专科上课课件

第十章

损伤病人的护理第一节概述

广义的创伤：狭义的创伤：。是指机体受外界某些物理性化学性或生物性致伤因素作用后引起机体损伤。是指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏或功能破坏。

一、创伤的分类1、按致伤原因分类

烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤、冲击伤、爆震伤、核放射伤等

一、创伤的分类3、按伤后皮肤完整性开放性损伤：擦伤撕裂伤切伤砍伤刺伤闭合性损伤：挫伤挤压伤扭伤震荡伤关节脱位和半脱位闭合性骨折闭合性内脏伤一、创伤的分类4、按损伤程度的分类轻伤：伤及局部软组织，大多无碍学习、工作只需局部处理。无内脏损伤中度：伤及广泛软组织，可伴有腹腔脏器损伤、骨折等复合伤。一般无生命危险重伤：指危及生命或治愈后可能留有严重残疾的损伤。二、病理生理变化局部反应全身反应发热反应神经内分泌系统反应代谢反应免疫反应因素损伤愈合的类型一期愈合（原发愈合）：以组织修复原来的细胞为主。二期愈合：（疤痕愈合）：以纤维组织修复为主。创伤的并发症感染休克脂肪栓塞综合征应激性溃疡凝血功能障碍器官功能障碍三、临床表现1、局部表现疼痛肿胀出血功能障碍伤口2、全身表现1）发热2）生命体征变化3）其它：因失血、失液，可有口渴，尿少、纳差、疲倦、失眠、甚至月经不调等。五、处理原则1、现场急救：首先应抢救生命，优先处理危及病人生命的情况

■复苏■通气■止血

■包扎

■固定

■搬运五、处理原则2、院内救治：在医院内应对伤情进行判断、分类，再采取针对性的措施进行救治。

■呼吸支持

■循环支持

■镇静止痛

■防治感染

■观察病情

■支持治疗

五、处理原则局部处理闭合性损伤原则：复位、局部制动、配合理疗、有血管或内脏损伤需手术治疗开放性损伤：目的是改善局部组织修复的条件，促进伤口愈合。清创术1.时机病情许可，越早越好无明显感染表现，均可清创已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合理想时间：伤后8小时以内，头面、手部伤口伤后12小时以内换药术二、换药术伤口更换敷料目的：观察伤口；清除分泌物及坏死组织；促进伤口愈合换药术2.换药操作步骤揭除沾染敷料消毒清理伤口创面用药置引流物包扎伤口第二节烧伤定义：指由热力所引起的组织损伤的统称，包括火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。热力达52OC持1分钟；68OC1秒钟即可致皮肤全层烧伤。烧伤的病因及分类热力烧伤：占烧伤病因的85%—90%化学烧伤：强酸强碱电烧伤：电弧烧伤放射性烧伤：放射线所致的烧伤烧伤病理生理局部病变:水肿.水疱.全身变化:1)血容量减少.2)红细胞丢失3)能量不足和负氮平衡4)免疫功能降低大面积烧伤后为什么会发生休克？外科学

烧伤休克的发生机制

严重烧伤大量体液渗出有效循环血量下降休克全身毛细血管通透性↑最主要

最主要

烧伤面积的评估手掌法新九分法手掌法

烧伤面积划分

1．手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1、25%。2．中国新九分法：人体按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%。适用于较大面积烧伤的评估，可简记为：3、3、3（头、面、颈），5、6、7（双上肢），5、7、13、21（双臀、下肢），13、13（躯干），会阴1成人各部位体表面积计算烧伤的分类按烧伤深度划分：三度四分法Ⅰ度浅Ⅱ度深Ⅱ度Ⅲ度Ⅲ度

焦痂、革化深Ⅱ水疱小、疱皮厚、基底苍白，迟钝浅Ⅱ

水疱大、疱皮薄、基底潮红，剧痛Ⅰ度红斑剧痛（二）烧伤深度估计（三度四分法）

浅层深层

深度轻度中度重度特重

成人Ⅱ≤9％10～29％30～49％＞50％

Ⅲ＜10％10～19％＞20％

小儿Ⅱ≤5％6～15％16～25％＞25％Ⅲ＜5％6～10％＞10％

（三）烧伤严重程度：二度烧伤二度烧伤基底部创面三度烧伤创面Ⅲ度焦痂吸入性损伤诊断依据（1）燃烧现场相对封闭（2）呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音（3）口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。护理评估

1、目前的身体状况2、受伤史3、心理和社会支持状况（认知程度、心理承受程度、家属心理、经济状况）

【护理诊断/问题】【护理目标】1、有窒息的危险病人呼吸平稳，无气急发绀2、体液不足血容量恢复，休克平稳过度3、皮肤完整性受损创面得到有效处理，并逐渐愈合4、自我形象紊乱认同自我，情绪稳定，配合护理5、营养失调营养得到改善，体重增加6、潜力在并发症病人未发生并发症，或得到及时发现和处理护理措施(一)急救处理:先抢救生命,再处理烧伤1、灭火、迅速脱离火源；

2、保护创面和保暖

3、通畅气道

4、处理复合伤（大出血、开放气胸、骨折）

5、补液6、镇静止痛7、尽快转送

烧伤病人大多是突如其来的致伤使他们由一个健康的人转换为患者,不能很快的适应这个角色转换求治愿望非常迫切,对愈后状况非常恐惧.作为护士做好患者的心理护理.如介绍病情.治疗.治愈率及愈后情况.告之现代医学的整形的先进性,举成功病例.及时解除病人的痛苦.必要时给予止痛剂.使患者面对现实,相信医务人员,配合治疗和护理,提高抢救成功率.心理护理处理原则抗休克

补液疗法是防休克的主要措施创面处理

保护创面减轻损害防止感染。防治感染暴露创面应用抗菌药物支持治疗名称适应证方法包扎：适于四肢浅表烧伤内放置油沙布、复

小面积烧伤需转送盖3-5cm厚敷料

小儿患者、躁动者

暴露:适于大面积烧伤置于无菌烧伤病房或

面部、会阴、臀部普通病房加盖纱（便

烧伤及创面需喷药者于观察节省敷料）

半暴露：适于感染创面1％新霉素或1‰呋南

西林液湿敷,水肿害

用2-3％高渗盐水,绿

脓杆菌用1％醋酸液或4％硼酸液湿敷取皮方法取皮法植皮（网状、带蒂皮辨）植皮开洞邮票状微粒植皮绸布漏盘托盘

烧伤补液量的计算

第一个24小时1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×体重Kg×1.5ml+生理需要量2000ml晶:胶中重度烧伤为2:1晶体：林格氏液，生理盐水，葡萄糖盐水，碱性液等胶体：冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，全血等生理需要量：葡萄糖第二个24小时补液量晶、胶体:为第一个24h实际输入量的一半。生理需水量:同第一个24h。举例患者男30岁全身多处烧伤TBSA50％（Ⅱ°＋Ⅲ°），体重60kg，烧伤后二小时入院，入院前未输液。如何计算补液量?答案第1个24小时补液量：50%（TBSA）×60（Kg）×1.5ml＝4500ml

晶、胶体（晶体：3000ml胶体1500ml基础需要2000ml）补液总量4500ml＋2000ml＝6500ml第2个24小时补液量：1500ml（晶体）＋750ml（胶体）＋2000ml（基础需要量）＝4250ml。

补液速度

第一个24h液体总量的一半伤后前8h快速输入，另一半液体后16小时均匀输入第二个24h液体均匀输入补液原则：三先三后即先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢，交替使用。液体复苏效果监测与观察尿量防治休克最简便而有效的监测手段，应留置导尿，监测单位时间内的尿量，成人每小时尿量不少于30ml，最好能达到30-50ml如果出现少尿或血尿要加快补液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能，利尿剂要在充分扩容的前提下使用。液体复苏效果监测与观察口渴失液2%左右出现口渴，口渴明显表示血容量不足，此时不能满足患者饮水要求，以免水中毒和急性胃扩张，主要通过快速静脉补液纠正休克，减轻口渴症状。液体复苏效果监测与观察意识休克期由于脑血流灌注不足，组织缺氧，患者出现烦躁不安，严重者出现意识障碍，此期使用镇静剂效果不明显，改善休克后患者会逐渐安静。液体复苏效果监测与观察心率、心律、脉搏心电监护，动态监测心率、心律的变化，大面积烧伤创面覆盖凡士林纱布-电极-绷带。烧伤后心率会代偿加快＞120次/分在积极抗休克的同时要考虑是否出现心力衰竭，经补液后心率下降，脉搏有力，提示休克好转，反之病情加重，注意心电图的变化，及早发现心律失常。液体复苏效果监测与观察呼吸应注意呼吸的频率及节律，尤其是有头面部呼吸道烧伤的患者，应保持呼吸道通畅，持续吸氧，监测血氧变化，如果发现声音嘶哑、呼吸困难，血氧持续不升，应立即通知医生，必要时配合行气管切开。液体复苏效果监测与观察血压、脉压差、中心静脉压

血压、脉压差、CVP三者结合作为补液参考，CVP过高而血压正常提示血容量超标，应控制补液，给与强心，利尿。CVP和血压都低，提示血容量不足，要加快补液速度。。液体复苏效果监测与观察末梢循环

烧伤早期患者正常皮肤，发白，畏寒，肢凉，指（趾）端发绀，血管充盈不足，经补液后肢端转暖，静脉显露，说明休克好转。液体复苏效果监测与观察恶心、呕吐恶心，呕吐也是烧伤休克早期症状之一，频繁呕吐提示休克较重，一般为胃内容物，消化道出血为咖啡色或血性呕吐物烧伤全身性感染发生的表现1)性格的改变:2)体温:骤升,骤降.3)生命体征:HR>140/min.呼吸急促4)创面:创面出现生长停滞.出血坏死斑5)实验室检查:WBC异常感染的防治纠正休克正确处理创面抗菌药物的选择和应用康复护理

功能锻炼能防止烧伤后关节僵直、肌肉挛缩、肌腱粘连，提高神经肌肉反应能力A维持功能体位和合理固定肢体于功能位。B尽早下床活动。C鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼。D适当创面压伤，烧伤肢体采用包扎疗法优于暴露疗法。E采用紧身衣和固定板。