女性骨质疏松与绝经

女性骨质疏松与绝经第1页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨质疏松——是一种病WHO（1994）骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病第2页，共50页，2023年，2月20日，星期一NormalbonetrabeculaeBonetrabeculaewithosteoporosis第3页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨骼18岁时已积累90％的骨量

30岁骨量达到峰值（骨量积累终止）

影响骨量的因素遗传因素环境因素内分泌因素第4页，共50页，2023年，2月20日，星期一

白种人<黄种人<黑人

遗传因素女人<男人

身材矮小、体形偏廋第5页，共50页，2023年，2月20日，星期一适当的锻炼需氧运动影响下丘脑－垂体－卵巢轴的功能恰当的饮食健康的生活方式吸烟?过量的咖啡?过量的酒精环境因素第6页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨量随妇女年龄的改变 0 10 20 30 40 50 60 70 8001020304050

青春期

骨密度高峰期

绝经老年骨量(kg)年龄(岁)适合的从Birdwood,1996第7页，共50页，2023年，2月20日，星期一随着雌激素的减少骨量迅速下降(绝经后的头3-6年)适合的从EttingerB.ObstetGynecol.1988:72(Suppl):125駈$骨折的危险骨折阈值绝经高峰量同年龄/雌激素缺乏相关的骨量损失脊柱骨骼矿物成分(mg/cc)年龄(年)405060708004080120160200第8页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨量丢失皮质骨（四肢骨干）占全身骨骼的4/5松质骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/5妇女可能在大约35岁时开始丢失松质骨

一生中丢失松质骨的50％40岁时开始丢失皮质骨一生中丢失皮质骨的30％第9页，共50页，2023年，2月20日，星期一55岁65岁75岁第10页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨质疏松的脊柱演变过程75岁以上

驼背有髋部骨折危险55岁以上

绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高健康的脊柱驼背后的脊柱50岁绝经期有血管收缩症状第11页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨量丢失的危险如果骨量轻度丢失，各个部位发生骨折率将增加2倍髋部骨折的妇女中50%在以后的生活中不能独立髋部骨折的妇女中20－30％在发生骨折后一

年内死亡，死亡的相对危险度是7骨质疏松各个部位发生骨折率将是3－9倍，

尤其是髋关节第12页，共50页，2023年，2月20日，星期一女性50岁以后脊椎、腰椎和髋骨骨折的发生率脊椎骨折腰椎骨折髋骨骨折WasnichRD:入门书在代谢作用的骨疾病和矿物新陈代谢.的杂乱4thedition,1999帠$年龄(岁)每1000妇女中的发生率第13页，共50页，2023年，2月20日，星期一全球髋骨骨折逐年增加1990：170万预计2050：630万亚洲为增长最快的地区制桶工人etal.OsteoporosisInt1992;2:285-9瞜$第14页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨质疏松：世界性的疾病据估计全世界约有2亿女性患有骨质疏松1,260－70岁的女性中1/3有骨质疏松280岁以上的女性中2/3有骨质疏松21。是JMed1991;90:107-102.RossPD.骨质疏松症.的流行病学1998,??第15页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨质疏松和骨折发生情况1.Hoetal.Maturitas1999:32;171-82.LiNHetal,ChinMedJ2002;115（5）:773-53.XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2019-25约三分之一50岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松1,2。北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%，随年龄增长而上升3

：50-59岁：骨折4.9%，骨质疏松15％80岁以上：骨折36.6%，骨质疏松81％第16页，共50页，2023年，2月20日，星期一髋骨骨折死亡风险性同其它疾病类似

年龄为50岁的妇女一生中因髋骨骨折而死亡的风险同乳腺癌相似，要远远高于子宫内膜癌的风险性：

–髋骨骨折:2.8% –乳腺癌:2.8% –子宫内膜癌:0.7%Cummingsetal.ArchInternMed1989;149:2445-8編$第17页，共50页，2023年，2月20日，星期一发病率（上海地区）骨质疏松症骨折女性老年人约50%约19%男性老年人约20%约12%第18页，共50页，2023年，2月20日，星期一

骨质疏松临床表现早期常无任何症状。一旦出现症状，骨质已经丢掉了20%以上疼痛骨骼变形骨折第19页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨骼的健康重在预防预防骨骼结构的丧失预防第一次骨折的发生预防继发的骨折绝经早期就应考虑！第20页，共50页，2023年，2月20日，星期一绝经概念：自然绝经手术或人工绝经

围绝经期（更年期）绝经过渡期绝经绝经后期手术、放疗40-45岁49.5岁50.5岁56岁人工绝经前人工绝经后第21页，共50页，2023年，2月20日，星期一围绝经期卵泡数量急剧减少BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

第22页，共50页，2023年，2月20日，星期一“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮第23页，共50页，2023年，2月20日，星期一雌激素的全身作用骨骼大脑眼睛牙齿血管舒缩症状心脏乳房尿道结肠皮肤雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用第24页，共50页，2023年，2月20日，星期一影响情绪,并有神经保护作用心血管保护作用维持骨量,防止发生骨质疏松发生促进乳腺的生长发育减少结肠癌发生的危险性促进阴道组织的发育，并维持第二性征，防止阴道组织萎缩，预防泌尿生殖道感染的发生美化皮肤，减少皱纹雌激素的作用第25页，共50页，2023年，2月20日，星期一围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血血管舒缩症状性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道干燥/性交困难围绝经期尿失禁其他骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆近期后果远期危害WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996第26页，共50页，2023年，2月20日，星期一性激素补充疗法(HormoneReplacementTherapy－HRT)

外源地给予具有性激素活性的药物 以纠正与性激素不足有关的健康问题第27页，共50页，2023年，2月20日，星期一HRT对骨骼的益处雌激素有效地抑制绝经后所有部位的骨丢失椎体骨对HT敏感髋部骨对HT反应慢HT降低髋关节的骨折率27％第28页，共50页，2023年，2月20日，星期一预防永远不晚

50岁开始HRT－－预防骨微结构

的损坏，保护正常的骨结构70岁开HRT－－只能期望预防

再次发生骨折

60岁开始HRT－－只能预防发生

第一次骨折第29页，共50页，2023年，2月20日，星期一骨质疏松的脊柱演变过程75岁以上

驼背有髋部骨折危险55岁以上

绝经后期脊椎骨折比其它类型的骨折危险性更高健康的脊柱驼背后的脊柱50岁绝经期有血管收缩症状第30页，共50页，2023年，2月20日，星期一各地区及欧洲妇女使用HRT的情况%妇女徐苓.等，中国地区绝经调查，2006第31页，共50页，2023年，2月20日，星期一欧洲使用HRT的人群类别女性的妇产科医生 88%62%85%妇产科医生的妻子 86%59%81%女性的GP 72%49%59%GP的妻子 68%31%40%总体人群 35%15%32%AndersonetAl.,Lancet1996UpdatesDP2007.199620032006第32页，共50页，2023年，2月20日，星期一对于HRT的知晓率＆使用率1993年：应用雌激素治疗更年期症状且持续半年以上者仅占绝经后妇女的0.14%

2007年，北京流调知晓率：19.1%近期使用率：1.4%2009年，绝经学组全国调查（来就诊患者）知晓率为56.3%接受激素治疗的比率达12.3%

王赵，中国妇女绝经过渡期特征研究.2009.博士毕业论文.徐苓,赵珩,葛秦生.围绝经期的流行病学调查.生殖医学杂志.1993.(01):23-27李颖,郁琦,马良坤,孙正怡.北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析.生殖医学杂志.2008.(05):329-334.第33页，共50页，2023年，2月20日，星期一对HRT的恐惧心理体重增加导致癌症药物成瘾第34页，共50页，2023年，2月20日，星期一关于骨质疏松60岁以前：HT是预防骨丢失合理的一线治疗60岁以后：以预防骨折为唯一目的时是否应用HT

应根据个体情况，应考虑可能的长期影响酌情而定。国际绝经学会（IMS）

关于绝经后激素治疗的最新推荐（2011）第35页，共50页，2023年，2月20日，星期一（一）

适应证

1.绝经相关症状（潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、易怒、轻度抑郁。）

2.泌尿生殖道萎缩（阴道干涩及疼痛、排尿困难、反复阴道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频尿急、）

3.绝经后骨质疏松症及低骨量（低体重、早绝经、家族史、体育运动少等）第36页，共50页，2023年，2月20日，星期一（二）

禁忌证

1.已知或怀疑妊娠

2.原因不明的阴道出血或子宫内膜增生

3.已知或怀疑患有乳腺癌

4.已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤

5.6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病

6.严重肝肾功能障碍

7.血卟啉、耳硬化症、系统性红斑狼疮

8.与孕激素相关的脑膜瘤

第37页，共50页，2023年，2月20日，星期一（三）慎用情况

1.子宫肌瘤

2.子宫内膜异位症

3.尚未控制的糖尿病及严重高血压

4.血栓栓塞史或血栓形成倾向

5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘

6.高泌乳素血症

7.乳腺良性疾病

8.乳腺癌家族史

第38页，共50页，2023年，2月20日，星期一（五）应用流程

1.HRT前评估

（1）评估目的

1）

是否有HRT适应证

2）

是否有HRT禁忌症

3）

是否存在慎用情况

（2）评估项目

1）病史

2）检查：常规妇查、肝肾功、血脂血糖、乳腺彩超、盆腔B超（宫内膜厚度为必查）

第39页，共50页，2023年，2月20日，星期一开始HRT的最佳时机？期限？绝经早期（围绝经期），受益最大。没有理由对HRT期限做强行限制，但应用HRT至少每年进行一次个体化危险/受益评估，然后再决定是否继续用。第40页，共50页，2023年，2月20日，星期一如何选择HT药物

口服雌激素雌激素经皮吸收雌激素阴道用雌激素孕激素雄激素第41页，共50页，2023年，2月20日，星期一HRT常用药物

雌激素：口服：结合雌激素：0.625mg、0.3mg/片戊酸雌二醇：1mg、0.5mg/片经皮肤吸收：贴剂、霜剂阴道吸收:欧维婷（雌三醇软膏）栓剂、霜剂孕激素：安宫黄体酮2mg/片利维爱：具有雌、孕、雄三种激素样活性

2.5mg/片，适合已绝经的患者雄激素：安特尔40mg/粒适合男性更年期第42页，共50页，2023年，2月20日，星期一HRT方案选择原则单孕激素治疗围绝经期用于调整卵巢衰退过程中出现的月经问题第43页，共50页，2023年，2月20日，星期一治疗方案选择原则单雌激素治疗适用于没有子宫的患者，倍美力0.625/天或补佳乐1mg/天第44页，共50页，2023年，2月20日，星期一治疗方案选择原则雌孕激素周期治疗适用有子宫，有雌激素缺乏症状希望来月经雌孕序贯治疗（1）复方制剂：克龄蒙。（2）补佳乐1—2片/天或倍美力1片/天x20天，后10天加