&输液反应应急预案。 口是口否9.正确执行核对程序河机 口是口否1.资料查同：爻看相关村希。2实地访视：（1闲查2~3个科室的护理记录，杳有用药医嘱（或处方）的转抄情况。（2谢查10份病例，查看用药医嘱（或处方）的执行记录.⑶抽查10份注射剂处方，检查注射剂的配伍情况.（B1符合“C”,并L爱立药品安全性监测制度,发现严垂、群发不良事件应及时报告并记录。2倍床药加为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。3■职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。L临床药师是否提供合理用药知识咨询服务。 口是□否2咕床药师是否提供筠品信息咨询服务。 口是口否3临床药师是否提供不良反应咨询服务。 口是口否4对上述工作是否进行督导检查。 □是口否a对上述工作是否进行总结. □是□否6对上述工作是否进行反馈。 口是口否.对发现问题是否有改进措施。 □是口否.建立药品安全性监冽制度 □是口否.发现严重、群发不良事件应及时报告。 口是口否1。有记录。 口是口否L资料查问：（1）了解后床药师提供合理用药知识.药品信息和不良反应咨询肽务的方式（至少提供2种方式），查看相应的记录.（2准卷对上述工作进行将导、检查总结、反债的i己录。（3）查看改进记录，并了解改进效果。［A］符合"B".并正确执行核对程序》然,1.正确执行核对程序纳。 口是口否1.资料查问：查看相关证明材料.六、临床“危急值”报告制度评审标准1 评审要点评价要素检查方法依据16.1有临床“危急值”报告制度与流程，嘀定“危急值”项目。评审标准评审要点评价要素检查方法依据床医技科室、总务科）在诊■疗活动中，严格执行“查对制而“ 石v7•砒W*对正确的患者实施正确的操<★）本.发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈逑忠者姓名。。2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）.3相关人员熟悉上逑制度和流程并履行相应职责.4核对时应让患者或其近亲属陈逑患者姓名。 口是口否6至少同时使用两种患者身份识别方式。 口是口否识别方式为：□姓名 口年的□出生年月 □病历号□床号 口其它6相关人员熟悉上述制度和流程将履行相应职责。 口是口否3调查访谈：抽查3—5名医务人员进行进行访谈。[B]符合“C”,并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地晟行查对制度,识别“患者身份”.1,各科室严格执行查时制度. □是口否2落实查对制度保障措施 口有口无L资料查阅：查看职能部门的相关工作记录。[A]符合“B”,并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.查对方法正确。 口是口否2职能部门对上述工作进行瞥查，并有：（1）督查记录 □有口无（2）工作总结 口有口无（3）督查反馈 口有口无（4段进措施 口有口无3将货改进有成效。 口有口无1.实地访视：抽查2T个科室检查查对制度落实情况。2费料查阅:查看相关证明村料。31.3完善关键流程（急诊.病房、手术室、13、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施,健全转科交接登记制『ai.ai（护理部、各临床科窕）[C]L患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室.ICU、产房、新生儿室之1.以下科室患者箝科交接时执行身份识别制度和流程：⑴急诊 口是口否（2洞房 口是口否（3）手术室 口是口否（i）iai □是口否（5）产房 口是口否（6惭生儿室之间的转接口是口否L资料查阅:查看相关制度和流程。2实地访视：到儿科、神经内外科等科室现场查后。评审标准评审要点评价要素检查方法依据a6.i.i（医务科、各临床医技科室）根据医院实际情况确定“危急值”项目，是立“危急值”管理制度与工作流程。［（］L有临床危急值报告制度制度与工作流程。2医技部门《含略床实圆塞、病理、医学影像都门、电生理检查与内鹿镜、血药浓度监测等）有"危急值''项目表。a相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 口有口无2医技部门有“危念值”项目表的科室有：⑴临床实验室 口有口无⑵病理 口有口无⑶医学影像部门（B超室、CT富、放射科等） 口有口无⑷电生理检查 □有口无（5）内庭镇 口有口无（6）血药浓度监测口有口无a相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 口是口否1.资料查阅：殳看相关材希。2实地访视：现场查看。［B］符合“C”,并根据临床希夏和实践总结，更新和完善危急值管理制度.工作流程及项目表。.更新和完善危急值管理制度. □是□否.更新和完再危急值工作流程。 口是口否3更新和完善危急值项目表。 口是口否L资料查阅：查看相关材料.（A］符合“B”，并职能部门定期（每年至少一次）对"“危急值”报告制度的有效性进行评估.L职能部门对“危急值”报告制度的有效性进行评估：（1）每年至少一次 口是口否（2淆评佶报告 口有口无1•资料查阅：查看职能部门评估资料。L62严格执行“危急值''评价制度。aazi（医务科、各临床医技科室、网管中心）严格执行“危急值”报告制度与流程 。［C］.医技禽门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”..接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录..医师接获危急值报告后应及时1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及邮艮能够有效识别和瑜认“危急值”。 口是口否2接获危急值报告的医护人员能修完整、准确记录以下信息：⑴患者识别信息 口是口否（2）危急值内容 □是口否（3嘏告者的信息 口是口否1接获危急值报告的医护人员按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录. 口是□否4•医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。□有口无8危急值报告保存两年. □是□否1.调查访谈：抽查3—5名医技人员进行进行访谈：2资料查脚：查看相关材料.评审标准评审要点评价要素检查方法依据<★)追踪、处置并记录。[B]符合“C”,并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向后床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。1.信息系统能够自动识别检黔科危急值。 口是口否2信息系统能自动提示检舲科危急值。 口是口否a相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告.口是口否1有语音或醒目的图文提示。 口是口否1.实她访视：现场查看。[A]符合“B”,并有网络监控功能，保障危急通报告、处置及时.有效。1.医院信息系统有危急值报告监控功能. □是口否2危急值报告及时。 口是口否a危急值处置及时、有效。 口是口否L实地访视：现场查看。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点评价要素检查方法依据17.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、监床危险，并采取措施防止意外事件的发生.i7.1.1(各蛤床医技科室、医务科、护理[C]L有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评L有防范患者跌倒、坠床的相关制度. □是口否2体现多部门协作。 口是口否区对住院高危患者进行风险评估：(1)有跌倒风险评估，在病历中有记录 □有口无(2师整床风险评估，在病历中有记录 □有口无L资料查阅：查看相关材料.2实地访视：现场查看。3调查访谈：抽查3—5名医护人员进行访谈。评审标准评审要点评价要素检查方法依据部、总务科、信息科）对患者进行风险评估，主动向高危患者告知趺倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。估,并在病历中记录。3L主动告知患者联倒、坠床风险及防范措施并有记录。4医院环境有防止跣倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑.区对特殊患者，如儿童.老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、绘床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等.6相关人员知晓患者发生坠床或跣倒的处置及报告程序。（3）根据疾情.用药变化进行跣倒风险的再评估,在病历中有记录口有口无（4）根据病情、用药变化进行坠床风险的再评估，在病历中有记录□是口否4.主动告知患者联倒.坠床风险及防范措施，有记录口是□否$对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者为防止跳倒、型床等意外主动采取相应措施 口有口无□警示标识 口语言提醒□搀扶 口请人帮助口床挡 口束^带 口其他&相关人员知晓患者发生坠床或跳倒的处置及报告程序。口是□否fnl舛& 3tL有坠膜、跳心的质量监控指标数据收集和分析。2高危忠者入院时跳倒、坠床的风险评估率海&1.对坠床的质量监控指标进行：⑴数据收集 □是□否（2分析 口是口否2对跌倒的质量监控指标进行：（1版据收集 （□是口否f2珍析 口是口否3.有危患者入院时跌倒的风险评估率290匕 □是口否4高危患者入院时坠床的风险评估率》渥 口是口否1.资料查阅：查看相关材希。[A]符合“B”,并商危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率2居1.高危患者入院时跌倒、能床的风•险评估率N9S上 口是口否L费料查阅：查看相关村料。37.2有患者跣倒、坠床等意外事件报告制度、女:理预案与可执行的工作流程.37.21（护理部、各临[C]有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程.L有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度。 口是口否2有处置预案。 口是口否3•有工作流程。 口是口否L费料查阅：查看相关材料.评审标准评审要点评价要素检查方法依据室.医务科）有患者跌倒'是床等意外事件报告制度、处置预案与可执行工作雌。[B]符合“C”,并L患者跌倒、坠床等意外事件报管、处置流程知晓率孑弧2采取措施的监测结果,包括成功地减少跣倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跳倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率却设1.患者跣倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率海K口是□否2对跌倒、舱床等质量监控指标进行：（1股据收集 口是□否（2份析 口是口否3.高风险患者入院时跣倒、坠床风险评估率海区 口是口否1.资料查阅：殳看相关材希。[A]符合“B”，并1规章制度和（或）程序支持在院内持续性虢少患者跌倒所导伤害的风险。2有可能发生“跌倒、寒乐等”意外事件的高风险患者入院时评估率二娥1.对患者发生跌倒、坠床等意外事件有：（1）总结 □有口无（2》分析 口有口无2根据总结分析制定相应保障患者安全的防范措施。 口是口否3、高风险患者入院时践例、望乐风险评估率〉唠， 口是口否1.资料查阅：查看相关材料.八、防范与减少患者压疮发生评审标准评审要点评价要素检查方法依据&81有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。a&i.i（护理部、各临床移空）有压疮风险评估与报告制度.有压疮诊疗及[CJL有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2有压疮诊疗与护理规范。a高危患者入院时压疮的风险评估率29g1.有压疮风险评估。 口是口否2有报告制度。 口是口否区有工作流程。 口是□否41有压疮诊疗规范。 口是口否5•有护理规范。 口是□否6.高危患者入院时压疮的风险评估率29成。 口是口否1.资料查阅：查看相关村料。[B]符合"C”，并1.职能部门有督促、检查、总结.反愎,有改进措施。L职能部门对压疮管理工作迸行督查，并有：⑴督查记录 口有口无（2）工作总结 口有口无⑶督查反馈 □有口无（4）改进措施 □有口无L资料查问：查看相关材料.评审标准评审要点评价要素检查方法依据规理护忠2对发生压疮案例有分析及改进措遍2对发生压疮案例有分析。 口有口无a根据压疮案例分析提出改进措施。 口有口无[A]符合“B”，并L持续改进有成效。2高危患者入院时压疮的风险评估率3级1.持续改进有成效。 □是口否2高危患者入院叶压疮的风险评估率次九 口是□否L费料查阅：查看相关证明材料。a82实施于防压疮的有效护理措施。&821(各帖床科室、护理部)落实预防压疮的护理措施。(C11.有预防压疮的护理规范及措施。2拧理人员掌握操作规范。1.有强防压疮的护理规范。 口是口否2预防压疮的护理措施。 □是口否区护理人员掌握操作规范. □是口否1.资料查阅：全看相关材衿。2抽查考核(操作)：现场考核2-3名护理人员的操作。(B1符合“C,并职能部门有督促、检查.总结、反馈，有改进措施.1.职能部门对压疮管理工作进行替查,并有：(1印交记录 口有□无⑵工作总结 口有口无(3懵查反馈 □有口无⑷改进措能 口有口无1.资料杳阅：爻看相关材料。[A]符合“B”，井落实颈防压疮措通，无韭评估压疮事件发生。.有效落实预防压疮措施. □有口无.无善评估压疮事件发生。 □是口否L资料查阅：查看相关证明材料。2实地访视：到哈床科室现场查看。九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点评价要素检查方法依据39.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。aai.i（医务科、临床医技科室）有主动报告医疗安全（不良）事件[C]L有医疗安全（不良》事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训.3每百张床位年报告210件。1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 口是口否2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训.（1）｛十划 口有口无（2明义或课件 口有口无⑶签到； 口有口无⑷效果评价 口有口无（5）考核 □有口无区有便于医多人员报告医疗安全（不良）事件的途径.□有口无途径为：□书面形式 口电话形式 口网珞直报□其他4每百张床位年报告210件. □是□否1.资料查阅：全看相关材料.2调查访谈：抽查3—5名医护人员进行访谈.评审标准评审要点评价要素检查方法依据的制度与工作流程 。<★）［B］符合“C”，并L有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3每百张床位年报告N15件。•1•医护人员对不良事件报告制度的知晓率对武1.有指定部门统一收集、核查医疔安全（不良）事件。□是口否2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件口有口无a对发生的医疗安全（不良）事件有：⑴分析 口有□无 《2》防范措施 口有口无4.每百张床位年报告215件。 口是口否区全炭员工对不艮事件报告制度的知晓率旃• □是口否1.费科查阿：登看相关材察。2调查访谈：抽3七人进行访谈。［A］符合"B”,并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告220件。3改进安全（不良）事件报告系统的敏感性.有效降低漏投率。1.拢立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统. □有口无2建立院内医疗安全（不良）事件到据库。 口有口无区系统持续改进。 口是口否L安全（不良）事件报告系统的敏感性强，反应速度快.□是口否5每百张床位年报告>20（牛。 口是口否1•资料查阅：（1）在电脑上查看网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。⑵查看相关资料及证明材料。39.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。39.21（医务科、临床医技科室、护理部）有激厮猎施鼓励医务人员参加“医疗安全（不艮）事件报告■系烧”网上（（］L是立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行那惩罚制度。2严格执行卫生葡《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。1-建立有医务人员主动报告的激励机制. 口是□否2对不良事件呈报实行非惩罚制度。 □是口否&严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定3的规定.口是□否1.费料查阅：查看相关材埒.［R］符合,并激励措（有效《用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。1.激励措曲得到有效执行. □是□否2使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 口是口否1.资料查阅：殳有落实激励措施的相关资料。2实地访视：现场查看。［A］符合“B”，并医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统“鹿立网络对L医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统》建立网络对接。 口是口否L实地访视：现场查看。评审标准评审要点评价要素检查方法依据自愿报告活动。<★）接。39.3k更大不安全事件要存根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度二进行有针对性的挣续改进。39.3J（医务科）定期分析医疗安全信息，利用信息资源我送医疗安全管理。[C]1-定期分析安全信息。2对重大不安全事件进行根本原因分析。1,每年至少进行一次安全信息的分析。 口布□无2对重大不安全事件进行根本原因分析. 口有口无1资料查问：瓷看相关村料。[B]符合“C”,并L利用W息资/加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估"1.根据信息资源提出加强医疗安全管理的改进措艳。□是口否2对改进措施进行有效落实. □是□否区对改进措施的执行情况进行评估。 □是口否1.资料查阅：查看相关材料.2实地访视：现场查看。[A]符合“B”，并应用安全信息分析和谀进结果表达患者安全管理取得的成就。1.持续完善医院患者安全管理方案或制度规范. □是口否2患者安全管理有成效。 □是□否L费料查阅：查看相关材料.十、患者参与医疗安全评审标准评审要点评价要素检查方法依据31Q1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。3l1ft1.1（各蛤床科室、医务科）针对忠者疾痛诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育,协助患者rci1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2针对忠者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疔安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的里要性。.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。口是口否.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育.口是口否区提出供选择的诊疗方案。 口是口否4.对患者参与医疗安全活动逸行宣传。 口是□否&有鼓励患者参与医疗安全活动的措施。 口是口否&患者能够了静在就畛时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 口是□否L资料查阅：查看相关材料.2调查访谈：对患者进行访谈。[B]符合“C”,并患者及近亲属、授权委托人了解1.患方能够了解针对病情的可选择渗疗方案。 □是口否1.调查访谈：对•患者进行访谈,评审标准评审要点评价要素检查方法依据对诊疗方案做出正瑜理解与选择。针对病情的可选择诊疔方案。（A）符合“B”,并职能部门对患者券加医疗安全活动有监管，有持续改进。1.职能部门对患者参加医疗安全活动进行监管.并有：⑴监管记录 口有口无 ⑵持块改进 口有口无L资料查阅：查看相关资料及证明材料。&1(12主动1&请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。3JQ21（各蛤床科室、药剂科、医务科）主动送请患者参与医疗安全活动。[C]L邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或标液输血前,有具体措施与流程。2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。.有遨请患考主动参与医疗安全管理相关规定或办法。□有口无2有患者在接受介入或手术等有创诊疗前主动参与医疗安全管理的：（1）措施 口有口无（2流程 □有口无3有患者在使用药物治疗前主动叁与医疗安全管理的：（1）措施 口有口无（2流程 口有口无■1有患者在给液带血前主动参与医疗安全管理的：（D措葩 □有口无（2流程 口有口无只有鼓励患者向药学人员梃出安全用药咨询的措施：（1）门诊设有用药咨询台 口有口无（2）有临床药师定期进行查房的制度 口有口无（3）有相关记录 口有口无L资料查阅：查看相关材料。2实地访视：现场查看。2个案追踪：抽查相关^历或药历进行追踪检查。[R]符合“C”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反怵，并提出整谀措施。1.职能部门患者参加医疗安全活动进行检受，并有：（1）检查记录 口有口无（2）工作总结 口有口无⑶检查反馈 口有口无（4）改进措施 □有口无1资料查阅：查看相关材料.[A]符合“B”并应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。1、应用安全信息分析和改进结果。<1）安全信息分析口有口无（2）安全改进结果 口有口无2、表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。口有口无1.调查访谈：对患者进行访谈.2费料查阅：查看相关资旖。内容总结评审标准评审要点评价要素检查方法依据完善关键流程（急珍、病房、手术室、【卬、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。间的转接。2时重点患者，如产妇、新生儿、手术、IOL急诊、无名、儿童、意识不清.语言交流璋碍、钱静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。人对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员甚述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。2对重点患者,身份识别和交钱流程有明确的制度规定。⑴产妇 □是口否（2断生儿 □是口否⑶手术 口是口否⑷Kt 口是口否⑸急诊 口是口否（6比名 □是口否⑺儿童 口是口否⑻意识不清 口是口否（9万吾言交流障碍□是□否（W,静期间患者的□是口否区对无法进行患者身份确认的无名患者，有：（1）身份标识方法 口有口无（2）身份核对流程 □有口无4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由忠者陪同人员陈述忠者姓名。 口是口否［BJ符合“C”,并1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接断己制度”。2各科室对本科制度的执行力有监管。1.科室有转科交接登记. □是口否2重点部门在患者转接时执行身份识别制度。 口是口否1.费料查阅：查看相关材料.【A】符合“B”,并职能部门对上述工作进行督导.检查、总结、反馈，有改进措施职能部门时上逑工作进行忏查,并有：⑴督查记录 口有口无（2）工作总结 □有口无（3）督查反馈 口有口无（4成进措施 口有口无1.实地访视：现场查看。2费料查脚：查看相关材料.3,1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对IOJ、新生儿科（室）,手术空、急诊室等都门，以及意识不清、抢救、带血、不同语柠语言交流障碍的患者等；对传染病.药物过钺的患者等。（护理［（］1.对需使用“筑带”作为识别身1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定. □有口无L实地访视:到新生儿科、重症病房现场查看。评审标准评审要点评价要素检查方法依据临题为者标点监、科・、'部及不言碍者各t)“作患的t症房儿1室室等以只语障管、襁用”别份•重病生室术诊房，3,流范。部床使带识身识是护新{手急产门意清交的等份标识的患者和科室有明确制度规定。2至少在重症医学病房（13、CCU.SICU,RICU等）、新生儿科（室）.手术室使用“腕带”识别患者身份。2使用“胞带”识别患者身份的科室有：⑴重症医学病房（ia\cnj.sicu、ricu等） 口是口否⑵新生儿科（室） 口是口否（3）手术室 口是口否[B]符合“C”，并1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.下列患者使用“腕带”识别身份：⑴急诊抢救室患者□是口否《2》急诊留观患者 □是口否（3胜院患者 □是口否《丽创诊疗患者 □是□否（5）输液患者 □是口否（6度识不清患者 □是□否⑺语言交流障外患者 □是口否2职能部门封上述工作进行督查,并有：（1）督查记录 口有口无（2）工作总结 口有口无《3）督查反馈 口有口无《4段进措施 口有口无L实地访视：到急诊现场查心2费料查阅：查看工作得到持续改进的证明材料。（A1符合“B”,并L正确使用“炭带”识别患者身份标识，持续改进有成效.2若是具备条件的医院,在重点（重症监护痢房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障冏等）患者可使用条码管理。1.能够正确使用“脱带”识别患者身份标识。 □是口否2工作得到了持续改进。 口是口否3t使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。□是口否1.实地访视：现场查看。2资料查阅：查看相关证明材札二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤评审标准评审要点 | 评价要素 | 检查方法依据321在住院患者的常规诊■疗活动中,应以书面方式下达医嘱。评审标准评审要点评价要素检查方法依据321.1（医务科、质控科、各临床科室）按规定开具完整的医嘱或处方。（C1L有开具医嘱相关制度与规范。2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。1.有开具医嘱相关制度与规范。 口是口否2医院医嘱制度中有：（1）对模糊不清医蟠有明琬的澄清流程 口有口无⑵对有疑问的医嘱有明确的澄清流程 口有口无1.资料查阅：殳看医嘱制度。2调查访谈：访谈3f名医务人员是否知晓上述流程。（B］符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反愦,有改进措施。1.职能部门时上述工作进行督导、并有：⑴督查记录 口有口无（2）工作总结 口有口无⑶督查反馈 口有口无（4）改进措施 口有口无1.费料查阅：查看相关材料.［A］符合“B”,并医嘱、处方合格率。1.医嘱合格率29SU 口是□否2处方合格率J9Sk 口是口否1.资料查阅：查看相关材粕.322在实加3紧急抢救的情况下.必要时可口头-F达珞时医嘱：护理人员应对口头临时医嘱完整重述琬认。在执行时力［人核受,事后及时补记。3221（护理部、质控科、各临床科室）有紧急情况下下达口头医喔的相关制度与流程。（C］L有只有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2医师下达的口头医嘱,执行者需曳述确认，双人核查后方可执行。3下达口头医嘱应及时补记。1.有使用口头医嘱的相关制度与流程。 □是口否2医师下达的口头医嘱，执行者发述确认. □是□否&双人核查后方可执行。 口是口否4.下达口头医嘱及时补记有时限要求。 □是口否1.资料查问：查看相关材料。2实地访视：现场查看。（B1符合ur,并i.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地覆行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。2各科室对本科制度的执行力有监管与评价。1.医嘱制度规范执行。 □是口否2履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头整时医嘱的相关制度与流程”。 □是口否3、科室过管与评价。 □有口无1.费料查阅：查看相关材希。评审标准评审要点评价要素检查方法依据[A]符合“B”,并L职能部门对上述工作进行督导.检查'总结、反馈，有改进措痂。2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效.1.职能部门对上述工作进行督导、并有：（1）督查记录 口有口无（2）工作总结 □有口无（3）督查反馈 口有口无（4段进措施 口有口无2持续改进有成效。 □是口否1.费料查阅：（I）比较评审期内督查资料能体现管理成效.⑵科室对督杳有反馈记录包括：分析及改进措施，体现持续改进.123接获3误后方可提E书面的患者“危急值”或箕他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别件医师使用。信息、检查（驻）结果和报告者的，官息，复述确认无3231（医务科、护理部、各临床医技科室、网管中心）有危急值报告制度与处置流程。[C]L有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（脸）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并儆好记录。；医生接获益床危急值后及时追踪与处置。4•相关人员知晓上述制度与流程.并正确执行。.有临床危急值报告制度及流程。 □有口无2接获非书面危急值报告者能移做到：（1观苑、完整、准确地记录如下信息，即：①患者识别信息 口是□否②检查⑼结果□是□否③报告者的信息 口是□否⑵复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并有记录。□有口无3t医生接获临床危急值后及时追踪与处置，有相关记录。口有口无•1相关人员知晓上述制度与流程。 口是口否6相关人员正确执行上述制度与流程。 口是口否1.资料查阅：查看相关材料。2实地访视：现场查看。3调查访谈：抽3~5人进行访谈。4个案追踪：追琮相关人员正确执行上制度及流程情况。[B]符合“C”,并L职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（驶）科室能通过网络及时向临床科宣发出危急值报告，并有醒目的提示。1.职能部门对上述工作进行督查，并有：（1府查记录 □有口无（2江作总结 口有口无（3庠查反馈 □有口无（4）改进措施 口有口无2信息系统能够自动识别检验科危机值。 □是口否3•信息系统能够自动提示检於科危急值。 □是口否1'