PEP药物预防ERCP术后胰腺炎的研究进展

药物预防ERCP术后胰腺炎的研究进展ERCP虽属于内镜微创手术，但仍有少数患者出现并发症，主要包括胰腺炎、出血、穿孔、胆道感染等。其中术后胰腺炎（PEP）是ERCP术后最常见的并发症。内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是胰腺和胆道疾病的重要诊治手段，随着内镜技术的发展,ERCP的临床应用范围日趋广泛，已经成为胆胰疾病内镜微创诊治的标准方法。●延长住院时间、增加住院费用、严重者可致死定义:◆ERCP术后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,

PEP）指ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状持续超过24h，同时伴有血清淀粉酶超过正常上限的３倍。◆ERCP术后高淀粉酶血症（post-ERCPhyperamylasemia,

PEH）指ERCP术后仅有血淀粉酶升高，而无胰腺炎的临床表现。PEP发生率统计数据差异较大，从1.8％到30％不等，有逐年递增趋势。我国PEP发生率为5%~7%左右，多为轻、中度。如何预防PEP成为临床研究的热点课题WangP,

etal.TheAmericanjournalofgastroenterology2009Jan;104(1):31-40.PEP发生机制：1、患者相关因素：主要包括可疑Oddi括约肌功能障碍、女性、PEP病史、年龄<60岁、肝外胆管不扩张、胆红素正常等。2、ERCP操作相关因素:包括困难插管（如插管时间>10

min）、反复胰管内注射造影剂、预切开术、腔内超声术、胰管括约肌切开术、胆管结石未取净、胆管括约肌球囊扩张术等。PEP危险因素：如何有效的预防PEP的发生？●严格掌握ERCP的适应症●熟练掌握ERCP操作技术●识别高危患者、合理使用预防性药物1、严格掌握ERCP的适应证，减少不必要的ERCP操作。内镜医师应该在ERCP术前充分了解患者病情，完善相关影像学检查（B超、CT、MRI、MRCP、EUS等），对患者进行综合评估，以判断患者发生PEP的风险。PEP的预防：2、操作过程中放置预防性胰管支架。荟萃分析显示：PEP发生率在放置胰管支架后下降75%。然而，诸多因素影响下，实际工作中内镜医师并不会常规放置胰管支架。PEP的药物预防：●大量补液●NSAIDs(吲哚美辛、双氯芬酸钠)●生长抑素及生长抑素类似物（奥曲肽）●蛋白酶抑制剂（加贝酯、乌司他丁）●其他（别嘌呤醇、激素、硝酸甘油等）1、围手术期大量补液：由于补液量、补液成分、补液时间还未形成一套规范的实施方案，目前仍不作为常规的推荐治疗方案，需更多的大样本的临床研究进一步探讨、验证。有研究表明围手术期加强水化可降低PEP发生率一、有明确预防效果的药物磷酸酯酶A2激活1、非甾体类消炎药（NSAIDs）促炎因子的生成：前列腺素、花生四烯酸等急性胰腺炎的炎症反应的发生NSAIDs

荟萃分析：NSAIDs可显著降低PEP发生率内镜医生对使用NSAIDs的态度内镜医生认为可有效预防PEP的措施2、生长抑素一、有明确预防效果的药物荟萃分析：生长抑素可减少PEP发生率，但研究差异较大2015年，我国长海医院牵头11家内镜中心共同完成一项纳入900例患者的大样本量、多中心RCT研究：证实ERCP围手术期使用生长抑素可显著降低PEP发生率（7.5%

vs

4.0%）和PEH发生率（10.1%vs

6.1%)，且无一例严重不良事件发生。二、可能有预防效果的药物1、硝酸甘油✔硝酸甘油可松弛Oddi括约肌，降低ERCP时胆总管取石的难度,而且硝酸甘油还可缓解括约肌痉挛导致的胰管梗阻。✔价廉，易获取，有预防PEP的潜在价值。✔荟萃分析显示，硝酸甘油可有效预防PEP，但是静脉给药途径的全身不良反应较多，而透皮贴剂的预防效果不明显，因此舌下含服可能具有最佳的预防效果