氟伐他汀糖尿病患者的安心之选演示文稿

氟伐他汀糖尿病患者的安心之选演示文稿目前一页\总数四十七页\编于十五点（优选）氟伐他汀糖尿病患者的安心之选目前二页\总数四十七页\编于十五点32型糖尿病患者65%的患者死于CV冠心病死亡风险增加2-4倍中风风险增加2-4倍心力衰竭风险增加2-5倍BellDSH.DiabetesCare.2003;26:2433-41.CentersforDiseaseControl(CDC)..糖尿病显著增加心血管疾病风险目前三页\总数四十七页\编于十五点糖尿病VS.非糖尿病：

动脉粥样硬化性大血管病的特点更年轻

发病年龄更趋年轻程度更重

多支血管病变比例更高

远端病变更多----难于血管重建事件更多

内皮修复功能差，斑块更易破裂

无症状缺血和心梗更多血管重建术后预后更差

支架术后更容易发生再狭窄

ACBG围手术期与远期预后更差目前四页\总数四十七页\编于十五点UKPDS研究：强化降糖未能显著降低大血管事

件及全因死亡UKPDS33研究10年随访结果主要终点RRRP值任何糖尿病相关终点12%0.029微血管病变25%0.0099微血管事件获益心肌梗死包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死16%0.052大血管事件并无获益全因死亡率6%0.44目前五页\总数四十七页\编于十五点n=11准降糖从ADVANCE到ACCORD

强化血糖控制并未带来获益6随访时间（月）严重大血管事件累积发生率%全因死亡率%n=10,251治疗时间：年NewEngJMed2008;358(24):2560-72NEnglJMed2008;358:2545-59123456051015常规：HbA1c=7.0%强化：HbA1c=6.4%P=0.04ACCORD研究0662448123660强化降糖P=0.32ADVANCE研究0以HbA1c达标为中心的治疗模式大血管事件并没有带来明显的获益！目前六页\总数四十七页\编于十五点各种危险因素共同作用

导致糖尿病患者心血管源性死亡7Circulation.2008Jun10;117(23):3031-8.目前七页\总数四十七页\编于十五点2011年中国CCMR-32数据显示

42%的糖尿病患者伴有血脂异常目前八页\总数四十七页\编于十五点糖尿病心血管并发症预防标准药物治疗ABC策略9AA1Ccontrol糖化血红蛋白Aspirin阿司匹林BBPcontrol

血压达标CCholesterolmanagement血脂管理综合控制多重危险因素已成为核心策略。这一策略可简单概括为ABC三个方面DiabetesCareJanuary2010vol.33no.Supplement1S11-S61目前九页\总数四十七页\编于十五点当前的治疗现状达标定义

血压《140/80mmHg

血糖糖化血红蛋白《7.0%

血脂TC<4.5mmol/L发表在2011CDS上的CCMR-38调查结果显示

血糖、血压、血脂实现达标的患者比例仅为14.4%目前十页\总数四十七页\编于十五点尤其是血脂未得到足够重视迄今为止，针对DM患者的关注仍以降糖、降压为多，降脂治疗关注不足我国糖尿病的降脂治疗非常不足血脂异常但未使用调脂药的原因医生没开：71.1%医生已开，但病人没用：11.3%病人要求不用：17.6%目前十一页\总数四十七页\编于十五点糖尿病不仅仅是一种高血糖疾病12高血糖高凝状态LowHDLsd-LDL高TG血症高胰岛素血症高血压肥胖糖尿病目前十二页\总数四十七页\编于十五点Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治疗2.糖尿病患者血脂谱特点与调脂治疗策略3.糖尿病患者氟伐他汀应用疗效及安全性目前十三页\总数四十七页\编于十五点中国糖尿病患者血脂异常特点最常见：TC与TG水平都显著提高较多见：高TG合并低HDL-C,LDL-C正常(一)(二)(三)目前十四页\总数四十七页\编于十五点15中国糖尿病患者LDL-C并不明显增加指标正常糖耐量单纯IFG单纯IGTIFG+IGT既往未诊断DM既往诊断DM

男性（N=18,419）平均HDL-C48.547.148.945.648.144.5平均LDL-C101.2108.5108.5112.5112.1109.7平均TG141.7176.5176.5204.3198.6172.4

女性（N=27,820）平均HDL-C52.451.452.050.651.451.4平均LDL-C99.8113.0112.0117.4113.8115.8平均TG113.6140.9154.6166.2172.9174.6Wenying

Yang，et

al.NEnglJMed2010;362:1090-101.中国11省，46,239例患者现况调查中外指南均将不合并CVD糖尿病患者的LDL-C目标值定为<100mg/dl目前十五页\总数四十七页\编于十五点16单纯降低LDL-C不能完全避免心血管事件的发生，需要全面关注血脂谱PROVEIT-TIMI22研究，即使80mg阿托伐他汀组已将平均LDL-C水平降至62mg/dl，仍有22.4％的患者发生了主要心血管事件我们是否应该关注其他指标：sdLDL升高HDL-C降低TG升高NNT=NSNNT=26(RRR-15%)NNT=46患者百分比（%）注：NNT=需治疗人数；NS=不显著；RRR=相对风险降低

ChristopherP.etal.NEnglJMed2004;350:1495-1504.目前十六页\总数四十七页\编于十五点LDL-C水平不高的糖尿病患者，sdLDL数量增加LDL颗粒数目

apoB浓度以大而疏松的LDL为主以小而致密的LDL为主apoBLDL糖尿病患者LDL-C水平与健康人群相等情况下，sdLDL数量增加EdwardsKLCurrOpinLipidol1996;7:167-171.AustinMA,etalJAMA1988;260:1917-1921.SnidermanAD,etalDiabetesCare2002;25:579-582.目前十七页\总数四十七页\编于十五点关于sdLDLA型：大而轻LDL中间密度LDLB型：小而密LDLsdLDL是LDL中胆固醇成分所占比例较少、而蛋白质（载脂蛋白B为主）比例较多的一部分，称为小而密LDL使用凝胶扫描法可以测定LDL的主峰直径，将LDL主要分为三种亚组分：颗粒直径>26.2nm密度较小颗粒直，密度中等颗粒直径＜25.5nm密度较大崔英华,等.国外医学（心血管疾病分册）2005;32(3):142-145.目前十八页\总数四十七页\编于十五点sdLDL更易致动脉粥样硬化AustinMAetal.CurrOpinLipidol1996;7:167-171.中华高血压杂志.2009;5:100-105.越来越多的临床和基础研究表明sdLDL在动脉粥样硬化的发生发展中起着重要的作用，因此sdLDL被称为“致动脉粥样硬化脂危险因子”、“冠心病独立危险因子”等sdLDL与动脉粥样硬化关系紧密：目前十九页\总数四十七页\编于十五点2060708090100110120130140中等严重LDL-C1020304050中等严重sdLDL-C405060708090100中等严重大LDL-Cmg/dlmg/dlmg/dlShinjiKobaetal.JAtherosclerThromb,2008;15:250-260.严重冠状动脉粥样硬化：左主干狭窄超过50%，单支或多支血管狭窄超过75%p<0.0083sdLDL-C：小而致密低密度脂蛋白胆固醇sdLDL-C水平与严重稳定性冠心病明显相关并且不依赖LDL-C的水平sdLDL具有更强的致动脉粥样硬化能力目前二十页\总数四十七页\编于十五点（二）高密度脂蛋白阻止动脉粥样

硬化的进展促进胆固醇逆转运抗炎症抗氧化抗血栓形成促进血管舒张RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.4mmol／L，则冠心病危险性降低2%～3%目前二十一页\总数四十七页\编于十五点ATPIII明确指出HDL应该受到关注目前二十二页\总数四十七页\编于十五点TNT再分析：即使LDL-C<70mg/dl，

HDL-C降低仍是心血管事件强的预测因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件发生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治疗3个月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl目前二十三页\总数四十七页\编于十五点242011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的独立危险因素

HazardRatio(95%CI)PvalueHazardRatio(95%CI)PvalueBaselineHDL-C(per5mg/dl)0.91(0.90–0.92)<0.00010.93(0.92–0.95)<0.0001ChangeinHDL-C(per5mg/dl)0.92(0.89–0.94)<0.00010.95(0.93–0.97)<0.0001无协变量全部调整后NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACC目前二十四页\总数四十七页\编于十五点25基线的HDL-C是独立的危险因素，并且与糖尿病患者的CVD住院负相关HDL-C降低是糖尿病患者因CVD住院的独立危险因素HDL-C升高是一个独立的因素可以减少糖尿病患者因CVD住院的风险2011ACC：糖尿病患者HDL-C

是心血管事件的独立危险因素NicholsGA.ChangeinHDLCholesterolandRiskofSubsequentCardiovascularHospitalization

AmongPatientswithType2Diabetes.Presentat2011ACC目前二十五页\总数四十七页\编于十五点TG是心血管剩留风险的重要贡献因子051015202520.313.530天死亡、MI或再发ACS的发生率（%）RR1.56（1.26~1.89）P=0.001治疗中TG水平（mg/dl）≥200（n=603）<200（n=2796）PROVEIT-TIMI22

即使他汀治疗使LDL-C得到最佳控制（<1.8mmol/L，70mg/dl），高TG（≥2.26mmol/L，200mg/dl）患者发生主要心血管终点事件的风险仍较TG<2.26mmol/L的患者增高56%！

JAmCollCardiol2008;51:724-30目前二十六页\总数四十七页\编于十五点当高TG+低HDL时，尽管LDL-C控制很低，依然有很高的心血管风险70%该实验中，患者平均LDL-C水平平均下降到80mg/dl,但是伴有血脂异常的患者比不伴有该病的主要心血管事件发生率升高70%目前二十七页\总数四十七页\编于十五点28长期服用他汀，临床获益更明显58项他汀随机对照试验荟萃分析表明，服用他汀治疗时间越长，缺血性事件减少越明显。01020304050193150缺血性事件降低幅度（%）＞6年1-2年3-5年治疗组n＝76,359安慰剂组n＝71,962LawMR.BMJ,2003;326:1423目前二十八页\总数四十七页\编于十五点2010年版中国指南推荐：

绝大多数糖尿病患者均应接受他汀治疗中华医学会糖尿病分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南目前二十九页\总数四十七页\编于十五点2012ADA指南推荐：

绝大多数糖尿病患者均应接受他汀治疗AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S4-S10.2012ADA糖尿病管理指南推荐：有以下任一种情况的糖尿病患者，不论基线血脂水平如何，均应进行他汀类治疗：已伴有心血管疾病，或者40岁以上，且合并一项或者多项心血管危险因素目前三十页\总数四十七页\编于十五点31西立伐他汀退市事件引发对他汀安全性的关注2001年，西立伐他汀因提高致死性横纹肌溶解发生风险而退市FurbergCD,PittB.CurrControlTrialsCardiovascMed.2001;2(5):205-207.目前三十一页\总数四十七页\编于十五点32既往的要求2010年3月19日新的要求2011年6月8日禁忌伊曲康唑,酮康唑红霉素,克拉霉素HIV蛋白酶抑制药泰利霉素奈法唑酮禁忌伊曲康唑,酮康唑红霉素,克拉霉素HIV蛋白酶抑制药泰利霉素,奈法唑酮伯沙康唑吉非贝齐环孢素达那唑剂量不超过10mg吉非贝齐环孢素达那唑剂量不超过10mg胺碘酮（可达龙）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓（合心爽）剂量不超过20mg胺碘酮（可达龙）维拉帕米（异搏定）剂量不超过20mg氨氯地平（络活喜）雷诺嗪剂量不超过40mg

地尔硫卓（合心爽）增加了禁忌药物：伯沙康唑、吉非贝齐、环孢素、达那唑常用剂量20mg的辛伐他汀不能与心内科常用药物胺碘酮、维拉帕米、地尔硫卓联用

常用的降压药物氨氯地平列为新的危险联合用药，联用时不能使用辛伐他汀40mg2011年美国FDA药物安全性通报：对于辛伐他汀的合并用药剂量限制更严格目前三十二页\总数四十七页\编于十五点33瑞舒伐他汀40mg未被批准在中国使用因显著增加蛋白尿，

瑞舒伐他汀80mg未被FDA批准上市NLA(美国脂质协会)的他汀肾脏安全性综述：需要更多的、详细的试验来观察服用瑞舒伐他汀40mg患者的蛋白尿和血尿发生率AmJCardiol2006;97[suppl]:82C–85C瑞舒伐他汀因为显著增加蛋白尿等

肾脏不良反应，上市前后曾屡遭“限制”FDA官方网站目前三十三页\总数四十七页\编于十五点如何选择适合糖尿病患者的他汀？目前三十四页\总数四十七页\编于十五点疗效和安全同样重要，缺一不可

疗效安全性疗效应满足全面调节血脂谱1、LDL-C达标2、降低sdLDL水平3、升高HDL-C水平降低糖尿病患者CV事件安全性应满足药物相互作用小不加重肾脏负担目前三十五页\总数四十七页\编于十五点糖尿病患者应选择可全面干预血脂的他汀目前三十六页\总数四十七页\编于十五点氟伐他汀可全面干预糖尿病患者血脂紊乱BallantyneCMetal.ClinTher2001;23:177-192.目前三十七页\总数四十七页\编于十五点Why---How---Which1.糖尿病患者是否需要降脂治疗2.糖尿病患者血脂谱特点与调脂治疗策略3.糖尿病患者氟伐他汀应用疗效及安全性目前三十八页\总数四十七页\编于十五点氟伐他汀满足糖尿病患者LDL-C达标要求2型糖尿病患者LDL-C均值3.5mmol/l，平均达标降脂幅度25%4.1(160)3.4(130)2.6(100)LDL-C目标mmol/L(mg/dl)不同LDL-C基线水平23%37%31%43%LDL-C基线值<3.4LDL-C基线值<4.1曾群英，高修仁，廖新学等，不同剂量氟伐他汀早期治疗急性冠状动脉综合征，岭南心血管病杂志.2005;11(2):98-103TurnerRC,etal.BMJ1998;316:823-828.Lescol40mgLescol80mg目前三十九页\总数四十七页\编于十五点40氟伐他汀80mg显著降低2型糖尿病患者sdLDL水平多中心、随机、双盲、平行研究，共纳入89例2型糖尿病伴高脂血症患者，治疗为期8周8周时基线时051015202530ApoB(mg/dl)VLDLIDLL-1L-2L-3L-4L-5L-6密度sdLDL28%*P<0.001WinklerK,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:5484-5490.目前四十页\总数四十七页\编于十五点41氟伐他汀降低2型糖尿病患者sdLDL

作用显著优于辛伐他汀

*P<0.01vs辛伐他汀或氟伐他汀lbLDL(大而轻的LDL)氟伐他汀（n=48）辛伐他汀（n=46）**血脂变化（%）BevilacquaM,etal.AdvancesinTherapy2005,22:527-542.idLDL(中等密度的LDL)sdLDL(小而致密的LDL)94例2型糖尿病患者经过1个月的生活方式干预之后，随机接受氟伐他汀钠（80mg/d，n=48）或辛伐他汀（20mg/d，n=46），治疗2个月。目前四十一页\总数四十七页\编于十五点42氟伐他汀明显增高2型糖尿病患者HDL-C

水平，优于阿托伐他汀单中心、平行组、前瞻性、随机、开放性、盲终点研究(PROBE)，纳入100例2型糖尿病患者，分别给予氟伐他汀缓释片80mg或阿托伐他汀20mg治疗3个月

-4-20246810121416HDL-C较基线变化率%12-2氟伐他汀80mg(n=50)阿托伐他汀20mg(n=50)与阿托伐他汀比p<0.01*5-3apoA-I++与阿托伐他汀比p<0.05BevilacquaM,etal.CurrentTherapeuticResearch2004;65:330-344.目前四十二页\总数四十七页\编于十五点43氟伐他汀针对糖尿病患者的血脂紊乱

全面干预药物LDL-CHDL-CTG氟伐他汀80mg-38％+21％-31％普伐他汀40mg-34％+12％-24％辛伐他汀40mg-41％+9％-18％阿托伐他汀20mg-43％+9％-26％他汀类对LDL-C、HDL-C和甘油三酯的调节幅度比较BallantyneCMetal.ClinTher2001;23:177-192部分信息基于处方资料目前四十三页\总数四十七页\编于十五点44氟伐他汀80mg显著降低

糖尿病患者主要心血管不良事件

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