院内获得tdp防治专家共识解读

院内获得tdp防治专家共识解读院内获得tdp防治专家共识解读第1页院内取得性Tdp防治教授共识

院内药品引发长QT+Tdp致心脏骤停少见，但致命性，而院内常有更复杂促心律失常危险原因（老龄、基础心脏病、肝肾功效障碍、电解质紊乱、心动过缓、静脉快速给药），所以，使服用同一个延长QT间期药品时，住院患者发生Tdp相对高。院内取得性Tdp防治教授共识院内获得tdp防治专家共识解读第2页目标和意义①取得性长QT综合征伴TdP有潜在致命性，不能掉以轻心，需重视；②尽管TdP发生率低，但与院外服用同一个药品患者相比，住院患者发生率相对较高；③有特征性及预警性心电图改变，熟练掌握后可及时识别面临危害，进而防范；④注意QT/QTc监测，注意纠正患者各种易患原因和消除促发条件。经过各种防范办法能够显著降低院内TdP发作。院内获得tdp防治专家共识解读第3页溯源与定义一、TdP提出尖端扭转型室速最早由法国著名心脏病学家Dessertenne在1966年描述并命名1966年，他以尖端扭转型室速为题发表了文章，为心律失常领域揭开了一个新篇章。为了解释他看法，他手握梳子一端，梳子小尖之间被分隔成一定缝隙，又以对侧端为长轴将梳子旋转，结果，“尖端扭转”（TwistingofthePoints）这一术语应运而生。院内获得tdp防治专家共识解读第4页二、TdP定义最好用于描述QT间期显著延长（>500ms），伴T-U波畸形多形性室速，因为这类室速有着与众不一样发生机制和治疗方法。溯源与定义院内获得tdp防治专家共识解读第5页最初，他推测患者心内同时存在两个节律点，交替发放快速心室激动，再经折返机制形成了这一心律失常。动物试验结果也支持这种心律失常是两个异位心室节律点发放激动相互作用而引发溯源与定义二、TdP定义院内获得tdp防治专家共识解读第6页EL-sherif研究表明：触发TdP激动源于心内膜触发灶，其引发折返螺旋波。单螺旋波又能分裂成两个同时螺旋波，而分裂开始或终止都与右室前壁与室间隔或左室前壁与室间隔之间存在功效性阻滞相关，这两个分裂波分别激动左室和右室，进而形成周期性改变TdP独特心电图。溯源与定义二、TdP定义院内获得tdp防治专家共识解读第7页溯源与定义传统观点：QTc>40ms，原发或取得性QT间期延长国际注册资料：10%~20%正常人

QTc>440ms，6%~8%QTc<440ms长QT家族组员也发生晕厥或心脏事件本共识提出:男性QTc间期>470ms，女性>480ms时为QT间期延长。停药QTc标准:当QTc值>500ms或QTc用药后延长>60ms，同时存在TdP预警性心电图表现时，应马上停药年ACC/AHA室速治疗指南:对于药品取得性长QT患者停药已确定为Ⅰ类指证(C级)，但未明确停药QTc值。三、QT间期延长标准院内获得tdp防治专家共识解读第8页本共识指出：服用胺碘酮后QTc>500ms时不属于停药范围，因为胺碘酮属于Ikr和Iks非选择性阻滞剂，增加QT间期离散度胺碘酮还有抑制晚钠电流作用，这一作用可降低早后除极、迟后除极发生。溯源与定义院内获得tdp防治专家共识解读第9页一、TdP发生率1.抗心律失常药品致TdP发生率：1%~10%2.非抗心律失常药品致TdP发生率：

低于抗心律失常药3.与剂量相关：随剂量和血药浓度增加而增加。奎尼丁属于例外，强效Ikr阻滞剂，引发TdP几率与药品剂量无关。大剂量奎尼丁有钠通道阻滞作用，使APD延长作用被抵消或减弱，使TdP发生降低。院内TdP发生率院内获得tdp防治专家共识解读第10页4.Ikr阻滞剂更易引发TdP：临床资料：Ikr阻滞剂更易引发TdP，因为绝大多数Ikr分布在心室肌中层（M细胞），药品选择性阻滞Ikr电流时，将使M细胞复极深入延长，使跨室壁复极离散度增加及心室相对不应期延长，结果不一样心室肌电异步性加大，引发TdP几率对应增大院内TdP发生率院内获得tdp防治专家共识解读第11页二、几个药品特点需要注意普卡胺（普鲁卡因酰胺）：经肝脏代谢后产生乙酰普卡胺含有Ikr阻滞作用，能引发TdP。维拉帕米：是一个较强Ikr阻滞剂，却几乎不引发TdP，因其同时又是较强L型钙通道阻滞剂，降低Ca2+内流有缩短复极作用，使动作电位时程延长程度下降。胺碘酮：长久服用胺碘酮可显著延长QT间期，但极少引发TdP(<1%)，因胺碘酮同时阻断Ikr和Iks，均匀地延长三层心肌细胞不应期和动作电位时程，但跨室壁复极离散度并不增加。同时，胺碘酮还有阻滞晚钠电流作用，也能降低TdP发生。院内TdP发生率院内获得tdp防治专家共识解读第12页QRS波尖端扭转QRS波振幅与形态围绕等电位线扭转5-20个心动周期主波围绕基线扭转一次心室率160-240bpm（平均220bpm）TdP心电图特点院内获得tdp防治专家共识解读第13页2.长短周期现象诱发Tdp机制：1.第二个早搏侵入了第一个心内膜下局灶激动复极离散区而触发Tdp2.长RR间期延长QT间期及复极离散度（出现新功效性阻滞区）总之：触发折返发生结果TdP心电图特点第二个室早落在前面窦性周期T波顶峰附近所以：联律间期略长（因TU间期已延长）与RonT触发室颤不一样院内获得tdp防治专家共识解读第14页触发TdP“RonT”室早联律间期相对较长，常>500ms，有可能落在了T波后半个别，特发性室颤时联律间期较短，常<300ms，可能由早后除极诱发，且不需要短长短周期诱发。TdP心电图特点院内获得tdp防治专家共识解读第15页3.Tdp温醒现象：开始RR间期长4.Tdp冷却现象：多数自行终止，终止前发生频率减慢蜕化室颤：少数蜕化室颤，一旦发生，必需电转复TdP心电图特点院内获得tdp防治专家共识解读第16页TdP冷却现象TdP心电图特点院内获得tdp防治专家共识解读第17页1.QT和QTc延长(>500ms)每增加10ms，Tdp危险性增加5%~7%QTc540ms比440ms者，Tdp危险性增加60%~95%QTc>500ms时，Tdp危险性增加2~3倍Tdp预警心电图院内获得tdp防治专家共识解读第18页2.T-U波变形：心电图长间期后，T波形态发生改变：扁平、双峰、TU融合、T波降支时限延长Tdp预警心电图院内获得tdp防治专家共识解读第19页3.T波电交替：毫伏级Tdp预警心电图院内获得tdp防治专家共识解读第20页取得性TdP发生机制1．遗传易感性遗传易感性是指患者本身存在致病基因或普通基因多态性。2/3LQTS患者（LQT1和LQT2）有编码钾通道基因功效丧失（KCNQ1和KCNH2）。适时早搏和早后除极则能促发TdP。约5%~10%患者（LQT3）存在编码钠通道基因功效异常（SCN5A），其可能引发晚钠电流增强。院内获得tdp防治专家共识解读第21页2．细胞学机制犬心室肌楔形组织模型表明：正常情况下各层心室肌复极不一样时，先后为心外膜、心内膜和中层M细胞，但这种生理性跨室壁复极差异较小。当患者存在易感基因突变或药品选择性延长某层心肌细胞（常是M细胞）复极时，将使QT间期延长，使跨室壁复极离散度增大，形成折返和TdP发生基质。取得性TdP发生机制院内获得tdp防治专家共识解读第22页一、临床病史年纪：>65岁性别：女性为男性2倍心脏病：各种基础心脏病服药：同时应用一个以上延长QT间期药品同时服用影响肝脏代谢药品静脉给药Tdp危险原因院内获得tdp防治专家共识解读第23页二、心电图1.QT间期：原有QT/QTc延长2.心动过缓Tdp危险原因院内获得tdp防治专家共识解读第24页经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第25页经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第26页即使转复前f波影响了QT间期测量，但仔细识别还是能发觉QT间期延长，与转复后QT间期大致相同>500ms>500ms经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第27页三、电解质

低钾：改变了Ikr通道功效、复极贮备低镁：Tdp危险原因院内获得tdp防治专家共识解读第28页药品蓄积代谢、排泄障碍：肝肾受损电解质紊乱Tdp促发原因院内获得tdp防治专家共识解读第29页经典病例患者女，65岁胸闷、憋气，不能平卧2天，伴恶心呕吐就诊，诊为“心力衰竭，阵发性心房颤动、肺部感染，高血压”。给予利尿剂20mg，8小时后尿量1000ml，出现频发室早、短阵室速、室颤，电复律后为房颤（110-140bpm），静脉推注胺碘酮150mg，1.5mg/min维持（总量达4.2g），重复多形性室速、室颤，电除颤20余次。心电图示:QT间期>500ms,QTcms，停胺碘酮，静点异丙肾0.5µg/min。室速发作降低，但仍有室颤发作。血钾入院3.9mmol/l，利尿后3.14mmol/L；补钾后4.4mmol/L，补镁2.5g院内获得tdp防治专家共识解读第30页1、胺碘酮与Tdp胺碘酮诱发TdP较低（<1%）,未进入“诱发TdP药品黑名单”临床应用通用名抗心律失常药达舒平（Disopyramide）多非利特（Dofetilide）伊布利特（Ibutilide）普鲁卡因胺（Procainamide）奎尼丁（Quinidine）索他洛尔（Sotalol）抗生素克拉霉素（Clarithromycin）红霉素（Erythromycin）施怕沙星（Sparfloxacin）抗精神病药氯丙嗪（Chlorpromazine）氟哌啶醇（Haloperidol）美索达嗪（Mesoridazine）甲硫哒嗪（Thioridazine）抗心绞痛药苄普地尔（Bepridil）抗疟药氯奎（Chloroquine）卤泛曲林（Halofantrine）癌/淋巴瘤三氧化二砷（Arsenictrioxide）胃肠动力药西沙必利（Cisapride）镇静药，止吐药氟哌利多（Droperidol）阿片制剂激动剂类，镇痛，麻醉剂依赖左旋美沙酮（Levomethadyl）美沙酮(（Methadon）抗感染药，肺囊虫，肺炎戊双脒（Pentamidine）Tourette综合征，抽搐哌迷清（Pimozide）经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第31页1、胺碘酮与Tdp胺碘酮诱发TdP较低（<1%）,未进入“诱发TdP药品黑名单”胺碘酮系Iks、Ikr非特异性阻滞剂，延长QT，但几乎不增加QT间期离散度给药前0255075100125胺碘酮延长QT值

TdP室速QT离散度（ms）给药前非TdP室速给药前给药前

TdP室速非TdP室速AB经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第32页1、胺碘酮与Tdp胺碘酮诱发TdP较低（<1%）,未进入“诱发TdP药品黑名单”胺碘酮系Iks、Ikr非特异性阻滞剂，延长QT，但几乎不增加QT间期离散度胺碘酮同时有抑制晚钠电流作用，降低恶性室性心律失常发生药品对晚钠电流抑制作用经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第33页1、胺碘酮与Tdp胺碘酮系Iks、Ikr非特异性阻滞剂，延长QT，但几乎不增加QT间期离散度胺碘酮同时有抑制晚钠电流作用，降低恶性室性心律失常发生所以在教授共识指出：在QTc>500ms需考虑停药，但胺碘酮例外（因不增加TdP）药品对晚钠电流抑制作用经典病例院内获得tdp防治专家共识解读第34页2、胺碘酮与本例Tdp及室颤本例Tdp、重复室颤必定与胺碘酮相关，但