冠状动脉粥样硬化性心脏病及其用药治疗

（优选）冠状动脉粥样硬化性心脏病及其用药治疗目前一页\总数三十二页\编于三点22.冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见3、性别特点：男性>女性，女性绝经十年后，男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化目前二页\总数三十二页\编于三点33.冠心病易患因素目前三页\总数三十二页\编于三点465%25-30%1-2%15--20%目前四页\总数三十二页\编于三点55.冠心病分型★一、无症状心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病目前五页\总数三十二页\编于三点6冠心病的分型

不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI)急性冠脉综合征ST段抬高性心肌梗死（STEMI)（ACS）冠心病猝死稳定型心绞痛慢性冠心病冠脉正常的心绞痛（CAD）无症状的心肌缺血缺血性心肌衰竭

目前六页\总数三十二页\编于三点76.心绞痛（anginapectoris)

定义：是指冠状动脉供血不足，心肌发生急剧的、短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症，可伴有心功能障碍，但没有心肌坏死。目前七页\总数三十二页\编于三点87.心绞痛临床分型参照世界卫生组织的命名和诊断标准意见，可分为劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化（即不稳定型）自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征（急性冠状动脉功能不全）梗死后心绞痛混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现决定心肌耗氧量的主要因素①心室壁张力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收缩力（ventricularcontractility）目前八页\总数三十二页\编于三点98.病因及病理机制冠脉痉挛冠脉粥样硬化或血栓冠脉狭窄心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加心室肌张力增加心肌收缩力增加心率无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢

心绞痛目前九页\总数三十二页\编于三点10病理机制１、冠脉狭窄或痉挛２、耗氧量增加心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激动、心衰)3、心肌缺氧—酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮酸、多肽类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。目前十页\总数三十二页\编于三点119.心绞痛放射部位

胸骨体中上段或中段之后，可波及心前区，范围手掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指及小指，或至颈部、咽部或下颌部。目前十一页\总数三十二页\编于三点1210.心绞痛临床表现—症状特点1、性质：胸痛常为压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴有濒死的恐惧感。发作时被迫停止活动，直至症状缓解。2、诱因：发作常由体力劳动或情绪激动，如愤怒、焦急、过度兴奋等所激发，饱食、寒冷、吸烟等亦可诱发。3、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。4、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。目前十二页\总数三十二页\编于三点1311.心绞痛的辅助检查1.静息心电图（ECG）检查稳定型心绞痛静息ECG一般是正常的。最常见异常ECG是ST-T改变，包括ST段压低、T波低平或倒置，ST段改变更具有特异性。2.发作时ECG检查主要为暂时性心肌缺血所引起的ST段移位。心内膜下心肌容易缺血，故常见ST段压低0.1mv以上，有时出现T波倒置。目前十三页\总数三十二页\编于三点1412.心绞痛—辅助检查1、心电图：静息时可正常，发作时心电图：

(1)ST段压低0.1mv(1mm)

(2)T波倒置

(3)ST段抬高（变异型心绞痛）2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟3、冠脉造影：冠脉狭窄>70-75%以上目前十四页\总数三十二页\编于三点15静息时ECG目前十五页\总数三十二页\编于三点16发作时ECGST段压低0.1mVT波倒置目前十六页\总数三十二页\编于三点17发作时ECGST段抬高T波倒置目前十七页\总数三十二页\编于三点18鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在较低位置2.性质压榨性或窒息性相似，但程度更剧烈3.诱因劳力、情绪激动、受寒等不常有4.时限短，1-15min或15min以内长，数小时或1-2天5.频率频繁发作不频繁6.硝酸甘油疗效显著缓解作用较差或无效气喘或水肿极少可有血压升高或无显著改变可降低，甚至发生休克心包摩擦音无可有坏死物质吸收的表现1.发热无常有2.血白细胞增加无常有

3.血红细胞沉降率增快无常有

4.血清心肌坏死标记物无有心电图变化无或暂时性ST段和T波变化有特征和动态变化心绞痛和心肌梗死的判断目前十八页\总数三十二页\编于三点19药物治疗A.aspirin抗血小板聚集或（或氯吡格雷）anti-anginaltherapy抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂B.beta-blocker预防心律失常，减轻心脏负荷等bloodpressurecontrol控制好血压C.cholesterollowing控制血脂水平cigarettesquiting戒烟D.dietcontrol控制饮食diabetestreatment治疗糖尿病E.education普及有关冠心病的教育，包括患者及家属exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼目前十九页\总数三十二页\编于三点2014.抗心绞痛药物的基本作用

1.降低耗氧量

2.增加心肌供氧

3.改善心肌代谢

4.抑制血栓形成药物作用通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求目前二十页\总数三十二页\编于三点2115.抗心绞痛药物硝酸酯类（Nitrates）肾上腺素β受体阻断药（β-blockers）钙通道阻滞剂（calciumchannelblockers）目前二十一页\总数三十二页\编于三点2216.硝酸酯类药物（NITRATES）本类药物均有硝酸多元酯结构，脂溶性高，分子中的-O-NO2是发挥疗效的关键结构。硝酸甘油（Nitroglycerin）硝酸异山梨酯（isosorbidedinitrate，消心痛）单硝酸异山梨酯（isosorbidemononitrate）（鲁南欣康）目前二十二页\总数三十二页\编于三点2317.硝酸甘油药理作用基本作用是松弛平滑肌，血管平滑肌最显著，尤对静脉和冠脉作用明显。1、降低心肌耗氧量2.扩张冠脉，改善缺血区血液灌注3.降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性4.保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤目前二十三页\总数三十二页\编于三点心肌缺血时的血流量分布应用硝酸酯类后的血流量分布血液从阻力较大的非缺血区经扩张的侧枝血管流向阻力较小的缺血区目前二十四页\总数三十二页\编于三点2518.临床应用1.各型心绞痛舌下含服缓解症状，贴剂预防发作2.心肌梗死静脉给药反复连续使用要限制用量，以免血压过度降低3.心衰：降低前后负荷4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压：舒张肺血管、降低肺血管阻力、改善肺通气目前二十五页\总数三十二页\编于三点2619.不良反应及注意事项大多数不良反应由血管舒张引起1.一般剂量面颊部皮肤发红，搏动性头痛，眼内压升高。2.大剂量直立性低血压及晕厥3.剂量过大冠脉灌注压过低，并反射性兴奋交感神经，增加耗氧，加重心绞痛。4.超剂量高铁血红蛋白症（呕吐，发绀）目前二十六页\总数三十二页\编于三点2720.β肾上腺素受体阻断药减少心绞痛发作次数改善缺血性心电图增加患者运动耐量改善缺血区代谢缩小心肌梗死范围一线药物目前二十七页\总数三十二页\编于三点2821.抗心绞痛作用1降低心肌耗氧量；2改善缺血区心肌供血3因阻断β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量4改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取与利用，改善糖代谢，减少心肌耗氧5促进氧自Hb的解离，增加组织供氧目前二十八页\总数三十二页\编于三点29临床应用1.心绞痛尤其是对硝酸酯类不敏感伴有心律失常和高血压的稳定型患者，不宜用于变异型心绞痛2.心肌梗死缩小心肌梗死的范围但能抑制心肌收缩力，应慎用。目前二十九页\总数三十二页\编于三点30用药注意一般宜口服给药个体差异大，宜从小剂量开始，逐渐增量，久用停药时应逐渐减量。不宜用于变异型心绞痛、外周血管痉挛者、哮喘病人、心率过慢者和严重心衰者。禁用于血脂异常的患者与硝酸酯类合用效果好硝酸异山梨酯较好，主要用于稳定型目前三十页\总数三十二页\编于三点31钙通道阻滞药硝苯