居民健康档案专家讲座

居民健康档案王丽娟

逊克县干岔子卫生院居民健康档案第1页健康档案是统计每个人从出生到死亡全部生命体征改变，以及本身所从事过与健康相关一切行为与事件档案。详细内容主要包含每个人生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病发生、发展、治疗和转归过程等。居民健康档案第2页目录介绍

建立标准

基本内容

作用意义

主要特点

全民健康档案

需处理问题

健康档案保密标准居民健康档案第3页介绍居民，指在中华人民共和国某行政区域内长久居住、有一定正当身份证实公民；经过所在地医疗卫生服务机构能够获取和接收其服务个体。登记居民健康档案第4页健康档案，指居民身心健康（正常健康情况、亚健康疾病预防健康保护促进、非健康疾病治疗等）过程规范、科学统计。是以居民个人健康为关键、贯通整个生命过程、涵盖各种健康相关原因、实现信息多渠道动态搜集、满足居民本身需要和健康管理信息资源。居民健康档案第5页建立标准

①逐步完善标准；

②资料搜集前瞻性标准；

③基本项目动态性标准；

④客观性和准确性标准；

⑤保密性标准。居民健康档案第6页基本内容

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和小区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。居民健康档案第7页

家庭健康档案则依据实际情况，建立和使用形式不一。小区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多统一要求，主要用以考评医师对其所在小区居民健康情况与小区资源情况了解程度，考查全科医生在病人照料中群体观点。居民健康档案第8页作用意义

健康档案是自我保健不可缺乏医学资料，它统计了每个人疾病发生、发展、治疗和转归过程。经过比较一段时间来所检验资料和数据，你可发觉自己健康情况改变，疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步医疗保健决议。居民健康档案第9页如高血压病人依据血压值改变，就能很好掌握控制血压方法；糖尿病病人可了解血糖改变规律，使病人对自己病情改变做到心中有数。有些病人对某种药品接连发生过敏反应，这一情况记入健康档案，就可提醒再就医时防止用这种药品。作用意义居民健康档案第10页作用意义带着健康档案去医院看病，给医生诊治疾病也带来很大方便，医生看到有些检验最近已经做过，就可防止重复。不但为病人节约了医疗开支，还降低了病人因检验所带来麻烦和痛苦，而且为病人早期诊疗、早期治疗提供了条件。居民健康档案第11页作用意义万一病人在一些场所发生意外，也可依据健康档案资料判断病情，给予及时正确处理。居民健康档案第12页主要特点

1、健康档案内容全方面、充分健康档案不是简单地将纸质病历记载各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中居民健康档案居民健康档案第13页主要特点点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点搜集居民健康信息，不但能统计病史、病程、诊疗情况能够完成以居民健康为中心信息集成。医生能够随时随地提取相关信息，快速全方面了解情况。居民健康档案第14页主要特点

2、居民健康档案使用更广泛伴随网络技术迅猛发展，卫生领域电子商务、电子服务应运而生，居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要基本信息，不论到哪家医院就诊或体检，都能提取到自己以往健康档案。居民健康档案第15页主要特点

3、检索使用更方便到过档案室查询资料人都知道，要想使用纸质信息资料时，必须先经过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，当查询多个不一样区域健康档案时，不但速度慢，劳动强度大，而且信息不够全方面集。居民健康档案第16页主要特点健康档案特有数据格式和集中存放，有利于快捷输入，快速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、卫生管理全方面可靠资料，大大提升了档案利用效率。居民健康档案第17页主要特点

4、档案存放更简易

纸质病历保留，必须有足够空间，要求保留期限，同时还要处理纸张磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。健康档案有效存放体系和备份方案，能实现大量存放和实时存取统一，占用空间小，保留容量大，能永久保留。居民健康档案第18页主要特点5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料

居民健康档案能够直接、快速、准确为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，假如我们能从健康档案中提取非经典肺炎所含有病症特点，能够从这些症状中得到提醒，寻找到挽救病人生命治疗方案与预防疾病扩散有效方法。居民健康档案第19页全民健康档案国家卫生部年开启全民健康档案计划。计划要求年底，中国农村居民健康档案试点建档率到达5%，城市地域居民健康档案建档率到达30%；到年，农村到达30%，城市到达50%；到年，初步建立起覆盖城镇居民，符合基层实际、统一、科学、规范健康档案建立、使用和管理制度。居民健康档案第20页卫生部3日公布《卫生部关于规范城镇居民健康档案管理指导意见》(简称《意见》),提出建立居民健康档案详细时间表。《意见》指出,建立城镇居民健康档案工作应该在县(市、区)卫生行政部门统一领导下由小区卫生服务中心、小区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城镇基层医疗卫生机构详细负责。全民健康档案居民健康档案第21页要突出重点、循序渐进,优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案,逐步扩展到全人群。全民健康档案居民健康档案第22页《意见》指出,健康档案应该统一存放于城镇基层医疗卫生机构。城镇基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时,应该调取并查阅居民健康档案,及时统计、补充和完善健康档案,并了解和掌握辖区内居民健康动态改变情况,并采取对应适宜技术和办法,对发觉卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。全民健康档案居民健康档案第23页需处理问题

一、应完善健康档案存放体系及备份方案。毫无疑问，健康信息需要长居民健康档案居民健康档案第24页期保留并累加，但数据量大，不可能全部信息长久联机保留。作为居民健康档案系统，不但要实现居民信息长久保留。而且在发生故障时，要求信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。数据归档方法与传统以各类业务为中心数据备份方法大不相同。需处理问题居民健康档案第25页为此，要建立分级存放结构，实现海量存放和实时存取统一.实现自动归档，提供恢复联机状态工具;在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。需处理问题居民健康档案第26页二、数据交换标准与方法，健康档案优势之一是便于医疗机构间信息交换。为到达这一目标，需要制订标准信息交换格式;提供转换伎俩，能够将信息转换为标准交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。需处理问题居民健康档案第27页与上述工作相关是需要制订一系列标准和规范，引进HL7标准，进行当地化研究，这方面工作需要国家相关部门主动组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

需处理问题居民健康档案第28页三、健康档案安全机制，因为统计了大量居民基本信息和隐私信息，它安全控制显得尤为主要。当前，实现居民健康档案大面积推广软硬件技术已经基本具备。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域研究工作。需处理问题居民健康档案第29页健康档案保密标准《意见》指出,居民健康档案一经建立,要为居民终生保留。要恪守档案安全制度,不得造成健康档案损毁、丢失,不得私自泄露健康档案中居民个人信息以及包括居民健康隐私信息。居民健康档案第30页除法律要求必须出示或出于保护居民健康目标,居民健康档案不得转让、出卖给其它人员或机构,更不能用于商业目标。健康档案保密标准居民健康档案第31页城镇基层医疗卫生机构因故发生变更时,应该将所建立居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能机构管理。健康档案保密标准居民健康档案第32页《意见》指出,逐步建立电子健康档案信息系统。各地要主动创造条件,逐步推进建立标准化电子健康档案,勉励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统。健康档案保密标准居民健康档案第33页电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职员和居民基本医疗保险信息系统以及传染病汇报、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通,实现信息资源共享,建立起以居民健康档案为基础区域卫生信息平台。健康档案保密标准居民健康档案第34页附件1家庭编号：□□

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（省

市

县

乡或镇

村

组

户）

农村居民健康档案

县（市、区）

乡（镇）

村

居民组

户主姓名：

联络电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：

年

月

日（YYYY/MM/DD）居民健康档案第35页个人基本信息表居民健康档案第36页姓名性别1男

2女□出生日期□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□联络电话民族1汉族

2少数民族

□血型0O型1A型

2B型3AB型/RH阴性：1否

2是

□/□文化程度1文盲半文盲

2小学

3初中

4高中或中专

5大专及大专以上

9不详□职业1种植业生产人员2林业生产及野生动植物保护人员3畜牧业生产人员4渔业生产人员5水利设施管理养护人员9其它□婚姻1已婚2未婚3离婚4丧偶9其它□医疗费用支付方式01社会基本医疗保险02商业医疗保险03大病统筹04新型农村合作医疗05城镇居民基本医疗保险06公费医疗99其它□过敏史01镇静麻醉剂过敏02动物毛发过敏03抗生素过敏04柑橘类水果过敏05室内灰尘过敏06鸡蛋过敏07鱼及贝壳类食物过敏08碘过敏09牛奶过敏10带壳果仁过敏11花粉过敏99其它过敏□/□既往史疾病疾病名称1：

确诊时间：

年

月

疾病名称2：

确诊时间：

年

月疾病名称3：

确诊时间：

年

月疾病名称4：

确诊时间：

年

月转归情况：1痊愈

2好转

3未愈□/□□/□□/□□/□手术1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

/□外伤1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

/□输血1无

2有：原因1

时间

/原因2

时间

/□住院1无

2有：原因1

入/出院时间

/医疗机构名称

/原因2

入/出院时间

/医疗机构名称

/原因3

入/出院时间

/医疗机构名称

□女性月经史初潮年纪

岁月经周期

天行经天数

天绝经1否

2是□绝经年纪

岁生育史避孕方式1无

2避孕药

3避孕环

4工具

5安全期

6绝育手术□/□/□妊娠次数

生育次数剖宫产次数流产次数自然流产次数

次/人工流产次数

次

家族史祖父母□/□/□/□/□/□/□外祖父母□/□/□/□/□/□/□父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□弟兄姐妹□/□/□/□/□/□/□儿女□/□/□/□/□/□/□1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症7脑卒中8结核病9肝炎10先天畸形11其它遗传病史1无

2有：疾病名称

□有没有残疾1无残疾2听力残疾3言语残疾4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾9其它残疾残疾证编号：□/□/□/□/□/□/□统计日期

年

月

日责任医生姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表2个人普通情况表居民健康档案第37页检验日期

年

月

日责任医生症状01头痛02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力含糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发烧24鼻衄25浮肿26多食99其它□/□/□/□/□外科身高

cm营养检验结论：医生签字：体重kg皮肤1正常2潮红3苍白4发绀