凝血及血小板功能分析仪对心外科手术患者血制品输注的指导

背景

心脏外科手术目前普遍采用的是体外循环（CPB）下的心脏直视手术，而CPB是一种非生理过程，对凝血的影响比较复杂，CPB后异常出血一般为2-5%，甚至可高达20%，其中一半是手术原因，另一半多数原因与CPB所致的凝血功能紊乱（包括鱼精蛋白中和肝素不当、凝血因子减少、血小板数量减少和功能降低以及纤溶亢进等)有关，由于病人之间的情况不同，临床医生仅凭经验应用血液制品和止血药存在一定盲目性，应用不当还会带来副作用。为能更准确的判断病人围手术期出血的原因，需要快速检测设备进行凝血机制的检测，指导临床医生对患者的诊断和治疗。Sonclot分析仪TEG对异常出血做出快速诊断目前一页\总数二十五页\编于十四点Sonoclot凝血及血小板功能分析仪

Sonoclot凝血及血小板功能分析仪（Sonoclotcoagulation&plateletfunctionanalyzer，SCA，SIENCO，Inc，USA）由VonKaulla等人于1975年发明，主要用于对凝血和血小板功能进行体外检测。在心血管外科、肝移植手术和其他出血量大的手术中，以及儿科、重症监护及止血研究等领域中的应用越来越多，已逐渐成为一种重要、准确、快捷的临床止血检验工具。目前二页\总数二十五页\编于十四点超声传感器＋塑料探针＋血样（0.36毫升）——200Hz上下震动——记录所遇阻力转化为模拟信号——以激活信号（clotsignal）的方式由电脑输出——实为记录血液凝固整个过程的粘弹性变化。工作原理目前三页\总数二十五页\编于十四点检测参数：1，ACT（gbAct,凝血激活时间）2,CR(clotrate凝血速率)3，PF(plateletfunction,血小板功能)Sonoclot正常曲线目前四页\总数二十五页\编于十四点ACTACT即血液保持液态的时间——反映凝血级联反应过程，受凝血因子含量和活性影响目前五页\总数二十五页\编于十四点CR即曲线上升的第一斜率——纤维蛋白的形成速率，间接反映纤维蛋白水平CR目前六页\总数二十五页\编于十四点PF，反映血小板功能，由电脑软件依据血液标本结束液态阶段（纤维蛋白多聚体形成）后凝血收缩的强度及速度（凝血收缩过程中sonoclot曲线各点的微积分值）计算出的相对值。

凝块形成后——收缩（血小板与纤维蛋白共同作用）——sonoclot标记曲线上升（凝块强度逐渐变大）并达顶峰——收缩持续——凝块从探针表面拉开——sonoclot标记曲线下降PF目前七页\总数二十五页\编于十四点TP（timetopeak,达峰时间）——凝血信号曲线达到高峰的时间——该峰由纤维蛋白与血小板相互作用而成——反映纤维蛋白原水平及血小板的量及功能MCS(maximalclotsignal,最大凝血标记值)——代表探针遇到的最大值——高度反映凝血收缩的强度目前八页\总数二十五页\编于十四点试剂和样本类型试剂：gbACT(玻璃珠激活剂）sonACT(硅藻土激活剂）KACT(高岭土激活剂）aiACT(抑肽酶不敏感激活剂）样本：自然全血（采集标本后三分钟内检测，床旁检测）枸橼酸钠抗凝全血（检测前要复钙，实验室检测）不同的激活剂、不同的样本类型，参考范围也不一样目前九页\总数二十五页\编于十四点各项指标临床意义临床意义建议治疗ACT↑CR↓凝血因子缺乏，抗凝过量或鱼精拮抗不足新鲜冰冻血浆、冷沉淀ACT→CR↓纤维蛋白原缺乏、低（无）纤维蛋白原血症冷沉淀、纤维蛋白原ACT→CR↑高凝倾向或血栓前状态抗凝治疗ACT↓CR↑严重高凝倾向或DIC早期抗凝治疗ACT↑CR→抗凝治疗有效安全、鱼精拮抗适量/ACT↑CR↑抗凝不足或肝素抵抗、高血栓风险抗凝治疗ACT↑CR↓PF↓凝血因子缺乏，血小板功能低下新鲜冰冻血浆、冷沉淀ACT→CR→PF↓血小板功能低下血小板目前十页\总数二十五页\编于十四点案例一患者信息:女，44岁AVR+MV探查，术后胸引多。对症治疗后胸引减少。输注前输注前输注前输注前输注前输注前输注后输注6U冷沉淀，400ml血浆目前十一页\总数二十五页\编于十四点案例二患者信息：女，52岁MVR+左房栓清除，术后胸引多，对症治疗后胸引减少。输注5U冷沉淀，1人份血小板输注前输注后目前十二页\总数二十五页\编于十四点案例三患者信息：女，57岁CABG+室壁瘤切除术，术后胸引多，对症治疗后胸引减少。输注前输注后输注1人份血小板目前十三页\总数二十五页\编于十四点案例四患者信息：女，52岁Bentall+CABG术后胸引持续偏多，对症治疗后，胸引仍偏多，遂开胸探查，见活动性出血，电凝止血。输注1人份血小板输注后输注前目前十四页\总数二十五页\编于十四点案例五患者信息：男，66岁CABG+MVR+TVP术，术后胸引多，对症治疗后胸引减少。输注400ml血浆、6U冷沉淀、1人份血小板输注6U冷沉淀、1人份血小板213目前十五页\总数二十五页\编于十四点注意事项CPB导致血小板损害的主要原因异物表面接触，血小板粘附聚集鼓泡式氧合器，由于血气直接接触，更易使血小板活化心内负压吸引的剪切应力使血小板产生聚集、释放反应肝素、鱼精蛋白及其形成的复合物，激活补体，蛋白酶等，这些生物活性物质进一步激活血小板低温也影响血小板功能1、Sonoclot检验并不是唯一的、最终的诊断依据，临床医师仍应结合病人情况及其他检验指标进行综合判断。2、输注血液制品前后分别进行Sonoclot检测，对比分析，评估输注效果。3、CPB引起血小板数量减少、功能损害是导致术后出血的主要原因，血小板是止血过程的关键。目前十六页\总数二十五页\编于十四点Sonoclot使用前后用血对比分析年份红细胞（ml/例）血浆（ml/例）冷沉淀（ml/例）血小板（ml/例）合计（ml/例）使用前354175173218919使用后216（↓39.0%）50（↓71.4%）52（↓69.9%）151（↓30.7%）481（↓47.7%）指导临床输注血液制品成效显著目前十七页\总数二十五页\编于十四点SCA在其他领域的应用抗凝药物监测目前十八页\总数二十五页\编于十四点肝脏移植目前十九页\总数二十五页\编于十四点DIC诊断目前二十页\总数二十五页\编于十四点Sonoclot与传统检测方法对比反映凝血级联及凝血系统全过程中的综合情况.信号曲线直观，容易解释。可以较快得出结果，凝血级联仅需几分钟，有关血小板功能的信息也只需10-30min。PT,APTT,FIB,TT是反映凝血功能的4个常用指标，这些指标是分散的，孤立的，只能反映凝血级联过程中某一孤立部分的信息，不能正确反映凝血级联过程的全部情况。PLT聚集混浊度分析法虽是临床检测PLT功能的标准方法，但费时、费力、费用昂贵、需要转机操作，而且富含PLT的血浆在低剪切力的状态下完成检测,不能准确模拟本身的止血状态。血小板计数对血小板的定量检验，并不能反映血小板的功能。传统检测方法Sonoclot目前二十一页\总数二十五页\编于十四点Sonoclot与传统检测参数的相关性TetsuyaMiyashita,MasakazuKuro,EvaluationofPlateletFunctionbySonoclotAnalysisComparedwithOtherHemostaticVariablesinCardiacSurgery.ANESTHANALG1998;87:1228-33CR与Fib目前二十二页\总数二十五页\编于十四点TP与PLT聚集性、PLT计数、Fib目前二十三页\总数二十五页\编于十四点Sonoclot的局限性TheSonoclotAnalyzerhasbeencriticizedbecauseitsresultswereinfluencedbyage,sex,andplateletcount.Additionally,studiesshowedpoorreproducibilityofsomeofthemeasuredvariables,especiallyCRandPF.SeveralconcernshavebeenraisedusingviscoelasticPOCcoagulationtestsbecausethesetestsarehardtostandardize.

MichaelT,ChristophK.CoagulationMonitoring:CurrentTechniquesandClinicalUseofViscoelastic