膝关节清理术在腘窝囊肿摘除的应用

膝关节清理术在腘窝囊肿摘除的应用

传统腘窝囊肿开放手术创伤大，复发率高。目前常用的硬膜外麻醉全关节镜下手术对病人身体干扰大、并发症多、费用贵[1]。我科采用局部麻醉全关节镜下腘窝囊肿摘除联合膝关节清理术治疗腘窝囊肿，获良好疗效，报告如下。1资料与方法1.1一般资料2018年3月～至2020年5月，我科收治的82例腘窝囊肿患者，随机分为对照组和局麻组各41人。两组病人腘窝处均触及囊性肿物，表面光滑、边界清楚、可移动，偶有压痛；MRI检查均可见腘窝囊肿。两组性别、年龄、侧别、病程以及囊肿大小比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2方法

对照组采用持续硬膜外麻醉术，局麻组行腘窝囊肿摘除术，并施予膝关节清理术。1.3疗效评定标准

腘窝囊肿分级标准

0级：无肿胀、疼痛及活动受限；Ⅰ级：轻度肿胀，剧烈运动后腘窝紧束感，有轻微的活动受限；Ⅱ级：正常行走后即有疼痛肿胀，但无明显活动受限；Ⅲ级：静息时即可存在疼痛肿胀，关节活动受限>200。

1.4统计学方法

计量资料用均值±标准差表示，多组均数比较采用单因素方差分析，两组均数比较采用t检验。计数资料用例数表示，组间比较采用χ²检验。2结果术后两组切口都为Ⅰ期愈合，无血管、神经损伤等并发症发生，患者均获随访，局麻组麻醉时间缩短、VAS评分增高、手术时间缩短、术中出血量减少和麻醉满意度高（P<0.05），见表1。末次随访时，对照组0级25例、Ⅰ级9例、Ⅱ级7例，局麻组0级16例、Ⅰ级10例、Ⅱ级15例，局麻组临床分级优于对照组（u=2.1914,P=0.0284<0.05）。表1

两组手术情况比较组别n麻醉时间（min）手术时间（min）术中出血量（mL）VAS评分麻醉满意度（%）局麻组415.8±0.739.4±4.519.6±4.76.4±0.795.1（39/41）对照组4111.2±0.443.5±5.121.5±3.811.2±0.363.4（26/41）t或χ2值—42.88733.85992.012940.357012.5412P值—0.00000.00020.04750.00000.00043讨论腘窝半膜肌腱滑囊、腓肠肌内侧头与半膜肌滑囊是腘窝囊肿最常见部位。腘窝囊肿发生与膝关节内疾病密切相关。70%腘窝囊肿与内侧半月板损伤有关，85%与关节软骨退变或损伤有关。35～70岁膝关节疾病患者中，5%～32%合并腘窝囊肿[1]。对997例膝关节行MRI检查的患者的回顾性分析发现，4.7%合并腘窝囊肿；这些患者中囊肿均与关节腔相通，且94%囊肿伴关节内其他疾患[1]。腘窝囊肿一旦破裂，囊液进入周围组织间隙，可引发肌肉、神经、血管损伤症状，血友病患者还可引发难治性血肿。通常囊液扩散至小腿肌肉间室，但也有扩散至大腿肌肉间室，进而进入肌肉内[2]，故腘窝囊肿一旦确诊需及时治疗。传统开放性手术创伤大，术后瘢痕明显，无法同时处理关节内病变，复发率高。关节镜下治疗具有微创、疗效好、可同时处理关节内病变、复发率低等优点[3]。然而，目前关节镜下治疗腘窝囊肿均于全麻或持续硬膜外麻醉下进行，手术风险大、费用高，无法实时动态观察下肢血管、神经情况，且常发生术后麻醉并发症。与持续硬膜外麻醉下手术比较，局部麻醉手术时间短，术中出血量少，术后并发症少；虽然镇痛效果有一定影响，但术中患者均表示疼痛可耐受，不影响手术进程，两组麻醉满意度差异无统计学意义。局部麻醉全关节镜下腘窝囊肿摘除联合膝关节清理术具有以下优势：⑴技术要求较低，操作步骤少，起效快，缩短了麻醉时间；⑵临床医生可独立完成，无需麻醉科医生操作；⑶避免了持续硬膜外麻醉时下肢血管扩张作用，故术中出血少；⑷有效避免了穿刺脊椎及硬膜外腔用药导致的头痛、腰痛、恶心呕吐及尿潴留等麻醉并发症；⑸身体局部条件要求低，特别适用于有腰椎疾病不适于脊椎穿刺者；⑹避免了硬膜外穿刺风险，用药浓度及剂量低，不易出现麻药毒性反应；⑺术中可实时观察患肢血管、神经情况；⑻术后允许早期活动，膝关节功能恢复快。但局部麻醉也存在以下不足：⑴镇痛效果稍差，在处理严重软骨损伤及滑膜增生时，痛感增加；⑵膝关节松弛度相对较差，为处理关节后腔病损增加了难度，需要术者熟练掌握手术技巧；⑶前交叉韧带重建时需改为持续硬膜外麻醉或全麻。手术注意事项：⑴彻底清除关节腔内其他疾患，对骨关节炎患者应行关节腔清理，对全身性疾病累及膝关节导致关节炎患者可行彻底冲洗及滑膜切除术，且术后需转入相关专科继续治疗。⑵囊壁切除时，关节镜监视下于囊腔注入灌注液，明确囊肿与周围组织关系，囊壁注射含有肾上腺素的生理盐水灌注液，使囊壁水肿与周围组织分离，便于剥离，完全剥离后方可行囊壁切除。⑶所有操作应在关节镜监视下进行，操作需轻柔仔细，避免损伤血管、神经或肌肉，同时需关注小腿肌肉张力，避免灌注液进入小腿肌筋膜间隔区，导致骨筋膜室综合征。⑷囊肿与关节腔之间的通道，术中无需封堵，以利于关节积液引流；同时由于去除了导致囊肿的关节内原发病因，关节内积液产生减少并逐渐吸收，有效避免了囊肿复发。综上，局部麻醉全关节镜下腘窝囊肿摘除联合膝关节清理术治疗腘窝囊肿是一种安全、有效、微创的方法，术后囊肿复发率低，临床疗效满意。Reference[1]KimTW,SuhJT,SonSM,etal.Baker’scystwithintramuscularextensionintovastusmedialismuscle[J].KneeSurgRelatRes,2012,24(4):249-253.[2]MoonSH,ImS,ParkGY,etal.Compressiveneuropathyoftheposteriortibialnerveatthelowercalfcausedbyarupturedintramuscularbakercyst[J].AnnRehabilMed,2013,37(4):577-581.[3]ChoJH.Clinicalresult