血液透析中心静脉导管感染的护理管理

血液透析中心静脉导管感染的护理管理第1页/共54页血透中心静脉导管中心静脉导管：（centralvenouscatheter;CVcath.;CVC）属于血管内管的一种，放置于大静脉中。第2页/共54页我院的相关数据我院目前有504个常规血液透析病人。其中插管的患者有156位。插管率为31%。我中心1到5月发生导管感染15例：■局部红肿1

■有溢液2

■局部脓肿1

■

隧道感染1

■发冷发抖1

■发热7

■采血培养抗生素治疗2

第3页/共54页血透中心静脉导管应用日趋广泛，增加趋势强于PTFE内瘘感染危险增加透析患者的第二大死因增加住院时间和医疗费用及病死率重视导管感染的预防和控制第4页/共54页

血透中心静脉导管分类

无cuff的临时性导管（无隧道）

带cuff的永久性导管（有隧道）-平均使用寿命为18-24个月“cuffs”涤纶套第5页/共54页血透中心静脉导管感染①出口感染：导管出口2cm内的红斑、硬结和/或压痛等，可有或无伴发的血性感染②隧道感染：沿皮下隧道导管径路的触痛、红斑或硬结等，可有或无伴发的血性感染。③导管相关性菌血症（cathete-relatedbacteremia,CRB）④导管定植（cathetercolonization）第6页/共54页血透中心静脉导管感染不同形式的导管感染

第7页/共54页血透中心静脉导管感染不同形式的导管感染

第8页/共54页静脉导管感染的途径

皮肤定植的微生物从置管部位迁移到皮下隧道病定植于导管尖端65%30%

导管接头污染可导致长期留置导管的管腔内细菌定植

其他途径还有感染部位的血行播散及少见的输液污染5%第9页/共54页中心静脉导管感染的病原体表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌白色念珠菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯杆菌粪肠球菌第10页/共54页中心静脉导管感染的临床表现

置管部位疼痛、红肿、硬结

脓液渗出

寒战

高热

获得性心内膜炎

骨髓炎

其他迁徙性感染第11页/共54页血透导管感染发生率第12页/共54页如何应对？困难重重中心静脉导管感染零容忍现实理想第13页/共54页可改进的环节患者临床状态导管选择插管技术及设施住院时间环境插管部位护理技术程序和观念护理器械患者卫生患者和家属观念及照顾能力当地医疗卫生情况第14页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第15页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第16页/共54页

领导参与和团队建设

团队来自于管理层，专家、临床护理人员组成——高层的参与可以为预防感染提供足够的资源关注问题的严重性，注重团队合作关注安全和操作流程设定目标计划和监督第17页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第18页/共54页

成员的教育和培训

强调预防感染的价值通过多种方式来学习：自主学习，讨论，引导多种教育形式（网络电子产品）注重导管维护的模拟操作和监督根据标准化的评估表评估记录导管的维护对患者和家属进行护理教育：手卫生、换药、家庭护理、环境等第19页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第20页/共54页

感染预防——教育、培训和人员配备

最好的预防：避免不必要的留置导管，增加AVF第21页/共54页

感染预防——教育、培训和人员配备

人员定期学习和评估相关导管感染的知识和指南指定合格的受训人员演示导管的维护操作导管的使用护理程序规范化：防止导管相关感染的预防控制措施保证适当的护士和病人比例和限制ICU护士流动（Ⅰ级）第22页/共54页

感染预防——护理套餐

五要素捆绑措施手卫生最大限度的消毒隔离预防措施洗必泰皮肤消毒剂消毒穿刺点选择适当的导管部位每天评估导管（红、肿、分泌物、气味、插管口等）第23页/共54页感染预防——导管感染的预防策略连接导管前，对导管接头用洗必泰进行消毒（Ⅱ级）为了增强消毒效果，机械摩擦不少于5秒监测端口的消毒导管消毒第24页/共54页感染预防——导管感染的预防策略在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用＞0.5%氯己定酒精溶液进行皮肤消毒。若患者不宜使用氯己定，则可选用碘剂或70%酒精。（ⅠA类）使用无菌纱布或透明半透明敷料覆盖插管部位（ⅠA类）渗血或出汗多的患者，使用纱布敷料敷料第25页/共54页感染预防——导管感染的预防策略每次透析日洗必泰消毒后更换敷料，如果纱布敷料弄脏，松散或潮湿需更换纱布敷料（Ⅱ级）如果导管出口出现渗液，使用纱布代替透明敷料直到渗液结束洗澡时需要用不透水装置覆盖保护导管开口和导管，保持插入口干燥敷料带涤纶套导管患者洗澡时，可以使用特殊的贴膜第26页/共54页感染预防——抗菌软膏血液透析导管穿刺部位可使用抗菌软膏（Ⅰ级）如果软膏和导管的材料兼容，聚维酮碘软膏可应用于血液透析导管的穿刺点莫匹罗星软膏不宜用于导管插入点，可能会促进莫匹罗星耐药，以及可能损害聚氨酯导管第27页/共54页感染预防——抗菌锁长期置入血液透析导管的患者可以使用抗菌锁（Ⅰ级）须结合患者静脉通路有限及有CLSBSI的复发病史患者如果出现CLASBI，发生严重后遗症的风险高（最近有置入血管内装置）第28页/共54页感染预防——保持通畅血液透析后每周通过CVC使用重组组织纤溶酶原活化因子（Ⅱ级）—预防和治疗腔内纤维蛋白膜，保持通畅减少导管操作第29页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第30页/共54页血透导管选择双腔或两个单腔导管生物材料亲和性非常好的聚尿胺酯导管表面的光滑度、大小袖口导管的组成肝素的封闭、防腐剂抗生素、银和铋等的不同（材质中融入磺胺嘧啶银和洗必泰、使用无菌的或抗生素浸渍）第31页/共54页■

侧孔：NO！！■长度：进入腔静脉！■流量：13.5Fr更好血透导管选择第32页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第33页/共54页超声辅助规范铺巾无菌消毒预防导管感染，延长使用，确保流量置管的要求：无菌、规范、细节（Ⅱ级）第34页/共54页操作无菌原则插入中央静脉导管时采用最大消毒隔离屏障无菌的插管和护理技术血液透析连接和断开时需要全面的无菌原则第35页/共54页手卫生在接触插管部位前后及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位（ⅠB类）第36页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第37页/共54页血透导管感染危险因素医护人员经验及教育导管留置时间患者临床状态住院时间延长中性粒细胞减少皮肤和鼻腔的细菌定植第38页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第39页/共54页血透导管感染后的处理（无CUFF）发现插管口感染的第一征象拔管，导管尖端送验及培养导管口拭子采样送验培养和敏感试验外周和导管采血培养适当使用抗生素第40页/共54页血透导管感染后的处理（无CUFF）无CUFF导管伴全身感染迹象时导管是最有可能的感染源，优先考虑拔除导管口拭子采样送验培养和敏感试验外周和导管采血培养根据化验结果使用抗生素第41页/共54页血透导管感染后的处理（有CUFF）发现插管口感染的第一征象导管口拭子采样送验培养和敏感试验外周和导管采血培养根据化验结果使用抗生素第42页/共54页血透中心导管感染后的处理（有CUFF）CUFF导管伴全身感染迹象时优先考虑导管是最有可能的感染源导管口拭子采样送验培养和敏感试验外周和导管采血培养根据化验结果使用抗生素CRBSI优先考虑拔管，但长期血液透析或再次置管禁忌的，可尝试保留导管，应用抗菌素封管。可与全身联合应用抗菌药物。抗菌药物需针对性，待培养结果后及时调整第43页/共54页血透导管感染护理对策操作无菌5成员的教育和培训2感染的预防3导管材料选择4领导参与和团队建设1感染原因6感染后的处理7感染的监测和改进8第44页/共54页血透导管临床监测要求每次透析前后仔细检查导管周围皮肤情况，查有无局部感染症状或全身症状及时发现、处理导管出口感染及隧道感染建立中心静脉留置导管管理档案鼓励报告缺陷，共享数据尽早安排动静脉内瘘手术或腹膜透析置管及时拔除中心静脉导管，缩短留置导管的时间第45页/共54页结果评价评价主要CRBSI发生率周期性的反馈第46页/共54页护理流程标准化《2014版血液透析专科护理操作指南》第47页/共54页护理流程标准化-血透导管的连接

打开中心静脉导管外层敷料

戴手套

打开无菌治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下

分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍

检查导管夹子处于夹闭状态，去下螺帽，弃掉。将消毒后的导管置于治疗巾1/2无菌面《2014版血液透析专科护理操作指南》第48页/共54页护理流程标准化-血透导管的连接

再次消毒管口

分别用2-5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上

检查是否有血凝块，如有血凝块，再次回抽1ml，推注，推注据上不距离大于10厘米

判断导管畅通后，连接体外循环的动静脉管路，建立体外循环《2014版血液透析专科护理操作指南》第49页/共54页护理流程标准化-血透导管封管

治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉导管接头，与循环管路连接处断开

分别消毒导管动静脉管口，采用弹丸式方法推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，尊医嘱注入抗凝剂封管液

无菌肝素帽封闭动静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定《2014版血液透析专科护理操作指南》第50页/共54页护理流程标准化-血透导管换药

检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍。

戴手套